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文檔簡(jiǎn)介
1、<p> 顯微鏡下蛛網(wǎng)膜造瘺治療外傷性硬膜下積液臨床觀察</p><p> 摘要:目的 探討顯微鏡下蛛網(wǎng)膜造瘺治療外傷性硬膜下積液的方法及效果。方法 應(yīng)用顯微鏡,采用小骨窗蛛網(wǎng)膜造瘺術(shù)治療硬膜下積液36例患者臨床分析。結(jié)果 36例患者經(jīng)治療隨訪1~12個(gè)月,31例積液消失,5例積液明顯減少。結(jié)論 顯微鏡下蛛網(wǎng)膜造瘺術(shù)治療外傷性硬膜下積液有效辦法。 </p><p> 關(guān)鍵詞
2、:硬膜下積液;蛛網(wǎng)膜造瘺;顯微鏡;蛛網(wǎng)膜裂口 </p><p> 隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展,CT和MRI的應(yīng)用普及,人們對(duì)顱腦損傷的重視,加強(qiáng)了對(duì)外傷性硬膜下積液的診治。無(wú)癥狀者一般以保守治療為主,當(dāng)積液量大,有占位效應(yīng)以及出現(xiàn)顱高壓癥狀,保守治療差,可采用手術(shù)治療,我科從2004年1月~2009年12月采用顯微鏡下蛛網(wǎng)膜造瘺術(shù)治療外傷性硬膜下積液36例,效果良好,現(xiàn)報(bào)道如下。 </p><p
3、><b> 1 資料與方法 </b></p><p> 1.1一般資料 隨機(jī)抽取2004年1月~2009年12月我科患外傷性硬膜下積液患者36例,男31例,女5例;年齡15~78歲,平均46.5歲。車(chē)禍傷25 例,跌落傷6例,摔傷5例。在顱腦外傷后2d~1年出現(xiàn),多發(fā)生于7d左右。頭顱CT表現(xiàn)單側(cè)顱骨內(nèi)板下半月形或弧形低密度影,雙側(cè)腦外呈現(xiàn)不對(duì)稱的弧形低密度區(qū)或倒"山峰&
4、quot;狀低密度影,CT值為7~28 Hu。頭顱MRI表現(xiàn)硬膜下新月形長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2腦脊液樣信號(hào)。均位于幕上。單側(cè)15例,雙側(cè)21例;位于額顳部12例,額顳頂16 例,額顳頂枕8 例;積液量40~120ml,平均80ml。臨床表現(xiàn)為頭痛 25 例,頭暈 15 例,嘔吐 8 例,意識(shí)障礙10 例,肢體偏癱6例;其中伴腦挫裂傷23例,腦內(nèi)血腫2例,硬膜外血腫3 例,外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血3例,顱骨骨折5例。清醒26例,嗜睡、昏睡或煩躁 8例
5、,淺昏迷1例,中度至深昏迷1例。 </p><p> 1.2手術(shù)指征 ①積液量>40ml,保守治療無(wú)效;②CT示明顯腦質(zhì)受壓或出現(xiàn)中線偏移大于1cm;③因積液引起顱內(nèi)壓增高或出現(xiàn)昏迷;④慢性硬膜下積液,積液量增加,出現(xiàn)癥狀或體征。 </p><p> 1.3方法 對(duì)所有患者采用全麻,仰臥位,頭偏向手術(shù)對(duì)側(cè)肩膀旋轉(zhuǎn)20°~30°(雙側(cè)者以積液量多者為手術(shù)側(cè))。于
6、額顳發(fā)跡邊緣做一長(zhǎng)約6cm弧形切口,于蝶骨嵴上方用銑刀做直徑約3cm的小骨窗,"十"字切開(kāi)硬膜并懸吊,放出積液,于顯微鏡下用蛛網(wǎng)膜刀分離外側(cè)裂主干和前部,切開(kāi)外側(cè)裂蛛網(wǎng)膜,向內(nèi)側(cè)敞開(kāi)外側(cè)裂,打通頸動(dòng)脈池、視交叉池等腦底池,打開(kāi)側(cè)裂池使其與積液腔相通,部分患者側(cè)裂蛛網(wǎng)膜本身有裂口,可擴(kuò)大裂口,不放置引流管,徹底止血沖洗干凈后嚴(yán)密縫合硬膜、顳肌及筋膜。 </p><p><b> 2
7、結(jié)果 </b></p><p> 于患者術(shù)后3d內(nèi)復(fù)查CT,術(shù)區(qū)有少量積液及積氣,部分患者出現(xiàn)頭痛或嘔吐等癥狀,對(duì)癥治療后緩解。術(shù)后1~3月復(fù)查CT示31例積液消失,5例積液明顯減少?;颊吲R床癥狀明顯減輕或消失,隨訪6個(gè)月~1年半,經(jīng)復(fù)查頭顱CT均未復(fù)發(fā),無(wú)出血、顱內(nèi)感染及腦脊液漏發(fā)生。 </p><p><b> 3 討論 </b></p>
8、;<p> 外傷性硬膜下積液是顱腦損傷后引起腦脊液積聚在硬腦膜下腔形成,占顱腦損傷中并發(fā)癥3.7%~5.4%[1]。發(fā)病機(jī)理與以下因素有關(guān)①蛛網(wǎng)膜裂孔的單向活瓣學(xué)說(shuō):為國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者所接受。認(rèn)為顱腦部外傷時(shí)腦在顱腔內(nèi)移動(dòng),造成腦表面、視交叉池、外側(cè)裂池等處的蛛網(wǎng)膜撕裂,破裂孔形成單向活瓣,腦脊液經(jīng)活瓣?duì)钇屏芽卓谶M(jìn)入硬膜下腔,卻不能返流而逐漸增大形成;②血腦屏障破壞學(xué)說(shuō):認(rèn)為顱腦損傷后破壞血腦屏障, 增強(qiáng)毛細(xì)血管通透性,
9、使血漿成分大量滲出,形成積液聚積在硬腦膜下腔;③高滲透壓學(xué)說(shuō):顱腦外傷破壞了血腦屏障造成毛細(xì)血管通透性增加,血漿成分滲透到硬膜下腔形成硬膜下積液,蛋白含量高的積液因其滲透壓升高,使水分通過(guò)周?chē)哪X膜滲透入積液腔;④顱內(nèi)壓平衡失調(diào)學(xué)說(shuō)[2]:認(rèn)為顱腦外傷引起顱內(nèi)壓平衡失調(diào),腦脊液向壓力減低區(qū)聚積,同時(shí)蛛網(wǎng)膜撕裂損傷形成硬膜下積液。劉玉光等將外傷性硬膜下積液分為消退型、穩(wěn)定型、進(jìn)展型和演變型4種類型[3]。Kyeong-Seok等依據(jù)動(dòng)態(tài)頭
10、部CT觀察及臨床癥狀、體征將外傷性硬膜下積液分為消失型、減少型、穩(wěn)定型、進(jìn)展型和演變型5種類型。進(jìn)展型、演變型和持續(xù)占位穩(wěn)定型,是其手術(shù)適應(yīng)證。亦有</p><p> 硬膜下積液的治療方法分為非手術(shù)和手術(shù)治療。大多數(shù)積液量少癥狀輕微的患者可通過(guò)非手術(shù)治療自然轉(zhuǎn)歸,效果較好。非手術(shù)治療通過(guò)改善腦微循環(huán),加快積液的吸收。目前手術(shù)多采用積液腔鉆孔(或穿刺)引流術(shù)、積液腔-腹腔分流術(shù)、廣泛包膜切除術(shù)[4]、蛛網(wǎng)膜造漏顳
11、肌填塞硬膜下腔術(shù)。積液腔鉆孔(或穿刺)引流術(shù)不能解決腦脊液?jiǎn)蜗蚧畎曜饔玫膯?wèn)題,只是臨時(shí)引流減少積液,不能解決病因問(wèn)題,對(duì)于多數(shù)年齡偏大的、有不同程度的腦萎縮存在、腦膨脹困難患者,療效差。積液腔-腹腔分流術(shù)清除積液最直接,但手術(shù)復(fù)雜,因多數(shù)積液蛋白含量高,易堵塞分流管,易感染,手術(shù)并發(fā)癥較多。包膜切除術(shù)治療最徹底,但創(chuàng)傷及手術(shù)難度較大,易造成腦組織損傷。蛛網(wǎng)膜造漏顳肌填塞硬膜下腔術(shù)改變正常解剖結(jié)構(gòu),可形成顳肌對(duì)腦組織的牽拉、壓迫,誘發(fā)癲癇
12、發(fā)作。 </p><p> 顯微鏡下蛛網(wǎng)膜造瘺治療外傷性硬膜下積液相對(duì)于其他手術(shù)方式,具有以下優(yōu)點(diǎn):①手術(shù)時(shí)可將積液排除,可將硬膜下積液腔與蛛網(wǎng)膜下腔充分溝通,與腦底池打通,使積液參與腦脊液循環(huán)[5],既去除了單向活瓣作用又切除了部分包膜,有效防止積液復(fù)發(fā);②不需放置引流管及植入異物,減少感染機(jī)會(huì);③手術(shù)在顯微鏡下操作,術(shù)野清晰,創(chuàng)傷小,術(shù)中出血機(jī)率減少[6]。術(shù)中注意外側(cè)裂打開(kāi)要充分,腦脊液流出通暢,減少腦組
13、織和血管損傷。要嚴(yán)密止血,反復(fù)沖洗至清亮。 </p><p> 所以,我們認(rèn)為顯微鏡下蛛網(wǎng)膜造瘺治療外傷性硬膜下積液創(chuàng)傷小、療效好,是治療外傷性積液的有效方法,值得臨床推廣。 </p><p><b> 參考文獻(xiàn): </b></p><p> [1]王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢 :湖北科學(xué)教育出版社,1998:343. </p&g
14、t;<p> [2]江基堯,朱誠(chéng). 現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,1999:267-270. </p><p> [3]李戰(zhàn)義,呂榮乾,翟曉慧,等 .外傷性硬膜下積液和水瘤[J].中華神經(jīng)外科雜志,1995,11:113-114. </p><p> [4]許鋼柱,賀小生,丁志斌.外傷性硬腦膜下積液61例臨床分析[J].中華神經(jīng)疾病研究雜志,2004,
15、3 (5):457-458. </p><p> [5]吳光貴,蔡曉斌.蛛網(wǎng)膜造瘺及顳肌填塞術(shù)治療老年外傷性硬膜下積液[J].浙江創(chuàng)傷外科,2004,9(4):244. </p><p> [6]周亞名,葛永鑫.顯微開(kāi)顱治療外傷性硬膜下積液的臨床效果探討[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新雜志,2012,25(9):137-138. </p><p><b> 編輯
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