兒童間質性肺炎

1、兒童肺間質疾病,,男，學齡期起病隱匿腹痛起病可疑皮革氣體暴露史影像(彌漫性病變征象)頑固性氣胸,病例特點,肺間質疾病(interstitial lung disease，ILD)是一大類在臨床(氧合障礙)-影像(彌漫性病變征象)-病理(炎癥和纖維化)上具有共同特征，而病因不同的異質性疾病的總稱。,,據(jù)英國和愛爾蘭的流行病學調查資料，O～16歲兒童肺間質疾病發(fā)病率為0.36／10萬，德國每年兒童ILD 新發(fā)病率為1.32/10

2、萬人，其中約10％的病例系家族性患病，病死率約為15％。,流行病學,家族性間質性肺炎與非家族性間質性肺炎無法從胸部HRCT和肺組織病理上相鑒別：所有被懷疑為IIPs的患者都要詢問其相關的家族史，這有助于尋找突變基因，治療或評估其他家庭成員,,肺間質 由位于肺泡之間的組織所組成。這些組織結構包括：肺泡壁、網(wǎng)狀和彈性纖維(結締組織)、毛細血管網(wǎng)及淋巴管等。肺實質 主要是指各級支氣管及肺泡上皮和肺泡腔。,基本概念,病理表現(xiàn)：特征為肺組織

3、炎癥和損傷，經(jīng)治療后可消失，也可進展為間質纖維化，引起氧合障礙。臨床表現(xiàn)：以咳嗽、氣促、呼吸困難、運動不耐受等表現(xiàn)為主，漸進性加重。肺出血的患兒，可有咯血表現(xiàn)。查體可有呼吸增快、三凹征、杵狀指，兩肺可有濕性啰音、爆裂音和呼吸音異常等。肺出血的患兒，體格檢查有貧血表現(xiàn)。,肺間質疾病的共同表現(xiàn),影像學表現(xiàn)：為雙肺彌漫性病變，多見磨玻璃陰影、結節(jié)陰影、網(wǎng)狀陰影以及氣腔實變等。肺功能表現(xiàn)：呈限制性或混合性通氣功能障礙。,,美國兒童ILD 協(xié)

4、作組等國外學者提出了“兒童ILD 綜合征”的概念，即對病因不明的肺疾病，如滿足以下4 條標準中的3 條即應考慮為兒童ILD，并進一步明確其病因:①呼吸道癥狀，如咳嗽、氣促、活動不耐受。②體征，如靜息時氣促、肺部羅音、杵狀指( 趾) 、生長發(fā)育遲緩、呼吸衰竭。③低氧血癥。④胸部X線或CT上的彌漫性異常。,,初始階段,炎性和免疫效應細胞在肺實質內聚集,引起肺實質和間質的反應加重,以及肺泡壁、血管壁和氣管受累損傷繼之 出現(xiàn)不完全性修復,進而

5、發(fā)展為纖維化最終 肺實質出現(xiàn)不可逆重塑,并伴氣體交換功能障礙,出現(xiàn)臨床癥狀。,發(fā)病機制,環(huán)境暴露全身疾病肺泡結構紊亂嬰兒期特有的ILD,病 因,常見外源性過敏性肺泡炎(EAA）有機/無機粉塵、氣體/煙霧/蒸汽、百草枯等藥物或某些治療引起ILD：如卡馬西平、甲氨蝶呤、抗生素、抗炎劑、抗腫瘤藥(博萊霉素) 、心血管藥（胺碘酮）、口服降糖藥、氧療、放射治療等。,環(huán)境暴露,,EAA:磨玻璃影、馬賽克征、小葉中心結節(jié)、網(wǎng)格影或蜂窩肺,

6、過敏性肺泡炎：可分為急性、亞急性、慢性，該患兒有特殊環(huán)境接觸史，但肺CT表現(xiàn)無本病急性期和亞急性期類似的粟粒性小結節(jié)樣改變或磨玻璃陰影，患兒脫離環(huán)境無好轉。BALP :淋巴細胞>30%激素效果好,,全身疾病：常見結締組織疾病引起的肺間質損害和系統(tǒng)性血管炎引起的肺泡出血綜合征、 Wegener’s 肉芽腫、郎格罕細胞組織細胞增生癥(LCH)以及代謝性疾病如糖原累積癥，遺傳性疾?。易逍蕴匕l(fā)性肺纖維化、結節(jié)硬化癥、Gaucher病

7、、Niemann-pick病等）。,,,,患兒無發(fā)熱、皮疹、脫發(fā)、光過敏、關節(jié)炎、肌肉無力、貧血等表現(xiàn)，不支持結締組織疾病包括血管炎引起的肺損害，自身抗體和抗中性粒細胞胞漿抗體、類風濕因子及補體等檢查除外本類疾病?；純翰〕讨形匆娖ふ?，肺cT未見結節(jié)樣改變及囊泡影，目前不支持郎格漢斯細胞組織細胞增生癥引起的肺損害。,,肺泡結構紊亂：包括感染性病因、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥、肺泡蛋白沉積癥、嗜酸細胞性肺炎、特發(fā)性間質性肺炎等。,,肺泡蛋白

8、沉積癥,,AEP患者外周血白細胞一般均升高．可達(15～20)×109/L或以上．以中性粒細胞為主．但多數(shù)患者癥狀明顯時外周血嗜酸粒細胞正?；蚪档?嗜酸粒細胞向肺聚集)。在病后5-10d及20-30d?？煞謩e出現(xiàn)2次外周血嗜酸粒細胞增多．這種現(xiàn)象是AEP重要的臨床特點。,其中特發(fā)性間質性肺炎又分為急性間質性肺炎(AIP)、隱原性機化性肺炎(閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎，COP)、非特異性間質性肺炎(NSIP)、淋巴細胞間質性肺

9、炎(LIP)、尋常型間質性肺炎(UIP)、脫屑型問質性肺炎(DIP)和呼吸性細支氣管炎間質性肺病(RBILD)。,,兒童特發(fā)性間質性肺炎罕見，診斷之前必須除外其它疾病,,,,值得強調的是特發(fā)性肺纖維化(IPF)在組織病理和放射學上屬于UIP，在兒童罕見或可能不存在。,,IPF,,CXR：兩肺外周彌漫性網(wǎng)狀斑片狀或結節(jié)狀影，雙下肺為主；蜂窩狀影；肺容積縮?。辉\斷敏感性85%，特異性82%HRCT：除以上改變外，牽拉性支擴和細支擴；少數(shù)片

10、狀磨玻璃影，不及蜂窩影普遍，反映結構毀損和扭曲占主導；HRCT診斷敏感性94%，特異性100%,NSIP,CT/HRCT：80%磨玻璃影(1/3為僅有異常)，胸膜下；52%索條或網(wǎng)狀影，少數(shù)有牽拉性支擴；27%肺實變影；僅4%蜂窩狀影,,COP,90%肺泡實變，實變區(qū)空支氣管征，多位于胸膜下和支氣管周圍；50%支氣管束周圍有小結節(jié)影，15%>1cm，可有毛刺；60%磨玻璃影，與實變區(qū)并存。須與肺泡癌、淋巴瘤、結節(jié)病、肺炎等鑒別,,

11、,AIP,早期：多發(fā)片狀磨玻璃影(地圖影 )，下肺和低垂部位；晚期：機化，支氣管血管束扭曲變形，牽拉性支擴，胸膜下網(wǎng)狀影和蜂窩狀影，含氣腔的實變影,,,,對于一些肺間質疾病，特別是特發(fā)性間質性肺炎的診斷要由臨床醫(yī)生、放射科醫(yī)生和病理科醫(yī)生綜合對患兒進行臨床一放射一病理學（clinico-radiologic—pathologic diagnosis，C-R-P)診斷并達成共識。,,嬰兒期特有的ILD：包括神經(jīng)內分泌細胞增生癥(neuro

12、endoefine cell hyperplasia of infancy，NEHI)、肺泡發(fā)育簡單化(alveolar simplification)，先天性肺泡表面活性物質代謝缺陷(inborn errors of surfactant metabolism，IESM)、肺間質糖原累積癥、肺泡毛細血管發(fā)育不良。,,為右中葉、舌葉和中心區(qū)域磨玻璃密度陰影，其余部位過度通氣時，基本能夠診斷NEHI；,嬰幼兒ILD比年長兒更常見。國外有

13、文獻報道，年齡小于2歲的ILD在0～18歲兒童ILD中的發(fā)生率為44%（93/211）。在嬰幼兒期，遺傳因素所致的ILD 占有重要的地位，相關基因的突變或缺失與部分嬰幼兒ILD密切相關，部分病例可以通過檢測基因突變確診。近年來美國的指南已經(jīng)把基因診斷列為嬰幼兒ILD的主要的診斷手段之一。,根據(jù)上述臨床表現(xiàn)、影像學以及肺功能檢測，明確是否存在肺間質疾?。蝗缓笤俑鶕?jù)病史、表現(xiàn)及影像學特點，選擇進一步的檢查確定病因在進行病因分析時，首

14、先除外與暴露有關的ILD，其次考慮與全身疾病有關的ILD，再考慮感染性病因等。,診斷思路和方法,,,CTD常累及肺臟，并以ILD最為常見。常見的CTD包括了類風濕性關節(jié)炎（RA）、系統(tǒng)性硬化癥（SSC）、皮肌炎/多發(fā)性肌炎（DM/PM）、原發(fā)性干燥綜合征（PSS）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、壞死性血管炎和其他血管病、重疊綜合征/混合性結締組織?。∣LS/MCTD）及不能確定分型的未定型結締組織病（UD-CTD）。,結締組織,CTD-I

15、LD的影像學改變呈多樣性，但其主要以磨玻璃樣改變及蜂窩狀改變最為常見，且多發(fā)生于下肺作血清學抗核抗體（ANA）、類風濕因子（RF）、血沉（ESR）、C反應蛋白（CRP）、抗中性粒細胞胞漿抗體（P-ANCA、C-ANCA）等檢查，有助于診斷及對疾病活動性、療效的判斷,,平均約20％（17％～25％）的CTD-ILD患者全身癥狀不明顯，肺部病變或肺部癥狀可能出現(xiàn)在典型的CTD 系統(tǒng)性表現(xiàn)數(shù)月至數(shù)年之前，尤其是RA、SLE 和PM/DM，往

16、往最初被診斷為間質性肺炎。因此，缺乏明顯CTD表現(xiàn)的間質性肺炎并不能完全排除繼發(fā)于CTD的可能,,當ILD作為兒童全身性病變的一部分時，通常缺乏呼吸道癥狀任何的ILD均需排除CTD-ILD，同樣，所有的CTD 患兒建議常規(guī)檢查HRCT、肺功能，以助排除CTD-ILD。隨訪,,感染是引起兒童間質性肺部病變的重要原因病毒感染被認為與ILD發(fā)病有關，包括流感病毒、副流感病毒、巨細胞病毒（CMV）、EB病毒、HIV、腺病毒、麻疹病毒、皰疹

17、病毒及肝炎病毒等。MP、CP臨床上遇到嬰幼兒ILD患者的病因診斷時首先需確定疾病是否為感染性。,,間質性肺炎患者死亡往往不是源于肺本身，而是繼發(fā)于感染、治療副反應及氣胸等并發(fā)癥,,感染后引起的嬰幼兒ILD以閉塞性細支氣管炎（bronchiolitis obliterans，BO）多見,,ILD要注意除外可引起類似兒童ILD 的常見基礎疾病，如囊性纖維化、先天性或獲得性免疫缺陷、先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、肺部感染、原發(fā)性纖毛不

18、動綜合征以及反復吸入等。,鑒別,患兒，男，11歲2個月，主因“咳嗽、陣發(fā)性腹痛40d，呼吸促20 d”收人院，體查：。兩肺呼吸音粗，可聞及散在干噦音及濕啰音。血常規(guī)：白細胞14．07×109／L，Hb：153 g／L，中性粒細胞百分率0．764，抗生素，激素治療效果不明顯,病例,,本患兒消瘦、營養(yǎng)差、陣發(fā)性腹痛較著，且既往進食欠佳，應考慮患兒可能為消化道畸形如腸系膜上動脈壓迫綜合征等所導致吸入性肺損害。,消化道B超示腸旋轉不良

19、(胃內可見較多積氣及滯留物，右側腹部未見結腸，多數(shù)小腸分布于右腹，回盲部位于左中腹，空腸、回腸內可見較多內容物與腸旋轉不良；胃竇、十二指腸、空腸可見明顯逆蠕動),應給予抬高床頭(45。)、少量多餐、睡前禁食流食、奧美拉唑抑酸觀察療效，并給予NCPAP呼吸支持，繼續(xù)原量激素抗炎。,,胃食管反流所致的吸入性肺損害，可發(fā)生于大年齡的消瘦兒童，消化道癥狀可不典型，大多數(shù)患兒沒有燒心反胃的主訴，有時表現(xiàn)為陣發(fā)性胸骨后疼痛等反流表現(xiàn)，故需仔細觀察

20、患兒的臨床表現(xiàn)、仔細追問病史及發(fā)作方式,病例總結,有鳥或其他環(huán)境抗原接觸史應考慮過敏性肺泡炎；有咯血或腎臟疾病應考慮肺腎綜合征；特異性皮疹的存在有助于LCH的診斷；伴有發(fā)熱、皮疹、關節(jié)炎或疼痛應考慮結締組織疾?。回氀Ｌ崾痉纬鲅拇嬖?。,結合臨床表現(xiàn),早產(chǎn)的嬰兒或有先天性心臟病或DOWN綜合征的嬰兒，ILD可能與肺泡發(fā)育簡單化或肺泡生長異常有關；足月產(chǎn)的嬰兒出現(xiàn)嚴重ILD，伴有或不伴有家族史可能為IESM，最可能為表面活性蛋白

21、B基因(EFTPB)、表面活性蛋白C(SFTPC)突變或ATP結合盒轉運子A3(ATP bindingcassette transporter A3，ABCA3)突變；足月嬰兒，除呼吸增快外，無其他表現(xiàn)，生長發(fā)育不受影響，需要考慮NEHI。,,檢 查,,高分辨CT(HRCT)能顯示小葉水平的病變和細微的間質或結節(jié)性改變，對間質性肺疾病的診斷非常重要，可確定或提示病因。,結合影像學,閉塞性細支氣管炎：中心性支氣管擴張、血管衰減、馬賽克

22、灌注；肺泡微石癥：彌漫性微小鈣化征象；IESM：彌漫性磨玻璃密度和間隔增厚過敏性肺泡炎：小葉中心性邊界模糊的微小結節(jié),肺泡出血：彌漫性磨玻璃密度和實變陰影提慢性嗜酸細胞性肺炎：典型的反肺水腫征隱源性機化性肺炎：肺外周分布的斑片陰影LCH：雙肺結節(jié)陰影，伴有囊泡形成陰影。,,BALF可協(xié)助診斷特殊疾病如感染、吸入、肺泡出血、肺泡蛋白沉積、組織細胞以及溶酶體累積性疾病。,結合BALP,Macrophage (%)

23、 78-98 Lymphocyte (%) 1-20 Neutrophils (%) 0-1.5 Eosinophils (%) 0-0.6 CD4/CD8 1.0-3.8,正常BALF的細胞構成比,灌

24、洗液細胞分類可幫助縮小鑒別診斷范圍：中性粒細胞增多提示吸入或感染，IPF嗜酸細胞增多提示嗜酸細胞性肺炎、藥物誘導肺疾病或寄生蟲疾病，淋巴細胞增多提示過敏性肺泡炎、結節(jié)病或淋巴細胞間質性肺炎。,,BAL對病因不明的許多ILD診斷意義不大。但BALF中淋巴細胞增多者，預期對糖皮質激素有良好反應；而PMN（多核白細胞）、EOS顯著增多者單純激素療效不佳。,,BALF 對某些ILD 的診斷價值,郎格罕細胞組織細胞增生癥,CD1α>

25、5%,適用于所有懷疑兒童ILD 的患兒，可除外肺血管疾病及心血管系統(tǒng)異常，這些疾病也可出現(xiàn)類似兒童ILD 的表現(xiàn)。心臟彩超還可用于評價肺動脈高壓的有無及程度，兒童ILD 伴有肺動脈高壓時，常提示預后不良,心臟彩超,常規(guī)實驗室檢查項目為血、尿、便常規(guī)、血沉以及c反應蛋白。病原體培養(yǎng)、血清檢查、代謝性酶學檢查以及免疫功能檢查等，這些檢查可確定結締組織疾病、血管炎以及糖原累積癥等的診斷。,結合實驗室檢查,用力肺活量(FVC)和一氧化碳彌散

26、度(DLco)是ILD診斷及病情觀察不可缺少的檢查。有研究表明DLco可在ILD病變極早期就表現(xiàn)出異常，甚至較HRCT更敏感肺功能變化反應了療效及生存期(即治療后肺功能改善越明顯生存期越長)，所以臨床常借此來判斷患者的預后及評估治療反應。,肺功能,有條件的醫(yī)院可以開展SFTPB、SFTPC和ABCA3基因的檢測，以診斷或協(xié)助診斷嬰兒期(含新生兒期)ILD，如IESM以及兒童期肺泡蛋白沉積癥等疾病。,基因檢測,一些疾病經(jīng)臨床、影像學以及

27、輔助檢查即可以確診，并不需要進行肺活檢。此類疾病主要屬病因分類中的前兩類，包括過敏性肺泡炎、藥物性肺損害、結締組織疾病(包括血管炎)、代謝性疾病以及NEHI等。對有典型臨床表現(xiàn)和影像學特征的IPF/UIP患者，不做外科肺活檢也能進行診斷。,肺活檢或其他組織活檢,對于病因不明的嬰幼兒ILD應先做SFTPB、SFTPC、ABCA3、TTF1、GMCSFR 等基因篩查，而肺活檢則是在上述基因檢測無異常的情況下才考慮進行。如果通過無創(chuàng)檢查

28、，診斷仍不明確，僅有肺部表現(xiàn)，病情進行性加重，沒有禁忌證的患兒應進行肺活檢以明確診斷。,,懷疑LCH時，可先選擇皮疹或表淺淋巴結活檢。,,經(jīng)皮肺穿刺或經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢取材均不理想，開胸或經(jīng)胸腔鏡肺活檢標本充足，開胸肺活檢因創(chuàng)面大故兒科很少采用。,,胸腔鏡肺活檢不僅創(chuàng)面小、無并發(fā)癥，且能取到理想的肺組織，在兒科應用較多。,,通過肺活檢明確病因，指導治療（激素是否有效）。在肯定臨床病理診斷后，使醫(yī)師和患者對治療更有信心。目前治療特發(fā)

29、性間質性肺炎（IIP）的所有藥物都有一定的潛在副作用或危險性，在未明確診斷之前，冒險對患者進行治療，并不十分合理。,外科肺活檢的臨床意義,可發(fā)現(xiàn)相關的職業(yè)性疾病，如石棉肺。腫瘤相關性疾病。,,肺活檢可為特發(fā)性間質性肺炎明確病理分型。通過對肺組織病理檢測 EB病毒、巨細胞病毒、腺病毒核酸、真菌還可進一步尋找感染原因。,,間質性肺炎/肺纖維化累及整個肺實質，包括肺泡單位、小氣道、血管、淋巴管、及其細胞-細胞間的結締組織，是一組彌漫性肺實

30、質疾病，取病理的部位不同，意義也不同。,不建議做肺活檢的原因,肺組織病理活檢畢竟是一個有創(chuàng)傷性的檢查。從肺里取幾塊肺組織勢必會給肺臟帶來創(chuàng)傷，這種創(chuàng)傷進一步誘導大量各種炎性細胞聚集，有可能使免疫反應紊亂加重，為肺纖維化各種啟動因子創(chuàng)造了環(huán)境，使病變迅猛發(fā)展。肺組織病理活檢可能會進一步導致氣胸、出血等，從而進一步加重病情。,,確診類型后仍無明確治療方案（特發(fā)性間質性肺炎）肺組織病理活檢只是更能明確是哪一類型的間質性肺疾病，是否對皮質激

31、素的治療敏感。但是無論是哪一類型的間質性肺疾病，目前都沒有特效的治療方案。,,1．心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 慢性缺氧、進行性肺動脈高壓合并右心室肥厚和肺心?。?左心室衰竭常見，與缺血性心臟病有關；2． 肺部感染 ILD 患者的肺部感染發(fā)生率增加； 肺部感染與皮質激素或細胞毒藥物應用相關；,ILD 的合并癥,,3．肺栓塞 ILD臨床表現(xiàn)的惡化有時與肺栓塞有關； 突然呼吸困難、不能解釋的血氣惡化，如不是肺部感染，應考慮肺栓

32、塞，必要時作肺V/Q掃描或肺動脈造影。,4．惡性疾病 IPF和硬皮病患者患惡性疾病的可能性增加(尤其患肺腺癌)。5．氣胸6．治療的合并癥 皮質激素治療：肌病、消化性潰瘍、電解質異常、白內障、骨質疏松和易感染； 細胞毒藥物：感染的易感性、骨髓抑制、肝炎和出血性膀胱炎。,頑固性氣胸,胸腔鏡滑石粉凝血酶纖支鏡激素？,去除病因或誘因,治療,大多數(shù)ILD目前所采用的治療方法通常是綜合性而非特異性治療，主要包括以下三個方面：

33、發(fā)病機制與免疫有關的ILD：常使用糖皮質激素和免疫抑制劑等抗炎治療，減輕炎癥反應，達到阻止或減輕肺纖維化的發(fā)展；對慢性和(或)反復發(fā)作肺實質炎癥導致肺纖維化的ILD可加用抗纖維化藥物治療。,,全身癥狀和特定器官并發(fā)癥的治療：如出現(xiàn)咳嗽和咳痰給予對癥治療；機會性感染的預防和治療；出現(xiàn)低氧血癥時可給予氧療，嚴重的呼吸衰竭可選擇機械通氣治療；對肺血管炎引起的頑固和反復的肺泡出血，糖皮質激素與免疫抑制劑無效時，可選擇血漿置換。,,評估療效和監(jiān)

34、測藥物的不良反應：多數(shù)ILD對現(xiàn)有的治療方法反應不同，難以預測，且大多需要長時間服用抗炎治療，難免有藥物的副作用出現(xiàn)，需要經(jīng)常對患者進行療效評估，及時停用、發(fā)現(xiàn)和處理藥物的不良反應。,,糖皮質激素： 潑尼松每日0.5-2mg/kg，口服4周；然后減半，口服8周，繼之減量，如減量過程中病情反復，宜再次加大劑量以控制病情，部分患者可能需終身治療。根據(jù)患者癥狀、血氣分析、及肺功能的前后對比決定療程如果病情兇險，可使用沖擊療法，同時聯(lián)合應用

35、免疫抑制劑,,細胞毒性藥物：環(huán)磷酰胺免疫抑制劑：硫唑嘌呤,,NSIP、 CTD-ILD的治療一般選用糖皮質激素聯(lián)合一種免疫抑制劑，療程至少6個月。,,阿奇霉素具有抗炎和免疫調節(jié)功能 用法：5mg/kg.d, 吃三 停四吡啡尼酮：抑制肺纖維化N一乙酰半胱胺酸(NAC)是左旋精氨酸的天然衍生物，它是一種強的抗氧化劑。能清除羥自由基、過氧化氫以及次氯酸。羥氯喹治療ABCA3 基因突變的患兒可能有效。,,女，5歲，咳嗽40余天，

36、氣促18天,輔助檢查,輔助檢查,,肺移植，活體肺葉移植干細胞移植被認為是一項治療ILD有前途的方式,,肺移植：對于預后不良的嬰幼兒，ILD藥物治療是無效的，例如SP-B基因突變、ABCA3 基因突變的重癥患兒、ACD/MPV患兒，應考慮行肺移植。面臨諸多問題:如供體來源困難,供體肺的選擇急慢性排斥反應的預防,移植后生存率不高,費用昂貴等。,,目前肺移植后的存活率還不高為:1年73.9%、2年64.9%、4年49.5%。IPF行肺移植

37、后的存活率為: 1年66%、3年50%、5年33%。,,支持治療和預防感染：包括處理低氧血癥，營養(yǎng)不良，以及并發(fā)癥等。患兒均應接受醫(yī)生推薦的免疫接種，包括流感疫苗等，應加強對患兒家庭的衛(wèi)生宣教，積極預防感染。其他：給患兒家庭成員提供遺傳咨詢，特別是那些有可能是顯性基因突變的攜帶者，例如SFTPC或者NKX2.1。,,病死率較高，尤其是嬰幼兒。據(jù)Fan等報道，在1個月到18歲患兒中5年生存率為64%，合并有肺動脈高壓者5年生存率僅為3