經(jīng)尿道等離子體前列腺切割術(shù)治療前列腺增生癥

1、<p>　　經(jīng)尿道等離子體前列腺切割術(shù)治療前列腺增生癥</p><p>　　作者：孟凡欽，羅延峰，屈志義，王歸真 </p><p>　　【摘要】 目的：分析總結(jié)高齡并高危前列腺增生癥的療效和體會(huì)。方法：采用英國(guó)佳樂(lè)等離子切割系統(tǒng)經(jīng)尿道前列腺切除（TUPKVP）。結(jié)果：術(shù)中出血少，無(wú)水中毒及尿失禁的發(fā)生切除腺體完全，療效滿意，130例平均手術(shù)時(shí)間40 min平均失血52 ml，切

2、割獲取前列腺組織平均重量46 g。結(jié)論：TUPKVP是繼TURP和TUVP后又一新的腔內(nèi)治療BPH的新療法：該術(shù)具有安全性高、易掌握、并發(fā)癥少、療效確切，是治療高齡并高危BPH的安全有效的方法。 </p><p>　　【關(guān)鍵詞】 前列腺增生；經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)；等離子體</p><p>　　Transurethral Plasmakinetic Vaporization of Prost

3、ate for Treatment of The Aged BPH patients</p><p>　　Abstract: Objective To discuss the officacy of </p><p>　　thansurethral plasmakinitic vaporization of prostate(TUPKVP) for benign prostatic hyp

4、erplasia (BPH) in the aged patients at high risk. Mathods One hundred thirty cases were treated by Gyrus PlasmakineticVaporization Endourology System. Results Less blood loss and no waterintoxication happened during the

5、operation and no incontinence occurred after the operation. One hundred thirty cases operation time average is 40 minutes.loss blood were 52 ml.Obtain prostatic tissue 46 g. Conclusion TUPKVP is </p><p>　　Ke

6、y words: Prostatic hyperplasia;Transurethral prostatectomy plasmakantic</p><p>　　BPH已成為泌尿外科的最常見(jiàn)疾病，且其他器官的功能隨著年齡的增長(zhǎng)不斷衰退，給前列腺開(kāi)放手術(shù)帶來(lái)極大風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)高齡（&gt;70歲）伴有多系統(tǒng)病變的高危前列腺增生癥（BPH）患者的治療，一直是泌尿外科臨床的難點(diǎn)之一。本組患者年齡均&gt;7

7、0歲，同時(shí)并發(fā)有心、腦、肺、肝、腎等重要臟器病變及糖尿病等至少一種以上并發(fā)癥，為高齡并高危BPH患者。由于BPH已發(fā)展到嚴(yán)重階段，藥物治療已不能奏效，開(kāi)放性前列腺切除又有危險(xiǎn)。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP），被廣泛的泌尿外科醫(yī)師認(rèn)同為治療前列腺增生癥（BPH）的金標(biāo)準(zhǔn)。但是，其出血、水中毒等并發(fā)癥也一直伴隨著泌尿外科醫(yī)生，對(duì)高危BPH患者造成一定的威脅。等離子電切其電切技術(shù)原理產(chǎn)生了根本性的變化。我們采取院院協(xié)作的方式，對(duì)120例高危B

8、PH施行了經(jīng)尿道等離子體前列腺切割術(shù)（TUPKVP），取得了滿意的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下.</p><p><b>　　1 資料與方法</b></p><p>　　1．1 臨床資料 </p><p>　　本組130例，年齡70歲~96歲，平均年齡78.2歲，病程6個(gè)月~15 a，平均6.2 a，均有不同程度的BPH癥狀。術(shù)前經(jīng)直腸指診，B超及部分

9、病例行膀胱鏡檢查全部診斷BPH。108例有一次以上的急性尿潴留及導(dǎo)尿史，92例合并有慢性尿潴留，雙腎積水和腎功能損害者17例，繼發(fā)膀胱結(jié)石21例，泌尿系感染34例，并發(fā)原發(fā)性高血壓、冠心病79例，慢支、肺氣腫、肺心病18例，2型糖尿病39例，陳舊性腦血栓、腦出血后遺癥28例，按國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPPS），全組病例9分~33分，平均24.7分。生活質(zhì)量評(píng)分(QOL),術(shù)前為5.8±0.6。直腸指診前列腺增生均在ⅱ度以上。B超

10、檢查前列腺各徑線均增大，按前列腺體積=0.52×長(zhǎng)(cm) ×寬(cm) ×厚(cm)計(jì)算,26 ml~213 ml,平均55.6 ml。剩余尿量(RUV):32 ml~890 ml,平均87 ml。術(shù)前93例檢測(cè)最大尿流率（Qmax）均＜6 ml/s，平均5.7 ml。術(shù)前或術(shù)中膀胱鏡檢查，兩側(cè)葉增大82例，中葉增大32例，兩側(cè)葉及中葉增大16例。</p><p><b>

11、;　　1.2 方法 </b></p><p>　　采用英國(guó)佳樂(lè)在骶麻或硬脊膜外腔麻醉下，患者取截石位，術(shù)者座位，操作面齊胸，在監(jiān)視器下操作。以生理鹽水為工作媒介，其液平面距操作面60 cm。置鏡成功后確認(rèn)輸尿管嵴、雙側(cè)輸尿管口，尿道腺體的形態(tài)以及膀胱頸與精阜間的距離。對(duì)中葉增生突入膀胱者可抬高鏡身，下壓中葉，以便觀察。采用分割切除法，使用環(huán)狀電極，先分別于膀胱頸5點(diǎn)、7點(diǎn)至精阜兩側(cè)達(dá)精阜遠(yuǎn)端各切一槽

12、溝，深達(dá)被膜。于精阜遠(yuǎn)端推切一槽溝達(dá)被膜，三條槽溝呈“H”狀，使中葉孤立，以槽溝為標(biāo)志，切除中葉。分別在膀胱頸1點(diǎn)、11點(diǎn)處至精阜水平各切一槽溝達(dá)被膜，分別使兩側(cè)葉孤立，切除兩側(cè)葉，最后采用順切及推切法修切尖部殘留腺體。保留前聯(lián)合部黏膜。對(duì)膀胱出口梗阻者，必須將后唇切除，以后唇與三角區(qū)平坦為度，有效地切除腺體。切除后之前列腺段尿道，在精阜處觀察呈現(xiàn)圓形或橢圓形。用ELLIK沖洗出組織碎屑，再次觀察膀胱內(nèi)無(wú)碎屑?xì)埩?，手術(shù)野無(wú)出血后退鏡，置

13、入F20-24三腔氣體導(dǎo)尿管，氣囊注水30 ml，不作常規(guī)尿道牽引，膀胱沖洗1 d~3 d，沖洗液持續(xù)清亮24 h后拔除尿管。</p><p><b>　　2 結(jié)果</b></p><p>　　手術(shù)時(shí)間：30 min~180 min，平均40 min,平均失血52 ml，切割獲取前列腺組織平均重量46 g。術(shù)后2 d~5 d拔管，少數(shù)延至7 d~14 d。拔管時(shí)間3

14、.8 d。拔管后均排尿通暢，出現(xiàn)假性尿失禁者11例(占7.6%)，無(wú)真性尿失禁發(fā)生。術(shù)中發(fā)生“外科包膜”意外穿孔5例（占3.4%），均為膀胱頸下方，且為輕度。未發(fā)生電切綜合癥（TURS）。術(shù)后繼發(fā)性出血6例（2.7%），其中3例發(fā)生于高血壓病患者，2例發(fā)生于帶尿管下地活動(dòng)后，1例發(fā)生于凝血機(jī)制障礙患者。有12例患者進(jìn)行了輸血治療（10.81%）。術(shù)后出現(xiàn)尿痛癥狀者16例（11.71%）。一般2 d~5 d可自行緩解。術(shù)后出現(xiàn)血尿者21例

15、（15.93%），多數(shù)持續(xù)1 d~3 d自止，最長(zhǎng)達(dá)16 d，平均3.7 d。尿道外口狹窄6例（2.9%），全組無(wú)死亡病例。術(shù)后病理診斷前列腺癌5例（1.97%），手術(shù)后1周加手術(shù)去勢(shì),口服比卡魯胺50 mg一日一次。本組病例隨診2個(gè)月~24個(gè)月，平均6.6個(gè)月。術(shù)后2個(gè)月時(shí)IPPS平均6.6分，PUV 0 ml~15 ml，平均6.3 ml。Qmax17.2 ml/s~24.5 m</p><p><b&

16、gt;　　3 討論</b></p><p>　　3．1 TUPKVP的原理和特點(diǎn) </p><p>　　TUPKVP并不是通過(guò)電流產(chǎn)生高熱使腺體組織汽化，而是將電極周圍之導(dǎo)體之介質(zhì) （生理鹽水）轉(zhuǎn)化為等離子體，使之將腺體組織內(nèi)的分子鍵打斷，從而將組織汽化切割，達(dá)到治療效果。其特點(diǎn)是：低溫切割，切割時(shí)表面溫度40℃~70℃；可穿透較淺的組織，使高頻電流只在局部形成回路，并不通

17、過(guò)人體，所以熱穿透不深，能有效地防止閉孔神經(jīng)反射，大大地減少損傷前列腺包膜外的勃起神經(jīng)，減少術(shù)后勃起功能障礙的發(fā)生；用生理鹽水沖洗，可防止TURS綜合癥的發(fā)生；不需使用負(fù)極板，提高安全性。</p><p>　　3．2 TUPKVP的體會(huì) </p><p>　　TUPKVP采用等滲鹽水為灌注液，大大降低了TURS癥的發(fā)生，我們?cè)谑中g(shù)超過(guò)60 min后加用地塞米松10 mg、速尿20 mg入

18、壺靜滴，防治TURS的發(fā)生，全組無(wú)一例發(fā)生TURS，可有效地切除腺體，其對(duì)腺體組織切割的高選擇性，使之在切割深度達(dá)“外科被膜”層時(shí)，切割明顯受阻，出現(xiàn)“打滑現(xiàn)象”，保護(hù)了腺體之外的組織不易出現(xiàn)意外損傷；又因其切割的低溫性，保障了可安全的切除前列腺尖部，而不必?fù)?dān)心尿道外括約肌的熱損傷，甚至對(duì)少數(shù)巨大之精埠也可部分切除，保證了腺體的安全切割，達(dá)到了真正意義上的前列腺切除。TUPKVP止血徹底，在切割過(guò)程中，只在遇到腺體血管時(shí)方見(jiàn)出血點(diǎn)，很快

19、捷地凝血，幾乎沒(méi)有炭化現(xiàn)象，不形成焦痂，故其遠(yuǎn)期繼發(fā)性出血幾乎不發(fā)生。因其出血少，視野清晰，切割速度較快，基本上達(dá)到了BPH完全切除之目的。</p><p>　　在切割技術(shù)方面我們的體會(huì)是：為減少出血，徹底止血是最關(guān)鍵的。切割腺體時(shí)不僅要作到切割有序，對(duì)重要的供血處止血仔細(xì)、徹底，如5、7點(diǎn)，3、9點(diǎn)及精阜近端或兩側(cè)。切割12點(diǎn)處腺體時(shí)，每次切割不易過(guò)深，因此處腺體較薄，連續(xù)切割2次~3次即可達(dá)到被膜，同時(shí)采用定

20、終點(diǎn)切割法。如兩側(cè)葉增生已超過(guò)精阜遠(yuǎn)端，應(yīng)將其切除，否則影響術(shù)后排尿功能。但在切除此處腺體時(shí)仍采用固定終點(diǎn)法，每次少量切割腺體，并隨時(shí)觀察外括約肌反射。在此處凝血時(shí)要用點(diǎn)擊法，且忌長(zhǎng)時(shí)間凝固，以免傷及外括約肌。</p><p>　　3．3 并發(fā)癥的處理及預(yù)防</p><p>　　3．3．1 出血 </p><p>　　術(shù)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的出血與術(shù)中未能嚴(yán)密止血，

21、殘留腺體過(guò)多及尿管在尿道內(nèi)活動(dòng)有關(guān)，清晰的視野是TUR手術(shù)能順利進(jìn)行的關(guān)鍵。術(shù)中應(yīng)邊切邊止，及時(shí)地電凝出血點(diǎn)、避免盲目電凝止血，盲目的電凝止血還可造成意外的“包膜”穿孔，誘發(fā)TURS，盡可能地完全切除腺體。術(shù)前即給患者服用緩瀉劑，使其大便通暢，術(shù)后鼓勵(lì)患者床上解大便，盡可能地減少床下行走活動(dòng)，可有效地預(yù)防出血的發(fā)生。當(dāng)沖洗液持續(xù)顏色加深時(shí)，應(yīng)給予適度的尿道牽引壓迫止血，加快沖洗速度，對(duì)陰莖勃起者加用雌激素。對(duì)有較長(zhǎng)期出血者，應(yīng)注意有無(wú)內(nèi)

22、科因素，并作出相應(yīng)處理。本組除3例發(fā)生于高血壓病患者、2例因帶管下地活動(dòng)后出血及1例凝血機(jī)制障礙患者出血外，尚無(wú)其他繼發(fā)性出血發(fā)生。本組有部分患者在拔管后出現(xiàn)輕微的尿血，可能與拔管較早、電切創(chuàng)面尚未愈合而排尿時(shí)尿道擴(kuò)張等因素有關(guān)，一般無(wú)須作特別處理。</p><p>　　3．3．2 置管困難與再次置管 </p><p>　　置管困難多發(fā)生在膀胱三角區(qū)下穿孔及巨大前列腺切除術(shù)后。導(dǎo)尿管易在

23、三角區(qū)下方及腺窩內(nèi)拳曲，注水沖洗只進(jìn)不出或流出很少。再次置管多發(fā)生在術(shù)后2周內(nèi)，除與尿道內(nèi)局部組織水腫有關(guān)外，還應(yīng)考慮到長(zhǎng)期Boo引起的膀胱功能障礙并不隨手術(shù)而立即消失，尤其是術(shù)后膀胱頸部炎癥改變還可能加重癥狀，但隨著梗阻解除，炎癥水腫消退，癥狀會(huì)逐步緩解。我們?cè)谇懈钸^(guò)程中，盡量使后唇與三角區(qū)成平坦?fàn)?，使膀胱頸呈“喇叭型”，使切除后的腺窩避免形成深窩，有效地避免了置管困難與再次置管的發(fā)生。對(duì)于少數(shù)發(fā)生者，我們采用導(dǎo)絲輔助插管，如果插管明

24、顯阻抗感時(shí)，退出導(dǎo)絲，由助手用食指伸入肛門(mén)將尿管尖端按壓向前上方，同時(shí)將尿管旋轉(zhuǎn)插入，避免形成假道。</p><p>　　3．3．3 膀胱痙攣 </p><p>　　膀胱痙攣的主要原因是長(zhǎng)期Boo造成的不穩(wěn)定膀胱。誘發(fā)因素與炎癥、手術(shù)損傷、膀胱異物刺激、導(dǎo)尿管引流不暢及夜間勃起等因素有關(guān)，我們?cè)诒ＷC引流通暢情況下，針對(duì)不同的可能致發(fā)因素，或給予睡前服用雌激素，或減少氣囊容積，或向膀胱內(nèi)注

25、入利多卡因，或以甲氰瞇胍400 mg加入5%葡萄糖注射液內(nèi)靜滴，做相應(yīng)的對(duì)癥處理。</p><p>　　3．3．4 尿道狹窄</p><p>　　尿道外口是男性的生理性狹窄之一，我們對(duì)于外尿口狹窄者，采用將尿道口系帶側(cè)鉗夾壓榨后剪開(kāi)的方法，避免了強(qiáng)行置鏡時(shí)可能造成的撕裂傷，有效地減少了外尿口狹窄的發(fā)生率。恥骨下彎處狹窄與導(dǎo)尿管的護(hù)理不當(dāng)及尿管的毒性吸收等因素有關(guān)，故選擇高品質(zhì)的導(dǎo)尿管與指

26、導(dǎo)做好尿管擴(kuò)理在防治上尤為重要。對(duì)已發(fā)生的尿道狹窄應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，積極予以擴(kuò)張治療。</p><p>　　3．3．5 TURS與尿失禁 </p><p>　　TURS是TUR手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，早期因之而限制了TURP手術(shù)的推廣。TURS的發(fā)生多繼發(fā)于“包膜”的穿孔，因此，一旦發(fā)生意外穿孔應(yīng)盡快結(jié)束手術(shù)，并注意生命體征變化與患者主訴。惡心、嘔吐是TURS的先兆，應(yīng)及時(shí)使用利尿劑與高滲鹽水，早

27、預(yù)防、早診斷、早處理是避免嚴(yán)重后果的關(guān)鍵，而切實(shí)把握好電切的范圍不越過(guò)精界面，避免損傷外括約肌是保證不發(fā)生尿失禁的唯一保障。TUPKVP既能完成高危BPH患者的姑息性手術(shù)操作，又因等離子體雙極汽化電切本身的安全性（1）使高危BPH患者獲得提高生活質(zhì)量的有效治療。我們自引入TUPKUP技術(shù)后所行全部130例無(wú)一例發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。</p><p><b>　　3.4 其他 </b></

28、p><p>　　高齡并高危BPH患者，因呼吸循環(huán)代償能力差，易發(fā)生電切綜合征、感染等并發(fā)癥，術(shù)前須積極治療各種伴隨疾病。心血管疾病須在病情穩(wěn)定期手術(shù)；須將糖尿病患者的血糖控制在9 mmol/L以下；血壓增高患者血壓控制在160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右并穩(wěn)定一段時(shí)間；尿潴留致腎功能損害者須做膀胱引流待腎功能改善后進(jìn)行。手術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行，做到操作細(xì)致，止血徹底，時(shí)間盡可能控制在