對(duì)溫病名方清營(yíng)湯的認(rèn)識(shí)

1、<p>　　對(duì)溫病名方清營(yíng)湯的認(rèn)識(shí)</p><p>　　【關(guān)鍵詞】 清營(yíng)湯；溫病學(xué)；辨證論治</p><p>　　清營(yíng)湯配伍精妙,突出體現(xiàn)了中醫(yī)溫病學(xué)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的特色。近年來(lái),圍繞清營(yíng)湯又有很多新的見(jiàn)解,特介紹如下,以豐富創(chuàng)新中醫(yī)理論。</p><p>　　1 關(guān)于清營(yíng)湯的組成與出處</p><p>　　葉天士在《臨證指南醫(yī)案

2、》中選用犀角、生地黃、玄參、竹葉心、丹參、連翹等藥治療溫病熱在營(yíng)分證,效果顯著,后吳鞠通在其著作《溫病條辨》中根據(jù)葉氏記載的方藥,歸納整理命名為清營(yíng)湯,并對(duì)其進(jìn)行了專(zhuān)門(mén)論述。其后隨著溫病學(xué)的發(fā)展與完善,清營(yíng)湯逐漸被尊為溫病學(xué)治療熱在營(yíng)分證的經(jīng)典方。雖然《臨證指南醫(yī)案》中有類(lèi)似清營(yíng)湯處方用藥的驗(yàn)案多例,但現(xiàn)代學(xué)者一般公認(rèn)清營(yíng)湯為吳鞠通所創(chuàng)。吳鞠通在《溫病條辨》中論及清營(yíng)湯及其加減應(yīng)用的條文總共有5條,如“脈虛,夜寐不安,煩渴舌赤,時(shí)有譫語(yǔ)

3、,目常開(kāi)不閉,或喜閉不開(kāi),暑入厥陰也。手厥陰暑溫,清營(yíng)湯主之；舌滑者,不可與也。清營(yíng)湯方(咸寒苦甘法)：犀角三錢(qián),生地五錢(qián),元(玄)參三錢(qián),竹葉心一錢(qián),麥冬三錢(qián),丹參二錢(qián),黃連一錢(qián)五分,銀花三錢(qián),連翹連心用二錢(qián)。水八杯,煮取三杯,日三服”(《溫病條辨·上焦篇》)。從吳氏原文來(lái)看,清營(yíng)湯的組成有以上9味中藥,可用于治療手太陰溫病熱在營(yíng)分證、手厥陰暑溫、陽(yáng)明溫病深入營(yíng)分、暑癇等。</p><p>　　2

4、清營(yíng)湯的組方思想</p><p>　　清營(yíng)湯是溫病學(xué)治療熱在營(yíng)分證的經(jīng)典方。營(yíng)分證是溫病學(xué)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的中間階段,其基本病機(jī)是溫邪入營(yíng),灼傷營(yíng)陰,心神被擾；營(yíng)分證具有邪火熱毒深重一面,又有營(yíng)陰虛損、津液不足的一面,臨床也會(huì)兼見(jiàn)某些氣分證的表現(xiàn)和熱毒竄絡(luò)血分證的證候。因此,清營(yíng)湯的組方非常有代表性。其組方原則是根據(jù)《素問(wèn)·至真要大論》“熱淫于內(nèi),治以咸寒,佐以甘苦”而確定的“咸寒苦甘法”。方中犀角咸寒,吳

5、氏謂其“靈異味咸,辟穢解毒,所謂靈犀一點(diǎn)通,善通心氣,色黑補(bǔ)水,亦能補(bǔ)離中之虛”,說(shuō)明犀角既能解營(yíng)分熱毒,又能涼血散瘀,還能滋陰；玄參“味苦咸微寒,壯水制火,通二便,啟腎水上潮于天,其能治液干,固不待言”,說(shuō)明玄參既能降火解毒,又能滋陰涼營(yíng),二者為方中主藥。又用黃連苦寒泄火解毒；竹葉清心透熱；連翹泄絡(luò)中之熱；金銀花清熱解毒,以加大本方泄熱解毒的力度,為重要配伍。輔用生地黃甘寒涼血滋陰；麥冬甘寒養(yǎng)陰益胃生津；再加一味丹參,既可與黃連相配共

6、奏清心之效,又可養(yǎng)血活絡(luò)。諸藥合用透熱解毒、清營(yíng)養(yǎng)陰。</p><p>　　2.1 清營(yíng)湯中的透熱轉(zhuǎn)氣法</p><p>　　葉天士在《外感溫?zé)崞分刑岢觥霸谛l(wèi),汗之可也,到氣才可清氣,入營(yíng)尤可透熱轉(zhuǎn)氣……”并有生地黃、丹參、玄參、竹葉心、連翹、犀角等清營(yíng)湯用藥,因此,透熱轉(zhuǎn)氣成為清營(yíng)湯的一大特點(diǎn)。透熱轉(zhuǎn)氣是指在熱性病的治療過(guò)程中,使初入營(yíng)分的熱邪向外透達(dá),轉(zhuǎn)出氣分,從外而解。溫病病邪雖

7、具有傳變迅速、極易傷陰的特點(diǎn),但邪初入營(yíng)時(shí),仍有幾分外透之機(jī),故可用藥透熱轉(zhuǎn)氣,這個(gè)觀點(diǎn)已得到公認(rèn)。但關(guān)于清營(yíng)湯中到底用哪幾味藥透熱轉(zhuǎn)氣,即如何透熱轉(zhuǎn)氣等問(wèn)題,現(xiàn)代醫(yī)家各抒己見(jiàn),各有高論。</p><p>　　五版《方劑學(xué)》教材謂“金銀花、連翹、黃連、竹葉清熱解毒以透邪熱,使入營(yíng)之邪促其透出氣分而解”,認(rèn)為透熱轉(zhuǎn)氣的藥物是金銀花、連翹、黃連、竹葉4味[1]。新版規(guī)劃教材《方劑學(xué)》認(rèn)為,“金銀花、連翹清熱解毒、輕宣

8、透邪,使?fàn)I分之邪透出氣分而解”,認(rèn)為透熱轉(zhuǎn)氣的藥物是金銀花、連翹,“竹葉用心專(zhuān)清心熱；黃連苦寒,清心瀉火……皆入心經(jīng),兼有使藥之用”[2]。根據(jù)葉天士在《外感溫?zé)崞分袑?duì)透熱轉(zhuǎn)氣法用藥的舉例“如犀角、玄參、羚羊角等物”,又有認(rèn)為方中犀角、玄參咸寒入營(yíng),清解營(yíng)分熱毒,并可“透熱轉(zhuǎn)氣”,金銀花、連翹、竹葉心、黃連清熱解毒,以使被犀角、玄參由營(yíng)透轉(zhuǎn)氣分之邪熱徹底潰散,為佐藥。</p><p>　　筆者認(rèn)為,透熱轉(zhuǎn)氣本身

9、應(yīng)是一個(gè)治法,其藥物選擇應(yīng)根據(jù)具體不同證候及不同證候的不同情況而定。溫病名家趙紹琴教授就曾指出,如果把“透熱轉(zhuǎn)氣”局限于營(yíng)分證的初期階段和清營(yíng)湯中用金銀花、連翹、竹葉3味藥的范圍內(nèi),就忽視了其在營(yíng)分證治療中的普遍意義；營(yíng)分證以邪熱入營(yíng)、營(yíng)陰被灼為特點(diǎn),陰津受灼而虧,則運(yùn)行障礙,熱毒壅遏,難以外泄,治療時(shí)清熱養(yǎng)陰之品又多寒滯柔膩,更致氣機(jī)郁閉。因此,強(qiáng)調(diào)氣機(jī)的調(diào)暢,營(yíng)分證宣通氣機(jī)的治法即為透熱轉(zhuǎn)氣法。透熱轉(zhuǎn)氣的藥物也可以是防風(fēng)、荊芥、白芷

10、等風(fēng)藥,根據(jù)導(dǎo)致氣機(jī)不暢的具體原因,也可是消導(dǎo)藥、化痰藥、開(kāi)竅藥、通下藥、活血藥等[3]。推廣開(kāi)來(lái),事實(shí)上,凡溫?zé)嶙C而兼有氣機(jī)不暢者,皆應(yīng)稟承《內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”的原則,在清熱的同時(shí),配以宣通氣機(jī)的藥物,以求邪熱有外泄之路。</p><p>　　2.2 清營(yíng)湯中黃連之爭(zhēng)</p><p>　　《溫病條辨·上焦篇》第十五條：“太陰溫病,寸脈大,舌絳而干,法當(dāng)渴,今反不渴者,熱在營(yíng)中

11、也,清營(yíng)湯去黃連主之?！眳蔷贤ㄔ谧宰⒅薪忉屧疲骸肮室郧鍫I(yíng)湯清營(yíng)分之熱,去黃連者,不欲其深入也。”而吳鞠通應(yīng)用清營(yíng)湯治療暑溫、暑癇等并未去掉黃連。一般認(rèn)為,其減用黃連一是因?yàn)辄S連苦寒沉降,直入下焦,十八條中說(shuō)“芩、連,里藥也,病初起未至中焦,不得先用里藥,故犯中焦也”,太陰溫病是上焦病變,多為溫病的初期階段,所以“去黃連”是防止邪氣深入；二是因?yàn)辄S連苦寒可化燥傷陰,中焦三十一條自注云：“舉世皆以苦能降火,寒能泄熱,坦然用之無(wú)疑,不知苦先入

12、心,其化為燥,服之不應(yīng),愈化愈燥……吾見(jiàn)溫病而恣用苦寒,津液干涸而不救者甚多,蓋化氣比本氣更烈。”營(yíng)分證的病機(jī)是邪熱入營(yíng),營(yíng)陰被灼,黃連苦燥會(huì)加重營(yíng)陰受損。</p><p>　　但現(xiàn)代有人認(rèn)為,營(yíng)分證的病理環(huán)節(jié)是熱毒病邪引起營(yíng)熱陰傷,熱毒病邪是引起營(yíng)分諸病變的始動(dòng)因素,而吳鞠通在治療營(yíng)分證時(shí)拘于“引邪深入”或“苦寒化燥傷陰”之說(shuō),對(duì)熱毒病邪祛之不力?！侗静輩R言》載：“邪熱有余,黃連為必用?！币虼?在臨床使用清營(yíng)湯

13、時(shí)不僅要用黃連,諸如黃芩、黃柏、梔子、龍膽草或大黃等苦寒之品,均可酌情加入[4-5]。</p><p>　　筆者認(rèn)為,由于溫邪致病傳變迅速,極易傷陰,故養(yǎng)陰存津始終貫穿于溫病治療的始末,苦寒化燥也是溫病治療過(guò)程中用藥的一大禁忌,這充分體現(xiàn)了溫病學(xué)家治病用藥的謹(jǐn)慎。但也并非絕對(duì),有是證即可用是藥。吳氏曾說(shuō)：“于應(yīng)用芩連方內(nèi),必大隊(duì)甘寒以兼之,但令清熱化陰,不令化燥”,可作為臨床應(yīng)用芩、連之類(lèi)苦寒藥治療溫病時(shí)的使用原

14、則。</p><p>　　2.3 清營(yíng)湯中丹參的作用</p><p>　　清營(yíng)湯原方是從葉氏《臨證指南醫(yī)案》治暑入心營(yíng)方藥化裁而來(lái),原為“暑久入營(yíng),夜寐不安,不饑微痞,陰虛體質(zhì)”,用藥以“理心營(yíng)”,故用丹參,而在其他營(yíng)分證中或用丹參或用牡丹皮[6]。吳鞠通將葉氏用藥一并收入清營(yíng)湯,作為營(yíng)分證的基本方,卻在心營(yíng)證的治療中極少用丹參,而大部分用牡丹皮[7],故讓人疑惑丹參的用途。隨著近年來(lái)現(xiàn)

15、代藥理研究的深入及其在臨床上的廣泛應(yīng)用,后世對(duì)丹參又有了新的認(rèn)識(shí)。從營(yíng)分證的動(dòng)物模型來(lái)看,血瘀是一個(gè)很廣泛、很?chē)?yán)重的病變,而丹參具有活血化瘀的功能,可能這就是營(yíng)分證用丹參的實(shí)驗(yàn)依據(jù)；而進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)表明,在清營(yíng)養(yǎng)陰的方藥中加入丹參等活血化瘀藥物,在改善動(dòng)物癥狀、降低體溫、消除出血及血栓形成、升高血小板數(shù)等方面效果明顯提高[8],更有力地證明了丹參在其中所起的活血化瘀作用。由此類(lèi)推,不僅丹參,同樣具有活血化瘀作用的牡丹皮、赤芍等也可酌情加入

16、原方中。</p><p>　　筆者認(rèn)為,營(yíng)分證是溫病衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的中間階段,邪熱入營(yíng),迫近血分,熱毒壅遏營(yíng)血,陰津受灼而虧,使血液粘稠,運(yùn)行遲滯,出現(xiàn)類(lèi)似血瘀的表現(xiàn),如“斑疹隱隱”；而丹參既可活血化瘀,又入心經(jīng),能清心火,是溫病營(yíng)分證最佳選擇,如果血瘀病情嚴(yán)重,則可酌情加入其他活血之品。</p><p>　　2.4 清營(yíng)湯中是否可酌加益氣之品</p><p>　　

17、從中西醫(yī)結(jié)合的研究情況來(lái)看,營(yíng)分階段患者已出現(xiàn)免疫系統(tǒng)功能低下的改變,這與此前認(rèn)為的營(yíng)分階段機(jī)體已經(jīng)出現(xiàn)器質(zhì)性變化的認(rèn)識(shí)是相符合的,而免疫功能低下可能正是營(yíng)分證纏綿難愈、發(fā)熱持續(xù)不退的原因。因此,有人設(shè)想,在清營(yíng)湯中加人參、黃芪等益氣之品,以提高機(jī)體免疫功能,加強(qiáng)機(jī)體抗病能力,從而增強(qiáng)原方的功效。已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,加了黨參、黃芪的清營(yíng)湯比傳統(tǒng)清營(yíng)湯在降低營(yíng)分證模型兔體溫和減輕癥狀方面,效果有明顯提高[9]。但是,中西醫(yī)結(jié)合的治療思路與傳

18、統(tǒng)中醫(yī)的辨證論治有很大不同,實(shí)驗(yàn)研究的結(jié)論是否廣泛適用于臨床具體的患者尚存疑問(wèn),需要更多的臨床統(tǒng)計(jì)觀察才可明確作出營(yíng)分證應(yīng)用清營(yíng)湯是否必加益氣藥的結(jié)論。</p><p>　　總之,中醫(yī)理法方藥一脈相承,一個(gè)配伍精當(dāng)?shù)暮梅阶?往往是優(yōu)秀辨證思想的體現(xiàn),近代醫(yī)家圍繞溫病名方清營(yíng)湯進(jìn)行的學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴,實(shí)是中醫(yī)學(xué)溫病學(xué)不斷發(fā)展的一個(gè)例證。</p><p><b>　　【參考文獻(xiàn)】</b

19、></p><p>　　[1] 許濟(jì)群.方劑學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1985.57.</p><p>　　[2] 段富津.方劑學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社,1995.73.</p><p>　　[3] 趙紹琴.溫病縱橫[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1982.147.</p><p>　　[4] 胡天真,肖培新.太陰溫病

20、營(yíng)分證用清營(yíng)湯去黃連析[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),1999,22(1)：69.</p><p>　　[5] 戴春福.清營(yíng)湯中用黃連之我見(jiàn)[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),1995,18(3)：11.</p><p>　　[6] 葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].上海：上海人民出版社,1976.340.</p><p>　　[7] 吳鞠通.吳鞠通醫(yī)案[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,