桂枝湯類方

1、桂枝湯類方的臨床應(yīng)用,甘肅中醫(yī)學(xué)院趙鯤鵬,授課提綱,簡(jiǎn)介源流考一、組成與方義 二、仲景使用桂枝湯的經(jīng)驗(yàn)三、桂枝湯的使用禁忌 四、仲景關(guān)于桂枝湯的加減應(yīng)用五、桂枝湯加減衍化思路及后世方例六、桂枝湯的雙向調(diào)節(jié)作用七、臨床應(yīng)用釋疑,桂枝湯簡(jiǎn)介,桂枝湯是《傷寒論》開宗明義第一方，被譽(yù)為“群方之冠”。張仲景在其所著《傷寒論》和《金匱要略》兩書中，取桂枝湯之意加減化裁的系列方劑計(jì)有26首。桂枝湯中以桂枝為君，芍藥為臣，姜、棗為佐

2、，甘草為使，共奏發(fā)汗解肌，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功。其湯頭歌訣很多人都稔熟于心：“桂枝湯治太陽(yáng)風(fēng)，芍藥甘草姜棗同，解肌發(fā)表調(diào)營(yíng)衛(wèi)，表虛有汗此為功”。歷代醫(yī)家對(duì)桂枝湯之論述不可謂不多。千載之下，爭(zhēng)論亦不少。,桂枝湯源流考,傳說(shuō)桂枝湯是商代大臣伊尹配制的，由張仲景收入《傷寒論》中。伊尹曾是一位高明的廚師，他總結(jié)前人運(yùn)用本草治病的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合烹調(diào)技術(shù)創(chuàng)制了許多湯方，桂枝湯就是用辛香調(diào)味料創(chuàng)制的。其中的桂、姜、棗至今仍是我們廚房里的常用調(diào)料。,一、組成與

3、方義：,桂枝15g芍藥15g生姜15g甘草10g大棗4枚。1/3量。原方桂3兩芍3兩生姜3兩甘草2兩大棗12枚。　分三服　四藥來(lái)源于食療　方義：桂姜辛甘化陽(yáng)，辛溫散寒，解表祛邪。芍草棗酸甘化陰，芍藥養(yǎng)血斂汗，和營(yíng)，加甘草大棗，酸甘化陰養(yǎng)營(yíng)陰營(yíng)血。酸甘相調(diào)，營(yíng)衛(wèi)相調(diào)。調(diào)和脾胃，營(yíng)衛(wèi)?！按朔綖橹倬叭悍街?，乃滋陰和陽(yáng)，解肌發(fā)汗，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之第一方，凡中風(fēng)傷寒雜病，脈弱汗自出而表不解者，咸得而補(bǔ)之”－柯韻伯?！巴庾C得之，解肌和營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)證得

4、之，化氣調(diào)陰陽(yáng)?！?桂枝藥性回顧,桂枝性溫，味辛、甘，歸心、肺、膀胱經(jīng)，具發(fā)汗解肌，溫經(jīng)通陽(yáng)之功效?！侗窘?jīng)疏注》載其功能包括和營(yíng)通陽(yáng)，利水，下氣，行瘀，補(bǔ)中等。臨床可用于發(fā)熱，自汗，肌肉關(guān)節(jié)痛，頭痛，腹痛，肢冷，頭昏，心悸，喘息，短氣等病證。,芍藥解,芍藥是桂枝湯的臣藥，張仲景在《傷寒論》中關(guān)于芍藥的使用多未注明是白芍還是赤芍。白芍與赤芍的主要不同之處在于補(bǔ)瀉不同。白芍偏補(bǔ)，赤芍偏瀉。金代成無(wú)已在《注解傷寒論》芍藥甘草湯方后注云：

5、“白補(bǔ)赤瀉，白收而赤散”。 歷代多有爭(zhēng)議，有白芍說(shuō)和赤芍說(shuō)兩種分歧。,白芍說(shuō)占有優(yōu)勢(shì),桂枝湯整個(gè)方義是以“養(yǎng)正力大，發(fā)汗力小”為主，且“汗出”者用之。而汗出的病機(jī)是風(fēng)陽(yáng)傷衛(wèi)陽(yáng)，衛(wèi)外失司，且風(fēng)主疏泄，營(yíng)陰外泄而為汗，白芍具有斂汗收陰之作用。吳謙云：“凡寒在表，脈浮弱、自汗出者，皆屬表虛，宜桂枝湯主之。……芍藥酸寒，酸能斂汗，寒走陰而益營(yíng)?！币虼?，臨床多用白芍，尤其當(dāng)太陽(yáng)病誤下而傳太陰之時(shí)，見(jiàn)腹時(shí)痛者，更當(dāng)倍白芍以補(bǔ)營(yíng)血之虛。,白芍藥

6、性回顧,白芍為毛莨科植物芍藥的根，味酸苦，性微寒，入肝、脾兩經(jīng)，功能養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，斂陰止汗?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言其“主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積，寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣”。《湯液本草》曰：“腹中虛痛，脾經(jīng)也，非芍藥不能除”。桂枝湯中皆辛甘發(fā)散之品，唯芍藥酸苦微寒，能益陰斂血，內(nèi)和營(yíng)氣，能發(fā)汗以止汗。張仲景云：“無(wú)汗不得服桂枝湯，正因中有芍藥能止汗也”。,佐使藥,姜、棗為佐藥。生姜性溫味辛，具有發(fā)表散寒，溫中止嘔之效。大棗性微溫

7、，味甘，具有補(bǔ)益脾胃，滋營(yíng)充液之作用。方中使藥為炙甘草，性溫味甘，具有補(bǔ)益中氣，緩急止痛，調(diào)和諸藥等作用?！秱骼碚摗吩唬骸敖?、棗之用，因能發(fā)散，而此又不特發(fā)散之用?！?、棗之用，專行脾之津液而和營(yíng)衛(wèi)者也”。,《醫(yī)方集解》中有如下說(shuō)明：“桂枝辛甘發(fā)散為陽(yáng)，臣以芍藥之酸收，佐以甘草之甘平，不令走泄陰氣也，姜辛溫能散（散寒止嘔）,棗甘溫能和，此不專于發(fā)散，有以行脾之津液而和營(yíng)衛(wèi)者也?！鄙w縱觀其方，方中桂枝解肌祛風(fēng)，宜通衛(wèi)陽(yáng)，生姜辛

8、溫止嘔，以助桂枝通陽(yáng)，此二者偏于衛(wèi)。芍藥益陰和營(yíng)，大棗益氣調(diào)中，可助芍和營(yíng)，此二者偏于營(yíng)。炙甘草調(diào)和諸藥，更達(dá)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之效。,另一種思路：拆方與合方,桂枝湯可看作是《傷寒論》中桂枝甘草湯合芍藥甘草湯加姜、棗而成。其中桂枝甘草湯主治：“發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”，病機(jī)是陽(yáng)傷而氣不足。芍藥甘草湯主治：“兩足當(dāng)熱，脛上微拘急”。病機(jī)為陰傷而血不足。兩方合用則有調(diào)和陰陽(yáng)氣血之效，再加姜、棗，既能增強(qiáng)桂、芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功，又

9、能增強(qiáng)調(diào)理脾胃之效。,二、仲景用桂枝湯,治太陽(yáng)中風(fēng)對(duì)癥用方太陽(yáng)表癥兼里實(shí)熱太陽(yáng)病兼里虛寒太陽(yáng)病，汗下后，正氣受挫，表癥仍在非外感性營(yíng)衛(wèi)失和陽(yáng)明中風(fēng)，陽(yáng)明經(jīng)表證的證候類型。太陰中風(fēng)、四肢煩疼，脈陽(yáng)微陰澀而長(zhǎng)者霍亂止而身痛不休者,治太陽(yáng)中風(fēng)（2、12、95）,病機(jī)：風(fēng)邪襲表，衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱，營(yíng)衛(wèi)失和。發(fā)熱－衛(wèi)強(qiáng)－衛(wèi)陽(yáng)因抗邪出現(xiàn)病理性亢盛，浮盛于外的表現(xiàn)。衛(wèi)陽(yáng)被傷，衛(wèi)外失司，風(fēng)主疏泄，營(yíng)陰外越故見(jiàn)汗出，汗出傷營(yíng)－營(yíng)弱。主癥：發(fā)熱、

10、汗出、惡風(fēng)。浮緩：非指節(jié)律、指脈形，松弛柔軟和緊相對(duì)而言。（風(fēng)寒，陰邪，脈管緊張。中風(fēng)，陽(yáng)邪，脈管松弛，營(yíng)陰傷軟弱）　兼證：鼻鳴（肺竅不利），干嘔（正氣抗邪于表，不能顧護(hù)于里，里氣失和升降失調(diào)，見(jiàn)：食欲不振，不大便…）提示：外感不可進(jìn)補(bǔ)厚味、不易消化、刺激性的食物，正氣衛(wèi)外抗邪消食難以兼顧。,對(duì)癥用方,凡太陽(yáng)病，只要見(jiàn)到頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)（寒）者。（43）－只辨證不辨病（中風(fēng)或傷寒），對(duì)癥用方的例證。擴(kuò)大了桂枝湯的用方范圍。,

11、太陽(yáng)表癥兼里實(shí)熱,太陽(yáng)表癥兼里實(shí)熱。先解表（桂枝湯）后攻里（44、45、164）即使表癥是無(wú)汗的也用桂枝湯，因?yàn)槁辄S湯純辛溫，傷陰、助實(shí)熱。,太陽(yáng)病兼里虛寒,太陽(yáng)病兼里虛寒（91、327、387）。先補(bǔ)里，里氣恢復(fù)后表隨之解，不解者用桂枝湯。即使表癥無(wú)汗亦然。因?yàn)槔餁鈩倧?fù)，不受純辛溫。,正氣受挫，表癥仍在,太陽(yáng)病，汗下后，正氣受挫，表癥仍在者不論有無(wú)汗均用之。（57、15）,非外感性營(yíng)衛(wèi)失和（53、54）,病常自汗出，臟無(wú)他病，時(shí)發(fā)

12、熱自汗出而不愈者，衛(wèi)氣不與營(yíng)氣諧和（說(shuō)明病情主要矛盾在衛(wèi)）?！o(wú)發(fā)熱、脈浮、惡風(fēng)寒、頭項(xiàng)強(qiáng)痛等表癥，似植物神經(jīng)功能失調(diào)、更年期綜合征。先其時(shí)發(fā)汗則愈，即發(fā)作前1～1.5ｈ服藥。以發(fā)汗調(diào)營(yíng)衛(wèi)。并用桂枝湯服法。,陽(yáng)明中風(fēng)，陽(yáng)明經(jīng)表證,陽(yáng)明經(jīng)表證　ａ．葛根湯（前述）ｂ．無(wú)汗－麻黃湯?。悖泻梗鹬?。共見(jiàn)癥：“額頭疼”。另見(jiàn)“脈遲”，“微惡寒”（234、189、190）提示：桂枝湯麻黃湯不僅為太陽(yáng)表證設(shè)。陽(yáng)明中風(fēng)證在臨床上少見(jiàn)。,太

13、陰中風(fēng),太陰中風(fēng)、四肢煩疼，脈陽(yáng)微陰澀而長(zhǎng)者（脾氣由虛轉(zhuǎn)充實(shí)），為欲愈。（274）－參見(jiàn)前柴胡桂枝湯。非太陰里虛，頂多用桂枝人參湯。太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯（276）,身痛,身痛?；魜y證：霍亂止而身痛不休者，用桂枝湯小和之。（387）,總 結(jié),桂枝湯所治疾病多有營(yíng)衛(wèi)不和之證，綜其機(jī)理，不過(guò)是外邪引發(fā)，或素體內(nèi)虛，本有內(nèi)傷，而致?tīng)I(yíng)衛(wèi)不和。 營(yíng)衛(wèi)之于人體為正，營(yíng)衛(wèi)和則正氣定，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，所以無(wú)?。粻I(yíng)衛(wèi)不和則正

14、氣不固，故邪氣乘虛而入則發(fā)病。所以營(yíng)衛(wèi)調(diào)和對(duì)人體尤未重要。桂枝湯之調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，既有調(diào)和又有扶正之意，故臨床上可據(jù)此理斟酌而用于各科。,關(guān)于發(fā)汗解肌的理解,桂枝湯的主要作用為解肌發(fā)表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)?？虑儋澊朔皆唬骸按藶橹倬叭悍街俗剃幒完?yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方也”。所謂發(fā)汗是通過(guò)藥力的向外疏布、透達(dá)、泄越之功，使皮毛、腠理、魄門開泄，外邪隨汗而解；所謂解肌是通過(guò)藥力使在表的營(yíng)衛(wèi)得以調(diào)和，肌腠得以疏解，氣血運(yùn)行通達(dá)。發(fā)汗解肌的共同

15、作用是使在衛(wèi)表之邪隨汗出而解，桂枝湯的發(fā)汗解肌作用實(shí)際是通過(guò)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)實(shí)現(xiàn)的。,定位氣血之體，流行營(yíng)衛(wèi)之用,《醫(yī)宗金鑒》曰：“衛(wèi)即氣中慓悍者也，榮即血中精粹者也。以其定位之體而言，則曰氣、血，以其流行之用，則曰營(yíng)、衛(wèi)?！?《素問(wèn)》關(guān)于營(yíng)衛(wèi)的闡述,關(guān)于營(yíng)衛(wèi)，《素問(wèn)·痹論》是這樣闡述的：“衛(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣慓疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹”。“營(yíng)者，水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃

16、能入于脈也，故循脈上下，貫五臟，絡(luò)六腑也”。,關(guān)于營(yíng)衛(wèi)的理解,營(yíng)衛(wèi)二氣，同為飲食水谷所化生衛(wèi)氣為水谷之悍氣，營(yíng)氣為水谷之精氣，衛(wèi)性剛悍滑疾，行于脈外，營(yíng)性柔潤(rùn)和順，行于脈中。氣血是營(yíng)衛(wèi)的物質(zhì)基礎(chǔ)，營(yíng)衛(wèi)是氣血的功能體現(xiàn)，氣血運(yùn)行和調(diào)則營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，營(yíng)衛(wèi)不和則導(dǎo)致一系列病理變化，而桂枝湯正具有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的功效。,從組方來(lái)分析桂枝湯的功效,從方劑配伍來(lái)看，桂枝湯中桂枝辛甘溫屬陽(yáng)，善溫通陽(yáng)氣，為氣分藥；芍藥酸苦微寒屬陰，善益陰和營(yíng)，為血分藥

17、。兩藥等量用之，一散一收，陰陽(yáng)相濟(jì)，氣血相和。加之桂枝配甘草，辛甘發(fā)散為陽(yáng)，芍藥配甘草，酸甘合化為陰；另外，姜、棗、甘草相配可調(diào)理脾胃，益氣血之源，斡旋中焦氣機(jī)之樞。最后通過(guò)啜熱稀粥，溫覆取汗而達(dá)到調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的目的。而其發(fā)汗解肌作用，亦是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的間接結(jié)果和體現(xiàn)。,關(guān)于和方之祖的理解,正如清代王子接《絳雪園古方選注》云：“桂枝湯，和方之祖，……桂枝、甘草辛甘化陽(yáng)，助太陽(yáng)融會(huì)肌氣。芍藥、甘草酸甘化陰，啟少陰奠安營(yíng)血?！槐硪焕铮魂?/p>

18、一陽(yáng)，故謂之和”。和表里、和陰陽(yáng)、和營(yíng)衛(wèi)；故曰和方之祖。,三、桂枝湯的使用禁忌(共五點(diǎn)）,典型單純太陽(yáng)傷寒表實(shí)證酒客病吐膿血（有內(nèi)癰，毒熱內(nèi)結(jié)，腐破血絡(luò)者） 陰陽(yáng)兩虛兼表證 汗吐下后，表證已發(fā)生變化者,典型單純太陽(yáng)傷寒表實(shí)證,典型單純太陽(yáng)傷寒表實(shí)證不能用桂枝湯（16）所謂單純，指不合并1．前述表證兼里實(shí)熱，先解表，可用桂枝湯。2．前述表證兼里虛，先補(bǔ)里后解表，可用桂枝湯。此時(shí)應(yīng)用純辛溫開表發(fā)汗，不可用桂枝湯，芍藥酸收。,酒

19、客病,酒客病。（17）　酒客，后世2種理解：1．長(zhǎng)期大量飲酒之人得中風(fēng)，濕熱內(nèi)盛。因辛甘溫，甘助濕，溫生熱?？扇ジ饰叮枷慊瘽?，解酒醒脾之品，如葛花，枳椇子，佩蘭等。2．飲酒過(guò)度造成濕熱內(nèi)盛，阻滯營(yíng)衛(wèi)氣血，氣血失和－見(jiàn)周身酸懶不適頭痛，發(fā)（烘）熱汗出，怕風(fēng)。癥似太陽(yáng)中風(fēng)（中風(fēng)類癥）。區(qū)別桂枝湯證：ａ．飲酒史?。猓嗉t苔黃厚膩（桂枝湯證見(jiàn)淡紅舌薄白苔）　ｃ．胸脘痞悶，食欲不振，脈滑數(shù)，大便粘膩不爽。,吐膿血,吐膿血（有內(nèi)癰，毒熱內(nèi)結(jié)

20、，腐破血絡(luò)者）。（19）見(jiàn)：發(fā)熱、汗出、頭痛之中風(fēng)類癥。辛甘溫助熱?！秱吩唬骸肮鹬ο卵剩?yáng)盛則斃（內(nèi)熱）；承氣入胃，陰盛以亡（陽(yáng)虛）?！迸R床可用他藥兼制，如，桂枝湯治痹證，桂枝可用30g＋胡黃連制之。 以上（二）、（三）條指出，陽(yáng)熱盛者，不可用桂枝湯。,病情變化者,陰陽(yáng)兩虛兼表證。（29）傷陰見(jiàn)腳攣急，傷陽(yáng)見(jiàn)厥逆。汗吐下后，表證已發(fā)生變化者。（15、16）壞病,四、仲景關(guān)于桂枝湯的加減應(yīng)用,桂枝加桂湯桂枝加芍藥湯桂枝

21、加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯 桂枝加附子湯 桂枝加葛根湯 桂枝加厚樸杏子湯桂枝去芍藥湯，桂枝去芍藥加附子湯 當(dāng)歸四逆湯 其他（辛甘化陽(yáng)與酸甘化陰）,桂枝加桂湯,（117）火針，粗似車條，治沉寒痼冷。紅腫熱痛（感染）。病機(jī)：發(fā)汗過(guò)多＋受驚恐怯，致心陽(yáng)虛，下焦寒氣上沖，發(fā)作奔豚。奔豚典型癥：氣從少腹上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止。（受涼易發(fā)，舌淡，苔薄白）豚：指小豬，五行屬“水畜”。3類病因（《傷寒》《金匱》）ａ．心陽(yáng)虛，下

22、焦陰寒之氣上沖－用桂枝加桂湯；ｂ．心（脾）陽(yáng)虛，下焦水氣上沖（舌胖、苔水滑、小便不利、小便少，晨起頭面輕度浮腫，晚間下肢腫。－發(fā)作前臍下悸動(dòng)者，苓桂棗甘湯；無(wú)臍下悸動(dòng)者，苓桂術(shù)甘湯。ｃ．肝郁化火，郁火上沖－奔豚湯。紅腫熱痛為何用灸法？按：只灸一壯輕微，似熱敷法，助消散。,桂枝加芍藥湯,（279）腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也。非臟虛寒癥（273）因?yàn)椋簾o(wú)吐利，病不在臟。（太陰經(jīng)脈走腹）。屬太陰指太陰經(jīng)脈受邪，氣血失和。太陰中風(fēng)－桂枝湯。）＋芍－

23、養(yǎng)血柔筋，和里緩急。經(jīng)脈受邪，氣血失和后發(fā)展：1．虛：氣血兩虛，筋脈失養(yǎng)，致腹中急痛。（陽(yáng)脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，小建中湯主之。）2．實(shí)：氣滯血瘀，大實(shí)痛（痛重）－桂枝加大黃湯（桂枝加芍藥湯加大黃，用大黃活血化瘀，未涉及臟腑，僅限于經(jīng)脈）。,桂枝加芍藥湯現(xiàn)代應(yīng)用,現(xiàn)代應(yīng)用：腸痙攣，腸淋巴結(jié)炎。280條－宜減之。脾陽(yáng)虛，中氣虛。（提示：上二方僅見(jiàn)經(jīng)脈未在臟腑，不見(jiàn)便、利。不同于理中湯。）,提示,《傷寒論》中湯證相對(duì)偶統(tǒng)一：如

24、，麻黃湯（表實(shí)）；桂枝湯（表虛）；小青龍，大青龍湯；桂枝＋芍藥，桂枝＋芍＋大黃；小柴胡，柴桂湯…。對(duì)舉四方：邪在經(jīng)脈：桂枝湯；桂枝加芍藥湯；桂枝加大黃湯。邪在臟腑：宜服四逆輩。,桂枝新加湯,（62）脈沉（無(wú)表證），“脈遲，血少故也”（營(yíng)衛(wèi)不足，氣血失養(yǎng)。）“不榮則痛，失養(yǎng)則痛，虛則痛”不通則痛－郭士奇；失養(yǎng)則痛－任應(yīng)秋。二者互為因果。方義：芍，養(yǎng)血；人參，補(bǔ)氣；生姜，引藥達(dá)表。劉渡舟，治產(chǎn)后身痛。生姜加至15g（三兩）方效，

25、汗出。,桂枝加附子湯,（20）惡風(fēng)－陽(yáng)虛，肌膚失溫。小便難－陽(yáng)虛氣化失司，陰虛化源不足（兩虛）。四肢微急，難以屈伸－陽(yáng)氣被傷，筋脈失溫?！≈畏ǎ航饧§铒L(fēng)，固陽(yáng)以攝陰?！坝行沃幰翰荒芩偕瑹o(wú)形之陽(yáng)氣所當(dāng)急固。”后世演變?yōu)椤坝行沃荒芩偕?，無(wú)形之氣所當(dāng)急固?！碧崾荆褐倬爸匾曣?yáng)氣。《傷寒論》重點(diǎn)講寒傷陽(yáng)氣－強(qiáng)調(diào)扶陽(yáng)；溫病重點(diǎn)講溫?zé)嵝皻夂膫幰海笃趶?qiáng)調(diào)救陰。,桂枝加葛根湯,（14）趙開美本大陸有五本，北京三本均有鉤挑。幾幾，jǐ.成

26、無(wú)己《注解傷寒論》作 shū。而《說(shuō)文解字》　短尾鳥也?！装?。楷體均有鉤挑。清代成林認(rèn)為，短尾鳥應(yīng)無(wú)鉤挑。后世承之。正字音jǐ,為緊，古作qiān。緊與幾通假。原則：或同本以互證，或別本以見(jiàn)義?！墩f(shuō)文》連綿詞，無(wú)定字。功效：太陽(yáng)經(jīng)脈邪氣盛，經(jīng)脈不利。寒邪，應(yīng)無(wú)汗，反汗出與一般寒邪不同。說(shuō)明為風(fēng)邪襲于經(jīng)脈－太陽(yáng)經(jīng)脈不利。,發(fā)揮,加葛根的目的ａ．疏通經(jīng)脈邪氣，助桂枝以解表，不需啜粥。ｂ．升津液，起陰氣，滋潤(rùn)經(jīng)脈。郝萬(wàn)山案例：懷柔中醫(yī)醫(yī)

27、院，病理性項(xiàng)肌痙攣。臨床：頸肩肌肉緊張綜合征－桂枝加葛根湯，葛根一般30g,桂枝10g(非外感），白芍30g,赤芍10g(或不用），甘草10g,(姜棗可不用），＋雞血藤30g。止痛不效可＋祛風(fēng)濕藥（多見(jiàn)于值夜班受風(fēng)寒濕）如，威靈仙30g,秦艽10g,姜黃（上肢），等。,桂枝加厚樸杏子湯,（18,43）太陽(yáng)病篇四個(gè)治喘方之一。18條：喘家新感中風(fēng)，引發(fā)宿喘，以治新感為主。加厚樸杏子下氣平喘。非用此方主之，而用之佳，不能治治宿喘。43條

28、：太陽(yáng)病，下之微喘者，主之。新感中風(fēng)，誤下，部分表邪陷于胸中致喘，去表邪，可平新喘。,與其他方劑的區(qū)別,適應(yīng)癥：風(fēng)邪襲表，繼而風(fēng)邪壅肺。區(qū)別于 ａ．麻黃湯－寒邪閉表，無(wú)汗而喘； ｂ．麻杏甘石湯－邪熱壅肺，汗出而喘； ｃ．小青龍湯－外寒內(nèi)飲，水寒射肺。,疑問(wèn),手太陰肺為何未放在太陰病篇？認(rèn)為：六經(jīng)辨證來(lái)源于臨床實(shí)際，是臨床證候分類。而經(jīng)絡(luò)辨證非來(lái)源于臨床，是臆測(cè)。,桂枝去芍藥湯,（21）太陽(yáng)病，下之后，脈促胸滿者

29、，桂枝去芍藥湯主之。病機(jī)：胸陽(yáng)心陽(yáng)不振，表邪內(nèi)陷胸中（虛性代償，如上樓喘促）。去芍，純辛甘化陽(yáng)，溫振胸陽(yáng)，祛邪達(dá)表。無(wú)自汗出，失去芍藥治療作用，且芍酸斂陰柔，壅遏氣機(jī)，不利胸中氣機(jī)暢達(dá)。,提示,仲景二個(gè)用藥原則①凡臍下悸，臍上悸，均不用術(shù)（如，苓桂棗甘湯，理中湯加減癥，臍上悸去術(shù)）。②凡胸滿，均不用芍。（臍上下悸為自覺(jué)癥） 但現(xiàn)在治冠心病心絞痛，活血用赤芍，養(yǎng)血用白芍，推測(cè)若仲景必不用芍藥。故此治法有待商榷

30、。,桂枝去芍藥加附子湯,（22）若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之．許多版本作＂脈微惡寒＂解，即腎陽(yáng)不足表陽(yáng)不固，肌膚失溫造成．桂枝去芍藥加附子湯用于：冠心病多夜發(fā)，多與心陽(yáng)不足兼腎陽(yáng)虛衰；對(duì)心動(dòng)過(guò)緩，病竇綜合征者（中醫(yī)認(rèn)為是心陽(yáng)不足，胸陽(yáng)不振者），多用麻黃，細(xì)辛（可達(dá)30g）．,當(dāng)歸四逆湯,（351）手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，主之．血虛寒厥．桂枝湯－姜＋倍大棗，＋歸養(yǎng)血，＋細(xì)辛通經(jīng)散寒止痛，通草（即木通。注意木通，防己，馬兜鈴腎毒性

31、問(wèn)題）．美國(guó)當(dāng)歸四逆湯禁用．臨證應(yīng)代之以雞血藤（養(yǎng)血通絡(luò)）．,應(yīng)用要點(diǎn),當(dāng)歸四逆湯使用抓住三點(diǎn)癥候，特別是在肝經(jīng)循行部位出現(xiàn)的這三癥：血虛，冷，痛．如：痛經(jīng)冷痛（肝經(jīng)抵少腹）；疝氣痛；凍瘡（治療又可預(yù)防，特別對(duì)周圍循環(huán)不好者如南方人，未發(fā)及未破者可改善微循環(huán)，內(nèi)服加泡手，郝妻35年未復(fù)發(fā)）；雷諾氏征：冷痛，肢端動(dòng)脈痙攣癥，有人有效．,辛甘化陽(yáng),其他：桂枝湯辛甘化陽(yáng)，酸甘化陰藥，其中第一類辛甘化陽(yáng)者如下 桂枝甘草湯 桂枝甘草龍牡湯

32、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯,桂枝甘草湯,桂枝甘草湯：發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之．冒詞源在“冂”部，＜說(shuō)文＞：蒙而前也．－蒙目前行似捉迷藏．作為①遮蓋，②頭暈?zāi)垦Ｖv．此二意，＜傷寒論＞均見(jiàn)，在此作①．陽(yáng)明病篇的“喘冒不得臥”作②．桂枝四兩（60g),甘草二兩（30g).頓服，溫補(bǔ)心陽(yáng)急救．說(shuō)明上為急重癥．心陽(yáng)虛衰之心動(dòng)過(guò)緩，心力不足．有人＋細(xì)辛，附子，麻黃．（參考北京阜外醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)．）,桂枝甘草龍牡湯

33、,桂枝甘草龍牡湯（168）火逆（誤用火療．逆，錯(cuò)用），下之（下：誤用瀉下），因燒針而煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之．以方測(cè)證：心陽(yáng)虛衰，心神浮越．溫補(bǔ)心陽(yáng)兼潛鎮(zhèn)安神．,桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯,桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯（112）驚狂：因驚而似狂．臥起不安：在似睡非睡時(shí)大叫而起，心神不能潛斂者．蜀漆：常山的幼苗．陽(yáng)虛之后陰寒邪氣必然內(nèi)生，痰濁擾心，故加化痰藥．,辛甘化陽(yáng)三方的區(qū)別,區(qū)別：桂枝甘草湯－心臟病，心律失常突現(xiàn)，心主血

34、脈失調(diào)．本方－心主神志功能異常（神經(jīng)衰弱）．桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯神經(jīng)衰弱心陽(yáng)虛，三者不是一類∴五版教材說(shuō)法誤，從癥候嚴(yán)重性講：桂甘湯＞桂甘龍牡湯，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯,酸甘化陰,桂枝湯辛甘化陽(yáng)，酸甘化陰藥，其中第二類酸甘化陰者如下：芍藥甘草湯,芍藥甘草湯,（看做桂枝湯的加減方）：（29）陰陽(yáng)兩虛表未解，先調(diào)補(bǔ)心陽(yáng)．陽(yáng)虛則厥，陰虛則腳攣急．＜說(shuō)文＞腳，脛也．小腿．此指小腿腓腸肌痙攣．功效：酸甘化陰，養(yǎng)血榮筋，解痙止

35、痛．解痙止痛的基本方－用于緩解內(nèi)臟（心，腎，胃，膽，痛經(jīng)），骨骼肌，支氣管平滑肌痙攣，血管神經(jīng)性頭痛，帶狀皰疹后遺的疼痛．,注意事項(xiàng),注意：血管擴(kuò)張性頭痛（充血性），效果不好．松解肌肉效優(yōu)，甚至可致肌肉“軟弱無(wú)力”．＜朱氏集驗(yàn)方＞名“去杖湯”，治腳弱無(wú)力，行步艱難．郝案：患者，受寒疼痛，一側(cè)梨狀肌，見(jiàn)胸悶太息．方用芍30g草10g木瓜，附子，伸筋草，蘇梗．自服60付，凡是關(guān)節(jié)疼痛無(wú)效，抽筋者有效．,五．桂枝湯加減衍化思路及后世方例,1

36、.解肌和營(yíng)衛(wèi) 2.祛寒利血脈3.化氣調(diào)陰陽(yáng) 4.溫陽(yáng)祛陰邪 5.養(yǎng)血柔筋脈 雙向可調(diào)節(jié),1.解肌和營(yíng)衛(wèi),<金匱＞栝樓桂枝湯：＋天花粉．桂枝加附子湯：固陽(yáng)攝陰．后世如：＜皇漢醫(yī)學(xué)＞桂枝加桔梗湯：太陽(yáng)中風(fēng)證兼咽痛．原書：咽痛，咽部有粘痰難以咯出．＜世醫(yī)得效方＞桂枝紅花湯（加了血分藥）：原治外有風(fēng)寒表證兼四肢疼痛．后世治蕁麻疹（夜重受風(fēng)發(fā)作重）＋蟬衣，防風(fēng)，荊芥祛風(fēng)止癢．有時(shí)可見(jiàn)效．,余根初＜傷寒論＞桂枝橘皮湯（加氣分藥

37、）：中風(fēng)表虛兼脾虛濕盛，胸脘痞悶．＜醫(yī)學(xué)衷中參西錄＞加味桂枝代粥湯：粥鼓舞胃陽(yáng)＋黃芪補(bǔ)氣，防風(fēng)溫散，知母黃芪溫性．治過(guò)敏性鼻炎方：1978年＜新中醫(yī)＞寒風(fēng)刺激－桂枝湯＋甜葶藶15g蟬衣9g老師加烏梅10g斂肺氣，防風(fēng)6g散，一收一散，辛荑10g只要無(wú)舌紅，咽痛有效．見(jiàn)黃濁涕者加鵝不食草10g（鼻炎專藥）,2 祛寒利血脈,桂枝，生姜，甘草－辛甘化陽(yáng)，祛寒疏絡(luò)。芍藥，甘草－酸甘化陰，養(yǎng)血活血。當(dāng)歸四逆湯；黃芪桂枝五物湯：桂枝湯－甘

38、草＋黃芪，用于血痹，肌膚不仁，游走性疼痛。有益氣和營(yíng)，通陽(yáng)行痹的功效。郝案：多次注射預(yù)防乙肝疫苗，引起周身疼痛，開始用新加湯無(wú)效，后動(dòng)則氣促，考慮氣虛，用黃芪桂枝五物湯而效。,桂枝芍藥知母湯：桂枝湯－棗＋麻黃，白術(shù)，知母，附子，防風(fēng)?！督饏T》中風(fēng)歷節(jié)－風(fēng)寒濕痹，邪氣初化熱見(jiàn)全身關(guān)節(jié)腫痛，腫處灼熱，形體消瘦，頭眩短氣溫溫欲吐。。以溫散＋清熱，通陽(yáng)行痹，祛風(fēng)勝濕，養(yǎng)陰清熱。《千金要方》干地黃湯（桂枝湯＋當(dāng)歸＋干地黃＋蒲黃），祛寒利血脈，

39、用于產(chǎn)后虛弱，血脈不暢造成的兩脅滿痛。因桂枝湯有祛寒利血脈作用，故以之加減可治療凍瘡，落枕，肩周炎，坐骨神經(jīng)痛等。,3.化氣調(diào)陰陽(yáng),辛甘化陽(yáng)＋酸甘化陰＝調(diào)氣血，陰陽(yáng)，脾胃，營(yíng)衛(wèi)作用。用于多種內(nèi)傷病，如前述的桂枝加大黃湯，桂枝去芍藥湯等。炙甘草湯＝桂枝湯－芍藥＋人參，生地，麻子仁，麥冬，阿膠……氣血雙補(bǔ)，陰陽(yáng)雙調(diào)，通陽(yáng)續(xù)脈，養(yǎng)血補(bǔ)心，用于傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸的氣血不足，心神失養(yǎng)癥。,黃芪建中湯的溫中補(bǔ)氣，和里緩急之力勝于小建中湯，用于“虛

40、勞里急，諸不足”。多用于胃潰瘍胃脘疼痛屬氣血不足者。《千金要方》當(dāng)歸建中湯為小建中湯＋當(dāng)歸，有溫中補(bǔ)血，緩急止痛的作用，用于產(chǎn)后虛弱，腹中疼痛，呼吸少氣或小腹拘急，痛引腹背。,4.溫陽(yáng)祛陰邪，強(qiáng)調(diào)辛甘化陽(yáng)，如桂枝甘草湯。5.養(yǎng)血柔筋脈，強(qiáng)調(diào)酸甘化陰（后世多不作為桂枝湯的衍化方），如芍藥甘草湯。,六．桂枝湯的雙向調(diào)節(jié)作用,雙向調(diào)節(jié)現(xiàn)象：1．對(duì)體溫：太陽(yáng)中風(fēng)（惡寒發(fā)熱);而當(dāng)歸四逆湯證（手足厥寒，及肝經(jīng)循行部位冷痛）。2．對(duì)汗液。

41、3．對(duì)心率。發(fā)熱病人心率快，減慢心率。桂枝甘草湯證，桂枝去芍藥湯證的脈促胸悶，心率慢心下悸（并不一定是心率快）。,4．對(duì)血壓：黃芪建中湯（助心陽(yáng)，補(bǔ)脾胃），可用于心脾陽(yáng)虛氣虛的低血壓（多見(jiàn)動(dòng)則目眩，勞累氣短乏力）。補(bǔ)氣溫陽(yáng)的麻黃附子細(xì)辛湯。勞神過(guò)度，心脾受傷，痰濁不運(yùn)而上擾的血壓高，可用黃芪建中湯＋龍牡或和溫膽湯。　中醫(yī)重調(diào)功能，西醫(yī)重去病因。郝案：用莪術(shù)，白術(shù)等軟堅(jiān)散結(jié)，保護(hù)脾胃法治療肝癌，未用白花蛇舌草等。,臨床應(yīng)用釋疑,“表虛

42、”非虛解惑發(fā)汗止汗解惑桂枝湯治療外感表證要點(diǎn)服藥法,“表虛”非虛,桂枝湯主治外感風(fēng)寒表虛證及營(yíng)衛(wèi)不和證。有人認(rèn)為，桂枝湯之“表虛”非虛，其實(shí)不然。從病因病機(jī)來(lái)看，是因外感風(fēng)寒，侵于肌表，腠理疏泄，衛(wèi)陽(yáng)不固所致。張仲景言其衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱，是因?yàn)闋I(yíng)弱不能內(nèi)守使然，其關(guān)鍵在于正氣虛，即營(yíng)弱。從癥狀上來(lái)講，自汗、脈緩均是虛的表現(xiàn)，氣虛則自汗，陽(yáng)虛則脈緩，其根本在于衛(wèi)陽(yáng)不足。從桂枝湯用藥看，偏溫偏補(bǔ)，根據(jù)虛補(bǔ)實(shí)瀉的理論，亦支持桂枝湯證表虛的

43、實(shí)質(zhì)。可以說(shuō)，桂枝湯證其本為虛，其標(biāo)為實(shí)。,應(yīng)用桂枝湯時(shí)需要注意的要點(diǎn),“表虛有汗此為功”說(shuō)明表虛無(wú)汗者不用，有汗與無(wú)汗是臨床應(yīng)用桂枝湯時(shí)需要注意甄別的要點(diǎn)。桂枝湯用于表虛有汗者，并通過(guò)發(fā)汗來(lái)止汗，是其主要特色。,凡因營(yíng)衛(wèi)不和所致病證皆可用之,在《方劑學(xué)》中，桂枝湯是作為解表劑出現(xiàn)的，所以在初學(xué)者的印象中，桂枝湯是用于治療外感表證的。其實(shí)，凡因營(yíng)衛(wèi)不和所致病證皆可用之。張仲景在《傷寒論》中就用桂枝湯治療太陽(yáng)傷寒變證，如第57條；雜病

44、營(yíng)衛(wèi)不和證，如第53、54、387條。在《金匱要略》中更用其治療妊娠惡阻及產(chǎn)后中風(fēng)。,廣泛用于辨證屬于營(yíng)衛(wèi)不和的疾病,它可廣泛用于內(nèi)、外、婦、兒、皮膚等科多種中醫(yī)辨證屬于營(yíng)衛(wèi)不和的疾病。如神經(jīng)官能癥、白細(xì)胞減少癥、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、心肌炎、低血壓、冠心病、尿頻、便秘、噎膈、泄瀉、頑固性過(guò)敏性紫癜、慢性潰瘍、軟組織損傷、肩周炎、蕁麻疹、食肉過(guò)敏、小兒夜尿癥、厭食癥、喘息性支氣管炎、湯姆生氏病、經(jīng)行風(fēng)疹及瘙癢、經(jīng)行頭痛、經(jīng)行發(fā)熱身痛、經(jīng)

45、行浮腫、經(jīng)行自汗、崩漏、妊娠惡阻、妊娠癃閉、產(chǎn)后自汗等等。此處僅列舉近年臨床報(bào)道運(yùn)用較多的病證，遠(yuǎn)未涵蓋其所主治病證。,服藥法,張仲景在桂枝湯方后注文中有：“服已須臾，啜熱稀粥一升余以助藥力。溫覆令一時(shí)許，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”。“服已須臾，啜熱稀粥”，是借水谷之精氣，溫養(yǎng)中焦，不但易為釀汗，復(fù)可使外邪速去而不致重感。同時(shí)，“溫覆”取汗是避風(fēng)助汗之意。,關(guān)于微發(fā)其汗的理解,微發(fā)其汗，則令脾胃之氣和，營(yíng)衛(wèi)之氣調(diào)，陰

46、陽(yáng)調(diào)和，腠理復(fù)固，病自除矣。此服法是本方特色之一。張仲景在《傷寒論》第16條中曰：“桂枝本為解肌，……常須識(shí)此，勿令誤也”。提示后人，桂枝湯非發(fā)汗劑，與麻黃湯之發(fā)汗解表不同，實(shí)為解肌之劑，故借谷氣以助藥力，意在補(bǔ)脾胃以滋汗源，養(yǎng)汗源以托外邪。吳鞠通在《溫病條辨》中指出：“（桂枝湯）煎法服法，必如《傷寒論》原文而后可。不然，不唯失桂枝湯之妙，反生他變，病必不除”。,桂枝湯對(duì)我們的啟迪,桂枝湯不僅可以治療外感疾病，亦可廣泛用于內(nèi)傷雜病。