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文檔簡介
1、<p> 顯微鏡下蛛網膜造瘺治療外傷性硬膜下積液臨床觀察</p><p> 摘要:目的 探討顯微鏡下蛛網膜造瘺治療外傷性硬膜下積液的方法及效果。方法 應用顯微鏡,采用小骨窗蛛網膜造瘺術治療硬膜下積液36例患者臨床分析。結果 36例患者經治療隨訪1~12個月,31例積液消失,5例積液明顯減少。結論 顯微鏡下蛛網膜造瘺術治療外傷性硬膜下積液有效辦法。 </p><p> 關鍵詞
2、:硬膜下積液;蛛網膜造瘺;顯微鏡;蛛網膜裂口 </p><p> 隨著醫(yī)療技術的快速發(fā)展,CT和MRI的應用普及,人們對顱腦損傷的重視,加強了對外傷性硬膜下積液的診治。無癥狀者一般以保守治療為主,當積液量大,有占位效應以及出現顱高壓癥狀,保守治療差,可采用手術治療,我科從2004年1月~2009年12月采用顯微鏡下蛛網膜造瘺術治療外傷性硬膜下積液36例,效果良好,現報道如下。 </p><p
3、><b> 1 資料與方法 </b></p><p> 1.1一般資料 隨機抽取2004年1月~2009年12月我科患外傷性硬膜下積液患者36例,男31例,女5例;年齡15~78歲,平均46.5歲。車禍傷25 例,跌落傷6例,摔傷5例。在顱腦外傷后2d~1年出現,多發(fā)生于7d左右。頭顱CT表現單側顱骨內板下半月形或弧形低密度影,雙側腦外呈現不對稱的弧形低密度區(qū)或倒"山峰&
4、quot;狀低密度影,CT值為7~28 Hu。頭顱MRI表現硬膜下新月形長T1、長T2腦脊液樣信號。均位于幕上。單側15例,雙側21例;位于額顳部12例,額顳頂16 例,額顳頂枕8 例;積液量40~120ml,平均80ml。臨床表現為頭痛 25 例,頭暈 15 例,嘔吐 8 例,意識障礙10 例,肢體偏癱6例;其中伴腦挫裂傷23例,腦內血腫2例,硬膜外血腫3 例,外傷性蛛網膜下腔出血3例,顱骨骨折5例。清醒26例,嗜睡、昏睡或煩躁 8例
5、,淺昏迷1例,中度至深昏迷1例。 </p><p> 1.2手術指征 ①積液量>40ml,保守治療無效;②CT示明顯腦質受壓或出現中線偏移大于1cm;③因積液引起顱內壓增高或出現昏迷;④慢性硬膜下積液,積液量增加,出現癥狀或體征。 </p><p> 1.3方法 對所有患者采用全麻,仰臥位,頭偏向手術對側肩膀旋轉20°~30°(雙側者以積液量多者為手術側)。于
6、額顳發(fā)跡邊緣做一長約6cm弧形切口,于蝶骨嵴上方用銑刀做直徑約3cm的小骨窗,"十"字切開硬膜并懸吊,放出積液,于顯微鏡下用蛛網膜刀分離外側裂主干和前部,切開外側裂蛛網膜,向內側敞開外側裂,打通頸動脈池、視交叉池等腦底池,打開側裂池使其與積液腔相通,部分患者側裂蛛網膜本身有裂口,可擴大裂口,不放置引流管,徹底止血沖洗干凈后嚴密縫合硬膜、顳肌及筋膜。 </p><p><b> 2
7、結果 </b></p><p> 于患者術后3d內復查CT,術區(qū)有少量積液及積氣,部分患者出現頭痛或嘔吐等癥狀,對癥治療后緩解。術后1~3月復查CT示31例積液消失,5例積液明顯減少?;颊吲R床癥狀明顯減輕或消失,隨訪6個月~1年半,經復查頭顱CT均未復發(fā),無出血、顱內感染及腦脊液漏發(fā)生。 </p><p><b> 3 討論 </b></p>
8、;<p> 外傷性硬膜下積液是顱腦損傷后引起腦脊液積聚在硬腦膜下腔形成,占顱腦損傷中并發(fā)癥3.7%~5.4%[1]。發(fā)病機理與以下因素有關①蛛網膜裂孔的單向活瓣學說:為國內外大多數學者所接受。認為顱腦部外傷時腦在顱腔內移動,造成腦表面、視交叉池、外側裂池等處的蛛網膜撕裂,破裂孔形成單向活瓣,腦脊液經活瓣狀破裂孔口進入硬膜下腔,卻不能返流而逐漸增大形成;②血腦屏障破壞學說:認為顱腦損傷后破壞血腦屏障, 增強毛細血管通透性,
9、使血漿成分大量滲出,形成積液聚積在硬腦膜下腔;③高滲透壓學說:顱腦外傷破壞了血腦屏障造成毛細血管通透性增加,血漿成分滲透到硬膜下腔形成硬膜下積液,蛋白含量高的積液因其滲透壓升高,使水分通過周圍的腦膜滲透入積液腔;④顱內壓平衡失調學說[2]:認為顱腦外傷引起顱內壓平衡失調,腦脊液向壓力減低區(qū)聚積,同時蛛網膜撕裂損傷形成硬膜下積液。劉玉光等將外傷性硬膜下積液分為消退型、穩(wěn)定型、進展型和演變型4種類型[3]。Kyeong-Seok等依據動態(tài)頭
10、部CT觀察及臨床癥狀、體征將外傷性硬膜下積液分為消失型、減少型、穩(wěn)定型、進展型和演變型5種類型。進展型、演變型和持續(xù)占位穩(wěn)定型,是其手術適應證。亦有</p><p> 硬膜下積液的治療方法分為非手術和手術治療。大多數積液量少癥狀輕微的患者可通過非手術治療自然轉歸,效果較好。非手術治療通過改善腦微循環(huán),加快積液的吸收。目前手術多采用積液腔鉆孔(或穿刺)引流術、積液腔-腹腔分流術、廣泛包膜切除術[4]、蛛網膜造漏顳
11、肌填塞硬膜下腔術。積液腔鉆孔(或穿刺)引流術不能解決腦脊液單向活瓣作用的問題,只是臨時引流減少積液,不能解決病因問題,對于多數年齡偏大的、有不同程度的腦萎縮存在、腦膨脹困難患者,療效差。積液腔-腹腔分流術清除積液最直接,但手術復雜,因多數積液蛋白含量高,易堵塞分流管,易感染,手術并發(fā)癥較多。包膜切除術治療最徹底,但創(chuàng)傷及手術難度較大,易造成腦組織損傷。蛛網膜造漏顳肌填塞硬膜下腔術改變正常解剖結構,可形成顳肌對腦組織的牽拉、壓迫,誘發(fā)癲癇
12、發(fā)作。 </p><p> 顯微鏡下蛛網膜造瘺治療外傷性硬膜下積液相對于其他手術方式,具有以下優(yōu)點:①手術時可將積液排除,可將硬膜下積液腔與蛛網膜下腔充分溝通,與腦底池打通,使積液參與腦脊液循環(huán)[5],既去除了單向活瓣作用又切除了部分包膜,有效防止積液復發(fā);②不需放置引流管及植入異物,減少感染機會;③手術在顯微鏡下操作,術野清晰,創(chuàng)傷小,術中出血機率減少[6]。術中注意外側裂打開要充分,腦脊液流出通暢,減少腦組
13、織和血管損傷。要嚴密止血,反復沖洗至清亮。 </p><p> 所以,我們認為顯微鏡下蛛網膜造瘺治療外傷性硬膜下積液創(chuàng)傷小、療效好,是治療外傷性積液的有效方法,值得臨床推廣。 </p><p><b> 參考文獻: </b></p><p> [1]王忠誠.神經外科學[M].武漢 :湖北科學教育出版社,1998:343. </p&g
14、t;<p> [2]江基堯,朱誠. 現代顱腦損傷學[M].上海:第二軍醫(yī)大學出版社,1999:267-270. </p><p> [3]李戰(zhàn)義,呂榮乾,翟曉慧,等 .外傷性硬膜下積液和水瘤[J].中華神經外科雜志,1995,11:113-114. </p><p> [4]許鋼柱,賀小生,丁志斌.外傷性硬腦膜下積液61例臨床分析[J].中華神經疾病研究雜志,2004,
15、3 (5):457-458. </p><p> [5]吳光貴,蔡曉斌.蛛網膜造瘺及顳肌填塞術治療老年外傷性硬膜下積液[J].浙江創(chuàng)傷外科,2004,9(4):244. </p><p> [6]周亞名,葛永鑫.顯微開顱治療外傷性硬膜下積液的臨床效果探討[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新雜志,2012,25(9):137-138. </p><p><b> 編輯
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