于文成特發(fā)性間質(zhì)性肺炎新分類

1、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎新分類,青島大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸科于文成,IIP的病理分類,ILD分類,IIPs分類,Diffuse Parenchymal Lung Diseases / Interstitial Lung Disease(DPLD / ILD),,,,,已知原因：CTD、藥物、粉塵、放射 等,肉芽腫性疾病：結(jié)節(jié)病、外源性過(guò)敏性肺炎 等,其他：PAP、LAM、PLCH 等,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎 (IIP),,,ATS/ERS st

2、atement: AJRCCM 2002;165:277,,特發(fā)性肺纖維化（IPF/UIP）,非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）,隱原性機(jī)化性肺炎（COP）,淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎（LIP）,脫屑型間質(zhì)性肺炎（DIP）,急性間質(zhì)性肺炎（AIP）,呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。≧BILD）,,,,,UIP,非UIP,1. Major Idiopathic Interstitial PneumoniasChronic Fibrosing IIP

3、sIdiopathic pulmonary fibrosis（UIP）Idiopathic nonspecific interstitial pneumonia（NSIP）Smoking-related IIPsRespiratory bronchiolitis interstitial lung disease（RBILD）Desquamative interstitial pneumonia（DIP）Acute or S

4、ubacute IIPsAcute interstitial pneumonia（AIP）Cryptogenic organizing pneumonia（COP） 2. Rare Idiopathic Interstitial PneumoniasIdiopathic lymphoid interstitial pneumonia（iLIP）Idiopathic pleuroparenchymal fibroel

5、astosis（iPPFE）3. Unclassifiable idiopathic interstitial pneumonias,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎分類 (2013),Rare histologic patterns: AFOP、BCIP,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）,急性/亞急性IP COP AIP,吸煙相關(guān)性IP DIP RBILD,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的分類(2013年),,,,主要的IIP,少見(jiàn)的IIP,不能分類的IIP

6、,慢性致纖維化性IP IPF NSIP,,特發(fā)性淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎 （LIP）特發(fā)性胸膜肺彈力纖維增生癥 （PPFE）,由于證據(jù)不夠下列二個(gè)病理類型未被列入疾病分類:急性纖維素性機(jī)化性肺炎氣道中心性間質(zhì)性肺炎,家族性 2-20%, 非家族性 80%,近年來(lái)IIP方面的進(jìn)展,ARJCCM 176:636,2007,ARJCCM 176:636,2007,ARJCCM 183:788,2011,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎分類（201

7、3）,Am J Respir Crit Care Med, 2013, 188:733-748. ( Sept. 15, 2013),2013新分類方案與2002年IIP專家共識(shí)的區(qū)別,特發(fā)性非特異性間質(zhì)性肺炎（iNSIP）被認(rèn)為是一個(gè)特定的臨床病理實(shí)體。它具有臨床進(jìn)展的高度異質(zhì)性，一部分患者可進(jìn)展至終末期纖維化。對(duì)吸煙相關(guān)的間質(zhì)性肺疾病的認(rèn)識(shí)，包括肺氣腫合并間質(zhì)纖維化（CEPF）。在臨床實(shí)踐中，越來(lái)越多吸煙者的呼吸細(xì)支氣管炎-間

8、質(zhì)性肺疾病是不依靠外科肺活檢能確診。能依據(jù)臨床和影像學(xué)特征（毛玻璃樣陰影和小葉中心結(jié)節(jié)）和支氣管肺泡灌洗（吸煙者的巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞缺乏的）的基礎(chǔ)上確診。,2013新分類方案與2002年IIP專家共識(shí)的區(qū)別,特發(fā)性肺纖維化（IPF）的自然進(jìn)程被公認(rèn)是異質(zhì)性的。一些患者可以長(zhǎng)時(shí)間保持穩(wěn)定，其他患者呈現(xiàn)快速穩(wěn)定發(fā)展，還有一些 趨向于急性發(fā)作。對(duì)慢性致纖維化性間質(zhì)性肺炎IIPS（IPF與NSIP）的“急性加重（AE）”有了明確的定義和描述。

9、首次明確提出部分IIP患者病理難以歸入現(xiàn)有的IIP類型中（不能分類的IIP）。有些IIPS是難以歸類，常常因?yàn)榇嬖诨旌夏Ｊ降姆螕p傷。人們認(rèn)識(shí)到，有必要對(duì)IIPS提供一種臨床分類標(biāo)準(zhǔn)。尤其適用于不能進(jìn)行肺活檢，和CT掃描不能確診的情況。,2013新分類方案與2002年IIP專家共識(shí)的區(qū)別,特發(fā)性胸膜肺實(shí)質(zhì)彈力纖維增生癥（iPPEF）被視為一個(gè)特殊罕見(jiàn)類型，通常是特發(fā)性的。其他組織學(xué)類型，如細(xì)支氣管為中心的炎癥和纖維化(BCIF)，也包

10、括在不明確定義的類型范圍內(nèi)。分子標(biāo)記物對(duì)于改善診斷方法和預(yù)測(cè)針對(duì)不同治療方法的預(yù)后是有益的。基因研究和和分子研究可能給IIPS的診斷和分類可能帶來(lái)“革命性”的進(jìn)展。,2013新IIPS分類的重要修改-小結(jié),對(duì)于IIPS分類的修訂，主要的類型將被保留，但是也有一些重要的變化。首先，隱原性纖維化肺泡炎被除去，留下特發(fā)性肺纖維化（IPF ）這一診斷作為唯一的臨床術(shù)語(yǔ)。第二，特發(fā)性非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）是現(xiàn)在接受的一個(gè)獨(dú)特的臨床

11、類型。第三，主要的IIPS和罕見(jiàn)的IIPS以及無(wú)法分類的情況相區(qū)別。,2013新IIPS分類的重要修改-小結(jié),第四，急性纖維性機(jī)化性肺炎（AFOP），以細(xì)支氣管為中心分布的間質(zhì)性肺炎（氣道中心性間質(zhì)性肺炎BCIP）是確認(rèn)的罕見(jiàn)的病理形態(tài)類型。第五，主要IIPS類型包括慢性纖維化（IPF與NSIP），與吸煙有關(guān)的（呼吸性細(xì)支氣管炎間質(zhì)肺部疾病[RB-ILD]和脫屑性間質(zhì)性肺炎[DIP]),急性/亞急性IIP（隱源性機(jī)肺炎[COP]和

12、急性間質(zhì)性肺炎[AIP]）。第六，對(duì)疾病的臨床表現(xiàn)提出分類，最后對(duì)分子和遺傳特征進(jìn)行了綜述。,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）,急性/亞急性IP COP AIP,吸煙相關(guān)性IP DIP RBILD,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的分類(2013年),,,,主要的IIP,少見(jiàn)的IIP,不能分類的IIP,慢性致纖維化性IP IPF NSIP,,特發(fā)性淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎 （LIP）特發(fā)性胸膜肺彈力纖維增生癥 （PPFE）,由于證據(jù)不夠下列二個(gè)病理

13、類型未被列入疾病分類:急性纖維素性機(jī)化性肺炎氣道中心性間質(zhì)性肺炎,家族性 2-20%, 非家族性 80%,,IPF：HRCT,UIP型HRCT的診斷標(biāo)準(zhǔn),,IPF診斷,IIP組織病理與肺CT,小結(jié),與IIPS相關(guān)典型CT的形態(tài)表現(xiàn)和放射科醫(yī)師在診斷和分類中發(fā)揮了重要的作用?；缀屯庵転橹鞯姆涓C狀影和牽拉性支氣管擴(kuò)張形成的周邊網(wǎng)狀格局為UIP的特征?；缀屯庵転橹鞯幕蛑夤苎苤車哪ゲＡ芏扔?，無(wú)網(wǎng)狀格局和牽拉性支氣管擴(kuò)張

14、為NSIP的特征。 吸煙相關(guān)的肺部疾病RB-ILD和DIP展示出小葉中心結(jié)節(jié)和下葉為主磨玻璃密度影特征（經(jīng)常有囊腫）。外周的斑片狀或支氣管血管周圍磨玻璃影，代表COP。彌漫性肺實(shí)變和不透明的毛玻璃影為AIP的特征。磨玻璃密度影及血管周圍囊腫是所謂的LIP。密集上葉和胸膜肺實(shí)質(zhì)纖維化為IPPFE的特征。,UIP,UIP,NSIP,RB-ILD,DIP,COP,COP,LIP,AEIPF,AIP,特發(fā)與繼發(fā)IIP組織病理

15、,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）,急性/亞急性IP COP AIP,吸煙相關(guān)性IP DIP RBILD,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的分類(2013年),,,,主要的IIP,少見(jiàn)的IIP,不能分類的IIP,慢性致纖維化性IP IPF NSIP,,特發(fā)性淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎 （LIP）特發(fā)性胸膜肺彈力纖維增生癥 （PPFE）,由于證據(jù)不夠下列二個(gè)病理類型未被列入疾病分類:急性纖維素性機(jī)化性肺炎氣道中心性間質(zhì)性肺炎,家族性 2-20%,

16、非家族性 80%,,IPPFE,女性和男性發(fā)病率相當(dāng)，并且平均年齡在57歲。一半的患者存在反復(fù)感染。有的患者表現(xiàn)出家族性間質(zhì)性肺病病史或非特異性自身抗體。HRCT患者IPPFE的特點(diǎn)是上葉纖維化、胸膜和胸膜下肺實(shí)質(zhì)為主的特征，胸膜下密集整合陰影，上葉有牽拉性支氣管擴(kuò)張，結(jié)構(gòu)扭曲，和上葉體積縮小。組織學(xué)上：胸膜及胸膜下肺纖維化。60％的患者疾病出現(xiàn)進(jìn)展，40％的患者死亡。鑒別：家族性肺纖維化，結(jié)締組織疾病，纖維化結(jié)節(jié)病，慢性

17、過(guò)敏性肺炎。,胸膜肺彈力纖維增生癥Pleuroparenchymal Fibroelastosis (PPFE）,成年人（中位年齡57歲），無(wú)性別偏向。 約 50%出現(xiàn)反復(fù)感染。 有家族ILD和非特異性自身抗體。60%患者疾病進(jìn)行性進(jìn)展，40%患者死亡。HRCT：胸膜增厚合并牽拉性支氣管擴(kuò)張，結(jié)構(gòu)扭曲和上肺葉容積縮小。病理：胸膜和胸膜下肺實(shí)質(zhì)纖維化。,iPPFE,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）,急性/亞急性IP COP AIP

18、,吸煙相關(guān)性IP DIP RBILD,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的分類(2013年),,,,主要的IIP,少見(jiàn)的IIP,不能分類的IIP,慢性致纖維化性IP IPF NSIP,,特發(fā)性淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎 （LIP）特發(fā)性胸膜肺彈力纖維增生癥 （PPFE）,由于證據(jù)不夠下列二個(gè)病理類型未被列入疾病分類:急性纖維素性機(jī)化性肺炎氣道中心性間質(zhì)性肺炎,家族性 2-20%, 非家族性 80%,,Acute Fibrinous and O

19、rganizing Pneumonia （AFOP）,AFOP 臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性。臨床表現(xiàn)可呈急性或亞急性過(guò)程，急性起病的AFOP患者臨床表現(xiàn)與DAD類似，主要為進(jìn)行性加重的呼吸困難。但兩者組織病理學(xué)完全不同，DAD為彌漫性的肺泡壁充血水腫伴有透明膜形成，正因?yàn)榉闻荼砻嫱该髂さ拇嬖?，影響了肺的彌散功能，可迅速出現(xiàn)呼吸衰竭。大部分AFOP 患者有明顯的發(fā)熱和肺部陰影，臨床上易被誤診為肺炎。AFOP可以是特發(fā)的，也可以有繼發(fā)因素如

20、:結(jié)締組織病、細(xì)菌感染、病毒感染、慢性腎功能不全、長(zhǎng)期使用藥物的不良反應(yīng)、淋巴瘤、糖尿病、器官移植，也可能與環(huán)境暴露有關(guān)。,Acute Fibrinous and Organizing Pneumonia （AFOP）,病理： 肺泡腔內(nèi)球形纖維素沉積同時(shí)伴有機(jī)化性肺炎，代表DAD和OP。 AFOP是急性肺損傷的病理類型中的一種，其主要特點(diǎn)是肺泡腔內(nèi)纖維素沉積，以及機(jī)化的疏松結(jié)締組織，而無(wú)彌漫性肺泡損傷(DAD)時(shí)典型的肺泡內(nèi)透明膜形成，

21、不伴明顯的嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)，無(wú)肉芽腫形成。HRCT：雙肺基底部斑片磨玻璃和實(shí)變影。臨床：可以特發(fā)性，也可以繼發(fā)于CVD、HP、藥物性反應(yīng)。,AFOP,Acute Fibrinous and Organizing Pneumonia （AFOP）,臨床上易被誤診為肺炎。臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)到AFOP的存在是非常重要的。大約1/3 患者需機(jī)械通氣，死亡率也較高。糖皮質(zhì)激素是主要治療措施。在激素減量的過(guò)程中容易復(fù)發(fā)。,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）

22、,急性/亞急性IP COP AIP,吸煙相關(guān)性IP DIP RBILD,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的分類(2013年),,,,主要的IIP,少見(jiàn)的IIP,不能分類的IIP,慢性致纖維化性IP IPF NSIP,,特發(fā)性淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎 （LIP）特發(fā)性胸膜肺彈力纖維增生癥 （PPFE）,由于證據(jù)不夠下列二個(gè)病理類型未被列入疾病分類:急性纖維素性機(jī)化性肺炎氣道中心性間質(zhì)性肺炎,家族性 2-20%, 非家族性 80%,,家族

23、性間質(zhì)性肺炎(FIPs),約2-20 ％的IIP是發(fā)生在密切相關(guān)的家族成員中。20％的家族性間質(zhì)性肺炎（ FIPS ）與SFTPC （~1 ％）、 SFTPA2 （ ~ 1 ％）、TERT（ ~ 15 ％）、TERC（ ~ 1 ％ ）的雜合突變相關(guān)。散發(fā)性IPF的缺乏端粒酶突變，經(jīng)常與端?？s短相關(guān)。這表明涉及家族性疾病的途徑可能促進(jìn)散發(fā)性疾病的發(fā)生。大多數(shù)（80％）的FIP家庭有垂直傳播并有為單一常染色體顯性遺傳機(jī)制的證據(jù)，但最關(guān)鍵

24、的基因還沒(méi)有被確定。,家族性間質(zhì)性肺炎,最近的全基因組連鎖掃描顯示，在啟動(dòng)子中的MUCB基因的的共同變體與家族性和散發(fā)性IPF的發(fā)展均有密切聯(lián)系。FIPs可以通過(guò)HRCT和肺活檢與非家族性病例區(qū)別。所有懷疑IIP的患者均應(yīng)質(zhì)疑有關(guān)家族史，因?yàn)檫@可能會(huì)引導(dǎo)基因突變的搜索，以及對(duì)其他家庭成員的管理和評(píng)估。,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）,急性/亞急性IP COP AIP,吸煙相關(guān)性IP DIP RBILD,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的分類(20

25、13年),,,,主要的IIP,少見(jiàn)的IIP,不能分類的IIP,慢性致纖維化性IP IPF NSIP,,特發(fā)性淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎 （LIP）特發(fā)性胸膜肺彈性纖維增生癥 （PPFE）,由于證據(jù)不夠下列二個(gè)病理類型未被列入疾病分類:急性纖維素性機(jī)化性肺炎（ AFOP)氣道中心性間質(zhì)性肺炎(BCIP),家族性 2-20%, 非家族性 80%,,不能分類IIP的原因,1. 臨床、放射或病理學(xué)資料不充分；2. 臨床、放射或病理學(xué)發(fā)

26、現(xiàn)存在顯著不一致：先前的治療導(dǎo)致放射或病理學(xué)表現(xiàn)出現(xiàn)重要改變 , (如，病理證實(shí)的 DIP 隨著激素治療后表現(xiàn)為殘留NSIP表現(xiàn))出現(xiàn)不認(rèn)識(shí)的表現(xiàn)或已認(rèn)識(shí)的表現(xiàn)出現(xiàn)了不尋常的變異，而不能放在目前ATS/ERS分類中,(如:OP表現(xiàn)同時(shí)伴有顯著的纖維化)同一個(gè)患者出現(xiàn)多種 HRCT和/或病理學(xué)類型.,“Unclassifiable disease” > 10% of IIPs,不能分類IIP的原因,大多數(shù)慢性IIP患者可以給

27、出一個(gè)單一的臨床-放射學(xué)-病理診斷。然而，多種病理和/或HRCT表現(xiàn)可以在同一病人被發(fā)現(xiàn)。不同的表現(xiàn)可以在單個(gè)活檢或多個(gè)活檢點(diǎn)見(jiàn)到（例如，一葉可見(jiàn)普通型間質(zhì)性肺炎[ UIP ]，在另一葉為NSIP） ，或病理學(xué)表現(xiàn)和HRCT模式不同。在吸煙者中，多種HRCT和組織學(xué)特征可以共存，包括朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥，呼吸性細(xì)支氣管炎（RB），脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP），肺纖維化（UIP或NSIP）和肺氣腫。,IIP的臨床分類,臨床分類的主

28、要考量因素,疾病預(yù)后：雖然ILD病因不同，臨床表現(xiàn)各異，但疾病預(yù)后大致可歸納如下：自限性炎癥穩(wěn)定性纖維化炎癥為主伴有不同程度纖維化進(jìn)行性纖維化可逐漸達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)不可終止的纖維化,臨床處理的綜合考量因素,疾病和患者的特征： 診斷病因主要的形態(tài)學(xué)異常疾病嚴(yán)重程度疾病的動(dòng)態(tài)改變患者個(gè)人情況,疾病臨床行為綜合判定,Patient-specific modifiersAgeSuspected etiologyDisea

29、se severityReversibility of disease,MD Diagnosis-Clinical-Radiologic-Pathologic(when available),Longitudinal behaviour:“Prior history”-Impact of therapy-Rate of progression (symptoms, PFTs, radiology),,Group 1,,,

30、Reversible,Irreversible,+,+,,Group 2,Group 3,Group 4,Group 5,臨床處理的方法,處理方法： 對(duì)于不同預(yù)后的 疾病采取不同的臨床策略：觀察：自限性炎癥/穩(wěn)定性纖維化積極治療，達(dá)到目標(biāo)后，維持治療結(jié)果：炎癥為主(大部分可逆）伴有不同程度纖維化治療防止其進(jìn)展：進(jìn)行性進(jìn)展有逐漸達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)可能的纖維化治療讓其緩慢進(jìn)展：不可終止的纖維化,IIP的分子生物學(xué)標(biāo)記物研究進(jìn)展,ILD血清

31、/BALF 生物標(biāo)記物,ILD（IPF）的生物標(biāo)記物研究的意義,診斷 患者易感基因端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶（TERT）基因突變黏蛋白5B（MUC5B）等位基因突變 診斷標(biāo)記物 SP-A、D，MMP-1、7，KL-6、YKL-40等疾病活動(dòng)性 KL-6、CCL18預(yù)后 SP-A、D，MMP-7，KL-6、YKL-40、CCL18等,多學(xué)科診斷（MDD）,每種類型IIP的組織學(xué)或CT表現(xiàn)都被鏈接到一個(gè)特定的特發(fā)

32、性臨床綜合征。因?yàn)槊糠N類型的組織學(xué)或影像學(xué)模式可能與膠原血管疾病，過(guò)敏性肺炎，藥物毒性，或吸入粉塵（如石棉）相關(guān)，因此，必須排除這些原因后才能被定義為特發(fā)性。因此，臨床醫(yī)生在確定肺損傷這些原因中起關(guān)鍵作用。尤其是排除膠原血管性疾病可能需要廣泛的臨床和血清學(xué)評(píng)估。對(duì)于放射科醫(yī)生和病理學(xué)家的最重要的任務(wù)是要區(qū)分開UIP和其他類型的IIP，因?yàn)閁IP的生存率大幅減少。,多學(xué)科診斷（MDD）,多學(xué)科方法并不否定需要肺活檢和肺活檢在IIPS類型

33、在診斷上的價(jià)值。然而，良好的多學(xué)科方法可以確定何時(shí)需要活檢時(shí)，何時(shí)肺活檢能避免其并發(fā)癥，尤其是對(duì)UIP的評(píng)價(jià)。仔細(xì)的多學(xué)科審查將導(dǎo)致不同于最初的組織病理學(xué)上的診斷。IIP診斷的評(píng)價(jià)很大部分是依賴于醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和多學(xué)科會(huì)議搜集的臨床數(shù)據(jù)。,總 結(jié),2013年新分類從病理學(xué)角度分為：主要的IIP、少見(jiàn)的IIP和不能分類的IIP三大類，并增加了新的臨床病理類型。除了病理分型外，還提出了臨床分型，并提出了根據(jù)臨床行為特征進(jìn)行不同策略的治