醫(yī)院等級評審重點科室感染管理考核要點

1、門急診醫(yī)院感染管理達標情況,急診科（室）、兒科門診應與普通門診分開，自成體系，設單獨出入口和隔離診室，建立預檢分診制度。發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者，應到指定診室診治，并及時采取有效消毒措施。傳染科門診、肝炎、腸道門診等應做到診室、人員、時間、器械固定；掛號、候診、取藥、病歷、采血及化驗、注射等與普通門診分開。腸道門診必須設立專用廁所,門急診醫(yī)院感染管理達標情況,有日常清潔、消毒制度及工作記錄。各診室有流動水洗手設施，或有手消毒設備

2、。門急診換藥室、處置室、注射室布局合理、分區(qū)明確、標志清楚。有非手觸式流動水洗手設施,門急診醫(yī)院感染管理達標情況,抽出的藥液、開啟的無菌液體須注明時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時無菌物品在有效期內使用，必須做到一人一用一滅菌。,門急診醫(yī)院感染管理達標情況,碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次進入病室的治療

3、車、換藥車應配有快速手消毒劑各種治療、護理及換藥操作應按清潔、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口應就地嚴格隔離，不得進入換藥室；處置后進行嚴格終末消毒,門急診醫(yī)院感染管理達標情況,感染性敷料的收集應符合醫(yī)療廢物處理規(guī)定急診搶救車及平車、輪椅、診察床等應每日定時消毒，被血液、體液污染時應及時消毒處理。,病房的醫(yī)院感染管理達標情況,有臨床科室醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度；有醫(yī)院感染兼職人員開展預防醫(yī)院感染的各項檢測，按要求報告醫(yī)院感染

4、發(fā)病情況，對各種感染因素及時采取有效控制措施,病房的醫(yī)院感染管理達標情況,察看規(guī)章制度和工作記錄有紫外線照射登記及空氣監(jiān)測結果；查看x科x病x份住院日超過1周的住院運行病歷，與醫(yī)院感染監(jiān)控科（辦公室）核對有無感染漏報,病房的醫(yī)院感染管理達標情況,感染病人與非感染病人分開；同類感染病人相對集中；特殊感染病人單獨安置便器應固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒對傳染病患者及用物，采取相應的消毒隔離和處理措施,病房的醫(yī)院感染管理達標情

5、況,治療室、配餐室、病室、廁所等應分別設置專用拖布，標記明確；分開清洗，懸掛晾干，定期消毒病床應濕式清掃,一床一套（巾）；床頭柜應一桌一抹布，用后需消毒；病人出院、轉科或死亡后，床單位必須進行終末消毒處理垃圾分類收集；封閉運送；醫(yī)療廢物置于專用容器，銳利器械單獨收集；有交接登記；,病房的醫(yī)院感染管理達標情況,治療室、換藥室、處置室、注射室布局合理、分區(qū)明確、標志清楚。有非手觸式流動水洗手設施無菌物品必須做到一人一用一滅菌,病房

6、的醫(yī)院感染管理達標情況,抽出的藥液、開啟的無菌液體須注明時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用置于無菌儲槽中的滅菌物品一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時，無菌物品在有效期內使用碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次，容器上應標明開啟日期,病房的醫(yī)院感染管理達標情況,進入病室的治療車、換藥車應配有快速手消毒劑各種治療、護理及換藥操作應按清潔、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口應就地嚴

7、格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應放在黃色防滲漏的污物袋內，及時焚燒處理,病房的醫(yī)院感染管理達標情況,堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃病人衣服、床單、被套、枕套每周更換不少于1次，枕芯、棉褥、床墊污染后及時消毒遇有血液、體液污染特殊情況，應及時更換,中醫(yī)診療器具消毒達標情況,使用后的針具消毒程序是：壓力蒸汽滅菌器消毒、修針、再壓力蒸汽滅菌。使用后的拔火罐消毒程序是：清洗、消毒（有效消毒劑浸泡或壓力蒸汽

8、滅菌）。血罐應先消毒，清洗后再消毒。脈診套應保持清潔每日更換，有污染隨時清洗。,治療室、換藥室、處置室、注射室的醫(yī)院感染管理,治療室、換藥室、處置室、注射室布局合理、分區(qū)明確、標志清楚。有非手觸式流動水洗手設施無菌物品必須做到一人一用一滅菌,治療室、換藥室、處置室、注射室的醫(yī)院感染管理,抽出的藥液、開啟的無菌液體須注明時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開

9、，使用時間最長不得超過24小時。無菌物品在有效期內使用碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次，容器上應標明開啟日期,治療室、換藥室、處置室、注射室的醫(yī)院感染管理,治療車上物品應排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進入病室的治療車、換藥車應配有快速手消毒劑各種治療、護理及換藥操作應按清潔、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口應就地嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應放在黃色防滲漏的污物袋

10、內，及時焚燒處理堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃,重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理,布局合理，有治療室(區(qū))和監(jiān)護區(qū)治療室(區(qū))內應設非手觸式流動水洗手設施。接觸病人前后必須洗手監(jiān)護區(qū)每床使用面積≥9.5平方米感染病人與非感染病人分開，特殊感染病人單獨安置有空氣凈化裝置，保持室內空氣新鮮,重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理,按要求進行衛(wèi)生學監(jiān)測并符合標準醫(yī)務人員遵守無菌操作技術規(guī)程醫(yī)務人員能實施標準預防加強醫(yī)院感染監(jiān)測及時報告對耐藥

11、菌感染病人能采取有效隔離措施病人診療用品做到一人一用一消毒,導管室的醫(yī)院感染管理,一次性使用導管不得重復使用重復使用的器械，應遵循去污染、清洗、滅菌的程序進行。無過期無菌物品。醫(yī)務人員遵守消毒隔離制度。醫(yī)療廢物處理符合要求。,門診手術室醫(yī)院感染管理,手術室布局合理，分區(qū)明確。污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)有實際屏障。物流、人流符合感染控制的原則。入手術室的平車定期消毒，車輪應每次清潔。醫(yī)療廢物處理符合要求。,輸血科或血庫醫(yī)院感染

12、管理,布局合理，血液儲存、發(fā)放處、成份室、采血室和輸血治療室為清潔區(qū)；血液檢驗和處置室為污染區(qū)；辦公區(qū)為半清潔區(qū)。進入輸血科的血制品及試劑必須有國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許可證。每月對單采漿室、超凈臺、工作間的空氣進行生物學監(jiān)測，標準見國家《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》，冰箱內壁不得檢出霉菌。工作人員上崗前應全程注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。,內窺鏡室醫(yī)院感染管理,布局符合《內鏡消毒技術規(guī)范》的要求。不同部位的內鏡應分室進行

13、。用后的內窺鏡及附件清洗程序應符合規(guī)范要求。 HbsAg陽性者、已知特殊感染患者或非特異性結腸炎患者等，應使用專用內窺鏡或安排在每日檢查的最后,內窺鏡室醫(yī)院感染管理,內窺鏡的消毒須使用高效消毒劑(2%戊二醛)活檢鉗必須做到一人一滅菌。消毒后的內窺鏡，儲存前應進行干燥處理，然后懸掛保存于無菌柜內。每日監(jiān)測使用中消毒劑的有效濃度，記錄保存 。按要求監(jiān)測內鏡消毒效果。工作人員接受過院感知識的培訓并能夠按要求使用防護用品。,手術室醫(yī)

14、院感染管理,手術室布局合理，分區(qū)明確。污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)有實際屏障。物流、人流符合感染控制的原則。手術間布局合理，應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間；隔離手術間應靠近手術室入口處。,手術室醫(yī)院感染管理,每一手術間限置一張手術臺。有物品回收、消毒、洗滌、敷料制作、組裝、滅菌、存儲、發(fā)送全過程所需要的設備和條件。嚴格限制手術間內人員數(shù)量。原則上每個手術間內參觀者應少于4人。隔離病人手術通知單上應注明感染情況和隔離要求,手術

15、室醫(yī)院感染管理,入手術室的平車定期消毒，車輪應每次清潔。手術病人所用的單子、被罩應做到一人一用一更換。醫(yī)療廢物處理符合要求。,口腔科醫(yī)院感染管理,設器械清洗室和消毒室。工作人員操作時必須戴口罩、帽子和防護鏡。對每位病人操作前后必須洗手或更換手套。重復使用器械的清洗符合要求口腔器械一人一用一消毒或滅菌。,口腔科醫(yī)院感染管理,手機和車針一人一用一滅菌。麻藥應注明開啟日期與時間，開啟后使用時間不得超過24小時修復技工室的印模、

16、蠟塊、石膏模型及各種修復體應用中效消毒劑消毒。有消毒滅菌效果監(jiān)測記錄。 能有效控制拍牙片過程中的交叉感染。,產房的醫(yī)院感染管理,產房周圍環(huán)境清潔、無污染源，布局合理，清潔區(qū)內設正常分娩室、無菌物品存放間，刷手間。水龍頭應采用非手觸式，手刷一人一用一滅菌。設隔離分娩室。醫(yī)務人員遵守無菌操作技術規(guī)程,產房的醫(yī)院感染管理,新生兒用品一人一用一滅菌或消毒助產器械包內備斷臍專用剪及無菌紗布等。可重復使用的復蘇設備，每次使用后進行消毒

17、或滅菌產婦所用被服一人一用一更換。醫(yī)療廢物處理符合分類收集、密閉運送、交接登記的要求。,兒科病房的醫(yī)院感染管理,新生兒病房（室）應相對獨立，布局合理新生兒室、新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，有切實可行的規(guī)章制度。,兒科病房的醫(yī)院感染管理,新生兒病房（室）入口處應設置非手觸式洗手設施和更衣室，工作人員入室前應嚴格洗手、消毒、更衣。每張床位占地面積不少于3平方米，床間距不少于90厘米，NICU每張床占

18、地面積不少于一般新生兒床位的2倍嬰兒用品一人一用一滅菌。,母嬰室的醫(yī)院感染管理,房間布局合理，每張產婦床位的使用面積≥5.5平方米，每名嬰兒應有一張床位,占地面積≥0.5平方米嬰兒用眼藥、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應一嬰一用。,母嬰室的醫(yī)院感染管理,嚴格執(zhí)行探視制度，探視者著清潔服裝，洗手后接觸嬰兒空氣清潔無異味。母嬰一方患感染性疾病時應及時隔離患皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員應暫時停止與嬰兒接觸。,血液凈化室

19、醫(yī)院感染管理,設置在清潔、相對獨立的區(qū)域布局合理，設普通病人血液凈化間；隔離病人血液凈化間；治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室等分開設置。 建立健全消毒隔離制度并查看消毒隔離紀錄,血液凈化室醫(yī)院感染管理,血液透析機、反滲機濾心、濾膜、管道定期消毒，了解血液透析機定期消毒情況按照規(guī)范要求進行衛(wèi)生學監(jiān)測；查看監(jiān)測記錄一次性使用透析器、管路不重復使用。查看透析器、管路一次性使用情況。,血液凈化室醫(yī)院感染管理,加強透析液