冠心病的一些研究探索

1、冠心病的一些研究探索,舟山市心血管病診治中心陳士良 袁國裕,前言,冠心病是一種與生活方式有關(guān)的疾病，它發(fā)病率高，死亡率高，成為當(dāng)今嚴(yán)重危害人類健康和生命的一種重大疾病。雖然隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，特別是心臟介入治療的進(jìn)展，挽救了許多患者的生命，但仍然存在一些未知的和新的問題。,冠心病的流行特點(diǎn),患病率高，檢出率低。由城市高發(fā)向農(nóng)村發(fā)病轉(zhuǎn)移。由高齡向低齡轉(zhuǎn)移。死亡率逐年下降。,冠心病的本質(zhì),動(dòng)脈硬化是動(dòng)脈內(nèi)膜發(fā)生的一種非炎癥性、退行性

2、與增殖性改變，從而引起管壁增厚與狹窄。其病理由三部分組成：動(dòng)脈內(nèi)皮損傷，脂質(zhì)沉淀在內(nèi)膜下，使管腔變硬，被稱為動(dòng)脈硬化斑塊。在動(dòng)脈硬化的斑塊上出現(xiàn)中膜平滑肌細(xì)胞向內(nèi)膜下遷移與增殖，并逐漸阻塞血管，其表現(xiàn)為覆蓋動(dòng)脈硬化斑塊。在狹窄處的斑塊出現(xiàn)破裂、出血或血栓的形成，引起心臟急性缺血或閉塞。,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起血管狹窄或阻塞，進(jìn)而引起心肌缺血的心臟病。,冠心病的本質(zhì),應(yīng)當(dāng)指出，人們對(duì)第一部分即動(dòng)脈硬化斑塊的產(chǎn)生與形成已經(jīng)有了較深刻的認(rèn)

3、識(shí)，已經(jīng)可以成功地在動(dòng)物上用物理的、化學(xué)的即生物學(xué)方法進(jìn)行復(fù)制。然而對(duì)第二部分，即動(dòng)脈硬化的斑塊最主要部分平滑肌細(xì)胞的遷移與增殖尚未有實(shí)質(zhì)進(jìn)展。其動(dòng)脈模型仍未建立。故而冠心病的最主要部分病理仍在探索中。,冠心病的病因,至今不清楚。 一般認(rèn)為它是多因素發(fā)病，其中血流動(dòng)力學(xué)紊亂，血脂代謝異常和動(dòng)脈壁的變化可能是主要原因。人們的生活方式通過了這一途徑，容易引起冠心病的發(fā)病，這些因素被稱為好發(fā)因素包括：高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、

4、不良習(xí)慣如：吸煙等。以上從流行病學(xué)及統(tǒng)計(jì)學(xué)得出有上述因素患者冠心病發(fā)病率明顯增高，而降低這些因素則可減少發(fā)病。另一方面，仍有相當(dāng)一部分人沒有上述好發(fā)因素仍然患冠心病，出現(xiàn)心肌梗死與猝死，反映了冠心病機(jī)制仍需要探索與研究。,冠心病的發(fā)病機(jī)制,有多種學(xué)說，其中損傷反映學(xué)說目前最為流行。,,,,,各種致病因素,血管動(dòng)力變化血管平滑肌遷移、增殖血小板的粘著、聚集及血栓形成,血管內(nèi)皮損傷,,血小板粘著聚集圖,冠心病的臨床癥狀,典型癥狀：

5、胸痛胸悶和呼吸困難心悸、暈厥及猝死,非典型癥狀： 無痛性心肌缺血心肌梗死猝死,冠心病的治療,藥物治療 為冠心病患者基礎(chǔ)與長(zhǎng)期治療方法 主要有擴(kuò)血管治療如硝酸酯制劑；解除冠脈痙攣如鈣離子拮抗劑；降低心肌耗氧量如β受體阻滯劑等。,治 療,原理：不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死、梗死后心絞痛均存在血栓與微血栓?？寡“逯委煟喊⑺酒チ?、氯吡格雷；抗凝治療：肝素、華發(fā)林；溶栓治療：尿激酶、鏈激酶、rt-PA等,T,抗

6、凝、抗血栓與溶栓治療,冠狀動(dòng)脈周期性血流量減少示意圖,手術(shù)治療 對(duì)象：冠狀動(dòng)脈大血管局限性狹窄。且遠(yuǎn)端血運(yùn)暢通者。 方法：內(nèi)科介入治療：冠脈球囊擴(kuò)張術(shù)、支架術(shù)等；外科：冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)。,治 療,手術(shù)治療可明顯改善心肌缺血的癥狀，提高生活質(zhì)量，減少冠心病突發(fā)事件，但存在術(shù)后再狹窄，部分患者出現(xiàn)癥狀加重的情況。因此嚴(yán)格術(shù)前患者手術(shù)適應(yīng)癥，權(quán)衡術(shù)后患者的利與弊，仍需進(jìn)一步研究。另一方面，與藥物治療相比，介入治療未能延長(zhǎng)患者

7、的生命。,冠心病研究的一些難點(diǎn)問題,1.患病率高而檢出率低 美國在90年曾常規(guī)尸檢發(fā)現(xiàn)：49％的死者均有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，而生前有冠心病臨床癥狀者僅7％，兩者相差7倍。,2、臨床常規(guī)檢查難以確診冠心病 隨著新技術(shù)的開展，許多無創(chuàng)傷性檢查技術(shù)如動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)心電圖、螺旋多排CT、正電子放射加CT等從不同角度進(jìn)行檢測(cè)，提高冠了心病的監(jiān)測(cè)率，但仍難以準(zhǔn)確預(yù)報(bào)。冠脈造影仍是診斷冠心病的黃金標(biāo)準(zhǔn)

8、。,難 點(diǎn),冠狀動(dòng)脈狹窄程度與血流量的關(guān)系,3、冠狀動(dòng)脈的急性事件難以預(yù)測(cè) 冠心病是一個(gè)緩慢的過程，但可以發(fā)生突然事件，如不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗塞與心源性猝死，目前尚未有準(zhǔn)確預(yù)測(cè)的手段與方法。盡管有多種方法治療冠心病，但對(duì)方法應(yīng)用和治療的真實(shí)評(píng)價(jià)，如適應(yīng)癥和并發(fā)癥，藥物或手術(shù)的治療，以及患者的生存質(zhì)量和壽命缺少認(rèn)真研究。,難 點(diǎn),4、目前常規(guī)的心血管研究，如心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖等是一種時(shí)域的方法。時(shí)域方法是一種線性的

9、、單域的研究，而心血管電生理活動(dòng)是一種多域的、非線性的活動(dòng)，與之相適應(yīng)的應(yīng)該是頻域的研究。因此心血管領(lǐng)域研究期待方法上的突破，才能真正反映血管活動(dòng)的功能與調(diào)節(jié)的異常。,難 點(diǎn),5、基因檢測(cè) 心肌干細(xì)胞移植為冠心病提供了一種新的思路和方法，但處于一種試驗(yàn)研究階段，尚待取得突破性進(jìn)展。,難 點(diǎn),6.冠脈支架術(shù)后診治新思路,冠脈支架術(shù)后,仍有部分患者出現(xiàn)心絞痛、心衰的癥狀，進(jìn)而影響其生活質(zhì)量與壽命，這些已經(jīng)成為當(dāng)今冠心病深

10、入研究的一個(gè)重要課題。究其原因可能與以下幾大因素有關(guān)：,（1）冠脈支架術(shù)后再狹窄。冠脈再狹窄指術(shù)后半年到一年時(shí)，冠脈支架部位及支架兩端1cm內(nèi)的有意義狹窄，進(jìn)而引起臨床癥狀，發(fā)生率約為10－30％。其機(jī)理尚不清楚，目前認(rèn)為與支架引起血管內(nèi)壁的增殖與血栓有關(guān)，因此術(shù)后給予抗凝、抗栓及抗膽固醇等藥物，以預(yù)防術(shù)后再狹窄，再狹窄后仍可使用冠脈支架術(shù)來治療。,（2）冠脈病變的進(jìn)展和擴(kuò)大，部分患者再次造影，支架內(nèi)并未出現(xiàn)再狹窄，但其他部位和血管出現(xiàn)

11、了有意義的狹窄，進(jìn)行支架術(shù)可緩解心絞痛。,（3）冠脈微循環(huán)病變。支架術(shù)經(jīng)造影顯示支架顯影良好，而遠(yuǎn)端血流充盈緩慢，提示冠脈小血管有阻塞，使用藥物治療可緩解病情。,（4）冠脈支架術(shù)后心功能減退，部分患者在支架術(shù)后，出現(xiàn)了心功能的減退，可能與心肌原來受損及其后再灌損傷病變的進(jìn)展以及再狹窄有關(guān)，根據(jù)不同的原因進(jìn)行針對(duì)性的預(yù)防與治療。,5冠狀動(dòng)脈無灌注現(xiàn)象,有報(bào)道,約有1/3以上的支架術(shù)后患者出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈無灌注現(xiàn)象,使患者的病情未能好轉(zhuǎn)或惡化,

12、該現(xiàn)象主要由于冠脈內(nèi)形成血栓與微血栓.去除血栓或抗血栓治療有助緩解病情.,結(jié)束語,冠狀動(dòng)脈病變：,大血管阻塞,,,小血管阻塞,臨床上分為：1）冠脈大血管阻塞，冠脈小血管暢通2）冠脈大、小血管均有阻塞3）冠脈小血管阻塞，冠脈大血管暢通4）冠狀動(dòng)脈血管彌漫阻塞,,,,治療,1、對(duì)于冠脈大血管阻塞（血管局部性有意義狹窄），可進(jìn)行血管開通術(shù)（含冠脈支架術(shù)、架橋術(shù)）。如上述1）、2）的病變2、對(duì)于冠脈小血管病變，行藥物治療。如血管擴(kuò)張術(shù)