等級(jí)醫(yī)院評(píng)審臨床組檢查方法及創(chuàng)建要點(diǎn)臨泉

1、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審臨床組檢查方法及創(chuàng)建迎檢對(duì)策,張學(xué)武界首市人民醫(yī)院,內(nèi)容提要,臨床組檢查方法科室創(chuàng)建要點(diǎn)——醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全管理等級(jí)醫(yī)院評(píng)審下的PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),一、臨床組檢查方法,2/25/2024,2/25/2024,第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性,第二章 醫(yī)院服務(wù),第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),第六章 醫(yī)院管理,第七章 監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)指標(biāo),主要內(nèi)容,范圍：適用于二級(jí)綜合醫(yī)院（含縣醫(yī)院）。

2、共7章69節(jié)357條 標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)第1至第6章63節(jié)321條583款標(biāo)準(zhǔn)，用于醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)，并作為對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審第七章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與評(píng)審后的追蹤評(píng)價(jià),第一章至第六章各章節(jié)的條款分布,1、臨床組檢查人員及分工安排,（一）臨床組共五人檢查，檢查時(shí)間為三天。（二）五人分工：甲：內(nèi)科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、血液凈化、腫瘤和放療、康復(fù)、中醫(yī)；乙：內(nèi)科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、

3、感染性疾病科、精神科、新生兒室；丙：外科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科；丁：外科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、手術(shù)室、介入診療、麻醉與鎮(zhèn)痛；戊：醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管辦、門診部，病案室、高壓氧艙、三基及法律法規(guī)考試,檢查范圍,內(nèi)科系統(tǒng)外科系統(tǒng)手術(shù)室麻醉科重癥醫(yī)學(xué)科門診部急診科、精神科（可選）中醫(yī)科高壓氧艙管理（可選）,病案室介入科血液凈化中心放療科（可選）康復(fù)科感染性疾病科新生兒科醫(yī)務(wù)部質(zhì)管辦,2、時(shí)間安排,（一）第

4、一天上午：先集中聽(tīng)取匯報(bào)，匯報(bào)會(huì)結(jié)束后甲乙丙丁檢查內(nèi)外各一個(gè)科，另一個(gè)人組織三基考試（1小時(shí)），考試結(jié)束后查病案室；（二）第一天下午到第二天下午：五個(gè)人分頭檢查，完成其他各科室檢查工作，包括追蹤檢查；（三）第三天上午：五個(gè)人集中查病歷，核對(duì)必備技術(shù)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況和相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（包括病歷評(píng)分和統(tǒng)計(jì)甲級(jí)病歷率）；對(duì)未完成的指標(biāo)登記記錄（四）第三天下午：集中匯報(bào)檢查情況，并進(jìn)行評(píng)分，撰寫檢查總結(jié)。,3、檢查內(nèi)容,（一）第二章 醫(yī)院服務(wù)（除

5、第五節(jié)基本醫(yī)療保障服務(wù)管理為管理組）：第一節(jié)、預(yù)約診療服務(wù)4項(xiàng)第二節(jié)、門診流程管理5項(xiàng)第三節(jié)、急診綠色通道管理14項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目2第四節(jié)、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理6項(xiàng)第六節(jié)、患者的合法權(quán)益5項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目1第七節(jié)、投訴管理5項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目1第八節(jié)、就診環(huán)境管理6項(xiàng),3、檢查內(nèi)容,（二）第三章 患者安全（第四節(jié)執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范為院感組，第五節(jié)特殊藥物的管理為醫(yī)技組，第七八節(jié)為護(hù)理組）：第一節(jié)、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者

6、身份4項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目1第二節(jié)、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟3項(xiàng)第三節(jié)、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤3項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目1第六節(jié)、臨床“危急值”報(bào)告制度2項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目1第九節(jié)、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件3項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目2第十節(jié)、患者參與醫(yī)療安全2項(xiàng),3、檢查內(nèi)容,（三）第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：第一節(jié)、質(zhì)量與安全管理組織5項(xiàng)第二節(jié)、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)13項(xiàng)

7、第三節(jié)、醫(yī)療技術(shù)管理8項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目1第四節(jié)、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)7項(xiàng)第五節(jié)、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)21項(xiàng)第六節(jié)、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)15項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目2第七節(jié)、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)18項(xiàng)第八節(jié)、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)9項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目2第九節(jié)、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)9項(xiàng),3、檢查內(nèi)容,第十節(jié)、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)6項(xiàng)第十一節(jié)、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)14項(xiàng)第十二節(jié)、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)6項(xiàng)第十三節(jié)

8、、精神病管理（可選）10項(xiàng)第二十節(jié)、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)20項(xiàng)第二十一節(jié)、醫(yī)用氧艙管理（可選）10項(xiàng)第二十二節(jié)、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)10項(xiàng)第二十三節(jié)、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)17項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目1,3、檢查內(nèi)容,共260個(gè)項(xiàng)目，除外精神病管理10項(xiàng)外，計(jì)250項(xiàng)，其中核心條款15項(xiàng),4、檢查方法,（一）臨床科室：（1）各參加早交班，參加1次教學(xué)查房過(guò)程。（2）檢查以下記錄本：交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例

9、討論記錄本、術(shù)前病例討論記錄本、危急值登記本、臨床路徑病例記錄本、不良事件上報(bào)登記本、質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本、危重病例搶救登記與上報(bào)記錄本。（3）檢查科室相關(guān)管理制度與診療常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、危急重病例的急救流程、各種預(yù)案（包括消防、停電、成批傷病員入院以及值班人員替代燈預(yù)案）。（4）現(xiàn)場(chǎng)查看：急救設(shè)備及其完好情況、急救藥品及其效期、科室診療環(huán)境、消毒隔離制度執(zhí)行情況、病區(qū)醫(yī)師配制、結(jié)構(gòu)和值班安排情況、手術(shù)分級(jí)管理和特

10、殊診療授權(quán)制度落實(shí)情況、醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格和注冊(cè)情況、抽查2名醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)考核診療操作等。（5）現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)：隨機(jī)詢問(wèn)病人對(duì)責(zé)任醫(yī)師的知曉、對(duì)診療計(jì)劃的知曉、健康教育知識(shí)的知曉以及住院感受；隨機(jī)詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員：質(zhì)量管理基本知識(shí)和核心制度、相關(guān)法律法規(guī)和病人合法權(quán)益、三基知識(shí)、急救知識(shí)、本科診療規(guī)范，臨床路徑，抗菌藥物管理、預(yù)約診療、不良事件、危及值登記與報(bào)告、傳染病防控以及崗位職責(zé)以及醫(yī)師對(duì)病人病情的掌握情況等。（6）查閱運(yùn)行病歷5份，了解相關(guān)規(guī)

11、范的落實(shí)情況,追蹤檢查舉例,追蹤檢查之一：抗菌藥物的合理應(yīng)用：選取應(yīng)用抗菌藥物的病例，詢問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解醫(yī)師有無(wú)培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)→有無(wú)培訓(xùn)制度及落實(shí)情況→有無(wú)監(jiān)管記錄。追蹤檢查之二：手術(shù)病人安全管理：在手術(shù)室選取當(dāng)日手術(shù)病例，檢查查對(duì)制度的落實(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)檢查者的填寫、主刀醫(yī)師和麻醉師的資格→術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術(shù)醫(yī)師對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預(yù)案→醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。,各部

12、門、科室的檢查要點(diǎn),詳見(jiàn)臨床組檢查手冊(cè),二、科室創(chuàng)建要點(diǎn),,,,學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 領(lǐng)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵 營(yíng)造創(chuàng)建氛圍對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)梳理科室管理 明確創(chuàng)建重點(diǎn)環(huán)節(jié)制定創(chuàng)建工作進(jìn)度表 科主任統(tǒng)攬全局資料準(zhǔn)備：注重內(nèi)容完整 體現(xiàn)管理常態(tài)化評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)——人人知曉 創(chuàng)建工作——全員參與,科 室 管 理（一）,1. 分級(jí)管理、責(zé)任明確?住院診療活動(dòng)是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)行分級(jí)管理。?根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。?診療小組的組長(zhǎng)由副主

13、任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。?對(duì)各級(jí)各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求。?科室有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職情況記錄與評(píng)價(jià)。,科 室 管 理（二）,2.依法執(zhí)業(yè)開(kāi)展的診療活動(dòng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求。人員資質(zhì)合格。3.應(yīng)急調(diào)配有院、科兩級(jí)有人員緊急替代程序與替代方案。有緊急替代人員的有效聯(lián)絡(luò)方式。相關(guān)人員知曉相應(yīng)的緊急替代程序和方案,醫(yī) 療 質(zhì) 量（一）,1.科室質(zhì)量管理組織

14、有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。有科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施。有科室質(zhì)量與安全工作制度并落實(shí)。負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)資料的收集和分析?？剖屹|(zhì)量管理人員，通過(guò)質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能。,醫(yī) 療 質(zhì) 量（二）,2.科室質(zhì)量與安全指標(biāo)住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化

15、趨勢(shì)，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平。,醫(yī) 療 質(zhì) 量（三）,3. 規(guī)范診療有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度、規(guī)范和指南。落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。對(duì)新制定與更新后的臨床診療工作的指南/規(guī)范有培訓(xùn)，新的指南/規(guī)范先培訓(xùn)、后執(zhí)行,醫(yī) 療 質(zhì) 量（四）,4. 病情評(píng)估有對(duì)患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)

16、估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。實(shí)施評(píng)估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)。有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn),醫(yī) 療 質(zhì) 量（五）,5.輔助檢查嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證。進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說(shuō)明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。對(duì)重要的檢查、診斷陽(yáng)性與陰性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)意見(jiàn)應(yīng)記錄在病程記錄中！,醫(yī) 療 質(zhì) 量（六）,6. 診療計(jì)劃/方案

17、制定每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃/方案，且具體、可行，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。診療計(jì)劃／方案對(duì)檢查結(jié)果應(yīng)加以分析判斷。適時(shí)向患者說(shuō)明診療計(jì)劃及出院指導(dǎo)。按程序調(diào)整診療計(jì)劃或方案，并分析調(diào)整原因。上述診療活動(dòng)由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)簽字，并在病歷中體現(xiàn),醫(yī) 療 質(zhì) 量（七）,7. 規(guī)范使用與管理抗菌藥物抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》科室有管理措施并落實(shí)有定期對(duì)使用的相關(guān)指標(biāo)分析、評(píng)

18、價(jià)（合理性、使用率、使用強(qiáng)度、病原學(xué)送檢率等），有持續(xù)改進(jìn)措施及效果按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。醫(yī)師掌握抗菌藥物的使用基本知識(shí),醫(yī) 療 質(zhì) 量（八）,8.輸血管理執(zhí)行醫(yī)院合理用血相關(guān)管理制度科室有合理用血管理措施并執(zhí)行醫(yī)師掌握輸血適應(yīng)癥，合理用血有資質(zhì)醫(yī)師輸血前履行告知義務(wù)并記錄在案醫(yī)師掌握輸血不良反應(yīng)的處理流程輸血記錄完整、確切（輸血原因，輸注種類、血型和數(shù)量、有無(wú)輸血反應(yīng)等）有輸血效果評(píng)價(jià)分析記錄,醫(yī) 療 質(zhì)

19、 量（九）,9. 規(guī)范使用腸道外營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師執(zhí)行相關(guān)指南，規(guī)范使用腸道外營(yíng)養(yǎng)療法住院醫(yī)師制定方案，主治及以上醫(yī)師審核后落實(shí)按處方（醫(yī)囑）由藥學(xué)部門集中配制腸道外營(yíng)養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制GMP規(guī)范要求。不具備藥學(xué)部門集中配制條件，須由經(jīng)藥學(xué)部門培訓(xùn)與考核合格的注冊(cè)護(hù)理人員配制。,醫(yī) 療 質(zhì) 量（十）,10.規(guī)范使用激素類藥物與血液制劑有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢有評(píng)價(jià)用藥情況的記錄按照規(guī)范與程序使用激素類

20、藥物及血液制劑有對(duì)激素類藥物、血液制劑使用實(shí)施分級(jí)管理,醫(yī) 療 質(zhì) 量（十一）,11. 規(guī)范使用腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物有腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的使用指南或規(guī)范，方便查詢。對(duì)可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處置預(yù)案，藥學(xué)部門能提供必要的信息支持。對(duì)腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過(guò)病例討論確定。藥學(xué)部門能為此類特殊藥品的新制劑、新采購(gòu)藥品提供詳細(xì)的使用說(shuō)明文件,醫(yī) 療 質(zhì) 量（十二）,12. 出

21、院隨訪有對(duì)出院指導(dǎo)與隨訪工作管理制度和要求。 經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對(duì)出院患者提供服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項(xiàng)等出院患者出院記錄主要內(nèi)容記錄完整交給每位患者的副本與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致 建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程，并落實(shí) 為相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案 有對(duì)特定患者（根據(jù)臨床/科研需要）定期隨訪制度，隨訪形式包括：書面隨訪、召回、家訪等，并有記錄,醫(yī) 療 質(zhì)

22、量（十三）,13. 環(huán)節(jié)質(zhì)量控制有疑難危重、大手術(shù)患者等管理措施并落實(shí)執(zhí)行診療常規(guī)、臨床路徑及技術(shù)操作規(guī)范有對(duì)科室重點(diǎn)疾病相關(guān)指標(biāo)定期分析、評(píng)價(jià)對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)量有定期自查、質(zhì)量改進(jìn)有成效,醫(yī) 療 質(zhì) 量（十四）,14. 縮短平均住院日科室執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)縮短平均住院日的相關(guān)措施有定期自我評(píng)價(jià) 改進(jìn)措施執(zhí)行有效達(dá)到醫(yī)院制定的科室目標(biāo) 應(yīng)用“臨床路徑”控制患者平均住院日,醫(yī) 療 質(zhì) 量（十五）,15. 重點(diǎn)患者管理對(duì)住院時(shí)間超過(guò)

23、30天的患者有管理措施 各臨床科室由科主任與管理團(tuán)隊(duì)將住院時(shí)間超過(guò)30天的患者作為大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析的記錄。,醫(yī)療質(zhì)量----手術(shù)管理（十六）,1. 授權(quán)管理執(zhí)行醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度科室有相關(guān)管理措施并落實(shí)有各級(jí)醫(yī)師手術(shù)能力評(píng)價(jià)及動(dòng)態(tài)管理記錄手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。,醫(yī)療質(zhì)量----手術(shù)管理（十六）,2. 病情評(píng)估在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評(píng)估。有術(shù)前討論制度。根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情

24、，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（1）患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（3）術(shù)前準(zhǔn)備（4）擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。對(duì)術(shù)前討論有明確的時(shí)限并記錄在病歷中,醫(yī)療質(zhì)量----手術(shù)管理（十六）,3. 手術(shù)計(jì)劃為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等。根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)

25、準(zhǔn)備。有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理措施完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑,醫(yī)療質(zhì)量----手術(shù)管理（十六）,4.知情同意落實(shí)患者知情同意管理的制度（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師或其他有資質(zhì)的人員進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬充分說(shuō)明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為

26、決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬或委托人充分說(shuō)明，征得患方同意并簽署知情同意書。（4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬或委托人充分說(shuō)明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇辦法等。對(duì)術(shù)前履行知情同意有明確的時(shí)限要求，并記錄?？剖覍?duì)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。,醫(yī)療質(zhì)量----手術(shù)管理（十六）,5. 重大手術(shù)報(bào)告審批制度執(zhí)行重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程。醫(yī)師

27、掌握需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。醫(yī)師知曉上述制度與流程,醫(yī)療質(zhì)量----手術(shù)管理（十六）,6. 急診手術(shù)科室執(zhí)行醫(yī)院急診手術(shù)有關(guān)管理規(guī)定及流程相關(guān)人員知曉上述制度和流程?？剖矣袑?duì)急診手術(shù)特別是急診大手術(shù)有術(shù)后評(píng)價(jià),醫(yī)療質(zhì)量----手術(shù)管理（十六）,8. 術(shù)后病程手術(shù)主刀醫(yī)師（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄。參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成首次病程記錄。相關(guān)人員知曉上述規(guī)定,醫(yī)療質(zhì)量----手術(shù)管理（十

28、六）,7. 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用科室有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)措施并落實(shí)各級(jí)醫(yī)師掌握相關(guān)知識(shí)科室有定期評(píng)價(jià)、總結(jié)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn),醫(yī)療質(zhì)量----手術(shù)管理（十六）,9. 術(shù)后病理對(duì)手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的制度與流程手術(shù)室有具體措施保障制度與程序的執(zhí)行相關(guān)人員知曉上述制度及流程,醫(yī)療質(zhì)量----手術(shù)管理（十六）,10. 術(shù)后患者管理執(zhí)行術(shù)后患者管理制度與流程。（1）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委

29、托的醫(yī)師開(kāi)具。（2）每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在病歷中。（3）在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。（4）對(duì)特殊治療、麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行相關(guān)人員知曉上述制度與流程,醫(yī)療質(zhì)量----手術(shù)管理（十六）,11. 術(shù)后并發(fā)癥處理相關(guān)人員熟悉手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”

30、的SOP。相關(guān)人員知曉上述常規(guī)與措施,醫(yī)療質(zhì)量----手術(shù)管理（十六）,12. 手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容科室有定期評(píng)價(jià)、改進(jìn)措施及效果體現(xiàn),醫(yī)療質(zhì)量----手術(shù)管理（十六）,13. 非計(jì)劃再次手術(shù)執(zhí)行“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程科室對(duì)每例“非計(jì)劃再次手術(shù)”有評(píng)價(jià)、提出改進(jìn)措施把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù),患 者 安 全（一

31、）,1. 查對(duì)制度嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度執(zhí)行標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方法，如姓名、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）,患 者 安 全（二）,2. 身份識(shí)別執(zhí)行患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。執(zhí)行重點(diǎn)患者，如

32、產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無(wú)名、兒童、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程的制度,患 者 安 全（二）,對(duì)無(wú)法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無(wú)名患者，有規(guī)定身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等原因無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí),患 者 安 全（三）,3. 醫(yī)囑開(kāi)具執(zhí)行醫(yī)囑制度，科室有定期自查在常規(guī)診療活動(dòng)中，必須書面方式下達(dá)

33、對(duì)模糊不清、有疑問(wèn)的醫(yī)囑，有明確的澄清流程緊急搶救情況下可以使用口頭醫(yī)囑，并與實(shí)際執(zhí)行一致。醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。下達(dá)的口頭醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)記,患 者 安 全（四）,4. 危急值報(bào)告執(zhí)行報(bào)告制度，科室定期自查及改進(jìn)記錄醫(yī)務(wù)人員熟悉流程醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、放射科、電生理檢查與內(nèi)鏡等）有“危急值”項(xiàng)目表接獲危急值報(bào)告人員復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄醫(yī)生接獲臨床

34、危急值后及時(shí)處置與記錄,患 者 安 全（五）,5. 手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員參加手衛(wèi)生培訓(xùn)，掌握手衛(wèi)生知識(shí)在醫(yī)療活動(dòng)中嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范科室有手衛(wèi)生的宣教、圖示有定期檢查、評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)記錄,患 者 安 全（六）,6. 特殊藥品管理嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存

35、方法有制度規(guī)定高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法對(duì)包裝相似、聽(tīng)似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”相關(guān)員工知曉管理要求、具備識(shí)別技能,患 者 安 全（七）,七. 處方管理所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。藥師審核處方或用藥醫(yī)囑。對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)理人員按時(shí)發(fā)藥，確保服藥到口。開(kāi)具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處

36、方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說(shuō)明書應(yīng)用。有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案,患 者 安 全（八）,8. 防范跌倒、墜床有防范跌倒、墜床制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作對(duì)住院患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及根據(jù)病情、用藥變化再評(píng)估，并在病歷中記錄主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑對(duì)特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾等患者，主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取適

37、當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識(shí)、語(yǔ)言提醒、攙扶或請(qǐng)人幫助、床擋等員工知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報(bào)告程序,患 者 安 全（九）,11. 壓瘡處理有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范,患 者 安 全（十）,10. 醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)醫(yī)務(wù)人員參加主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%科室有鼓勵(lì)上報(bào)的規(guī)定定期分析不良事件，有改進(jìn)措施,患 者 安 全（十

38、一）,11. 患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)針對(duì)患者病情，向患者及其近親屬提供相應(yīng)的健康教育，提出供選擇的診療方案。宣傳并鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如在就診時(shí)提供真實(shí)病情和有關(guān)信息對(duì)保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。鼓勵(lì)患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢,患 者 安 全（十二）,12. 手術(shù)標(biāo)記涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳

39、趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制度。手術(shù)部位標(biāo)記執(zhí)行率100%對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確規(guī)定患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位,患 者 安 全（十三）,13.手術(shù)安全核查及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 醫(yī)護(hù)人員掌握核查內(nèi)容及流程嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度手術(shù)安全核查及分析評(píng)估項(xiàng)目填寫完整相關(guān)科室有自查記錄,創(chuàng)建是科室管理水平提升的抓手科主任是科室管理的主導(dǎo)

40、者 是醫(yī)院管理的核心執(zhí)行者管理貫穿在醫(yī)療過(guò)程中管理的終極狀態(tài)——常態(tài)化（長(zhǎng)效機(jī)制）管理工具的運(yùn)用,等級(jí)醫(yī)院評(píng)審下的PDCA循環(huán)的運(yùn)用,,標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果,第一章至第六章評(píng)審結(jié)果,PDCA介紹,PDCA循環(huán)模式作為科學(xué)的工作程序，最早由美國(guó)的統(tǒng)計(jì)學(xué)家休哈特提出，1950年由戴明博士帶到日本，在推行全面質(zhì)量管理工作中進(jìn)行廣泛的應(yīng)用，被稱為戴明環(huán)。,2/25/2024,PDCA循環(huán),P——Plan 計(jì)劃，確定方針和目標(biāo)，活動(dòng)計(jì)劃D—

41、—Do 執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃內(nèi)容C——Check 檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，注重效果，找出問(wèn)題A——Action 行動(dòng)，對(duì)總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理，未解決的進(jìn)入下一個(gè)循環(huán),質(zhì)量管理的基本方法—PDCA循環(huán),,,,,,Plan計(jì)劃 收集資料確定行動(dòng)計(jì)劃,Do實(shí)施實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃,Check檢查收集績(jī)效資料，與以前的資料對(duì)比,Act行動(dòng)繼續(xù)執(zhí)行當(dāng)前的行動(dòng)計(jì)劃或調(diào)整/增加行動(dòng)計(jì)劃,從這里開(kāi)始,PDCA循環(huán),4個(gè)階段、8個(gè)步驟,PDCA循環(huán)的

42、特點(diǎn),1、大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進(jìn)，推動(dòng)大循環(huán),,,,,,,,,,,,,A,P,C,D,P,D,A,C,P,A,D,C,P,A,C,D,,,PDCA循環(huán)的特點(diǎn),2、PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動(dòng)一周，質(zhì)量就提高一步,,,,,,,,,,,,,原有水平,新的水平,P,A,D,C,P,A,C,D,PLAN1. 分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問(wèn)題1.1 確認(rèn)問(wèn)題1.2 收集和組織數(shù)據(jù)1.3 設(shè)定目標(biāo)和測(cè)量方法2. 分析產(chǎn)生

43、質(zhì)量問(wèn)題的各種原因或影響因素3. 找出影響質(zhì)量的主要因素4. 制定措施，提出行動(dòng)計(jì)劃4.1 尋找可能的解決方法4.2 測(cè)試并選擇 4.3 提出行動(dòng)計(jì)劃和相應(yīng)的資源,8個(gè)步驟,DO5. 實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃,CHECK6. 評(píng)估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）,ACT7. 標(biāo)準(zhǔn)化和進(jìn)一步推廣8. 在下一個(gè)改進(jìn)機(jī)會(huì)中重新使用PDCA循環(huán),PDCA小結(jié),PDCA-CQI,質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（continuous quality imp

44、rovement ，CQI ）CQI采用FOCUS-PDCA相結(jié)合的方法。即通過(guò)FOCUS（F：發(fā)現(xiàn)問(wèn)題；O：成立CQI小組；C：明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；U：?jiǎn)栴}的根本原因分析；S：選擇流程改進(jìn)的方案）來(lái)立項(xiàng)，利用PDCA（計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理）的工作模式來(lái)實(shí)現(xiàn)質(zhì)量不斷創(chuàng)新,F-發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,O-成立改進(jìn)小組,C-明確現(xiàn)行流程和規(guī)范,U-出現(xiàn)問(wèn)題的根本原因分析,S-選擇可改進(jìn)的流程,,,,,P計(jì)劃,,D實(shí)施,C檢查,A處理,“F”階段

45、 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題Find a process to improve,選擇有待改進(jìn)的問(wèn)題高風(fēng)險(xiǎn)、高頻率、易出問(wèn)題確定CQI是解決該問(wèn)題的最佳途徑定義問(wèn)題的范疇,“F”階段 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題Find a process to improve,領(lǐng)導(dǎo)層指定的重要領(lǐng)域 XX年醫(yī)院改進(jìn)目標(biāo)：降低門診病人均次費(fèi)用內(nèi)/外部顧客的抱怨 “CT預(yù)約排隊(duì)時(shí)間太長(zhǎng)了！”不良事件或近似錯(cuò)誤 嚴(yán)重不良事件,“O”階段 成

46、立CQI小組Organize a team that knows the process,確定CQI小組組長(zhǎng)從醫(yī)院的不同層面恰當(dāng)?shù)剡x擇小組成員必要時(shí)確定一位協(xié)調(diào)員指導(dǎo)小組工作CQI小組成員達(dá)成一致的改進(jìn)目標(biāo) 6~10人,“C” 階段 明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；查找最新知識(shí)和有用的信息 Clarify the current knowledge of the process,畫出流程圖識(shí)別該流程所涉及的人員、制度、方法、

47、環(huán)境等信息找出關(guān)鍵質(zhì)量特性（KQC, Key Quality Characteristics）建立流程監(jiān)控指標(biāo)并收集數(shù)據(jù),“U” 階段 問(wèn)題的根本原因分析Understand the causes of process variation,使用魚(yú)骨圖、排列圖、散點(diǎn)圖、控制圖等工具分析數(shù)據(jù)深入理解當(dāng)前存在問(wèn)題與改進(jìn)目標(biāo)之間的差距,“S”階段 選擇流程改進(jìn)的方案Select the process improve

48、ment,運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法尋找所有可能的改進(jìn)方案分析后確定最佳改進(jìn)方案對(duì)達(dá)到目標(biāo)的貢獻(xiàn)最大，而花費(fèi)和困難又較少與醫(yī)院宗旨相一致一些措施可能需要獲得批準(zhǔn)后才能執(zhí)行,方案1,方案2,方案3,方案4,關(guān)鍵問(wèn)題,“P”階段 計(jì)劃階段Plan the improvement and continued data collection,制定行動(dòng)計(jì)劃和資料收集與分析計(jì)劃，明確：誰(shuí)在什么時(shí)間內(nèi)完成哪些任務(wù)實(shí)施過(guò)程如何控制實(shí)施多長(zhǎng)時(shí)間

49、在改進(jìn)過(guò)程的哪些環(huán)節(jié)實(shí)施測(cè)量數(shù)據(jù)如何收集,“D”階段 實(shí)施階段Do the improvement, data collection, and analysis,實(shí)施改進(jìn)措施收集數(shù)據(jù),“C”階段 檢查階段Check and study the results,檢驗(yàn)數(shù)據(jù)收集是否充分準(zhǔn)確比較預(yù)期目標(biāo)與實(shí)際結(jié)果的差別得出結(jié)論保持對(duì)流程的改變放棄改變進(jìn)一步研究后定論,“A”階段 處理階段Act to

50、hold the gain and to continue to improve process,總結(jié),計(jì)劃（P）是寫你要做的 執(zhí)行（ D）是做你所寫的 檢查（ C）是看你所做的 處理（A）是指導(dǎo)你下一步該怎么做使用 PDCA 循環(huán)的方法進(jìn)行質(zhì)量管理與控制 , 形成質(zhì)量管理的良性循環(huán)體系, 可使質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。,質(zhì)量管理的常用方法與工具,四、PDCA循環(huán)的運(yùn)用實(shí)例,,舉例:危機(jī)值管理的PDCA持續(xù)改進(jìn),檢驗(yàn)科危急值管理制度如下

51、： 檢驗(yàn)科在發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)上述危急值時(shí)，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無(wú)誤后，立即電話通知臨床，并在《檢驗(yàn)危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄，記錄上檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間（min）、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目。 臨床科室危急值管理制度如下： 臨床科室由醫(yī)院統(tǒng)一制定危急值登記本，登記內(nèi)容包括檢驗(yàn)日

52、期、患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、檢驗(yàn)科報(bào)告人名字，接電話人員簽名及時(shí)間，報(bào)告醫(yī)師簽名及時(shí)間，處理方法，效果評(píng)估等。醫(yī)教科不定期組織醫(yī)院質(zhì)量管理小組成員進(jìn)行檢查。,某院2009年9月份制定了危機(jī)值管理的相關(guān)規(guī)定及流程.在執(zhí)行了近一年中,發(fā)現(xiàn)還存在危機(jī)值管理執(zhí)行不到位的情況,比如存在檢驗(yàn)危機(jī)值未能及時(shí)處理的情況而造成病人家屬的投訴及糾紛(發(fā)現(xiàn)問(wèn)題).(經(jīng)統(tǒng)計(jì),漏報(bào)率在3%左右.),P-plan,分析問(wèn)題產(chǎn)生的原因流程不

53、合理?制度不完善?制度執(zhí)行不到位? 召集檢驗(yàn)科,臨床科室主任,三級(jí)醫(yī)師以及護(hù)士長(zhǎng)等人員召開(kāi)會(huì)議,討論問(wèn)題產(chǎn)生的原因,并作好記錄(頭腦風(fēng)暴法),危機(jī)值管理不到位的原因,列出所有的原因:1.人員緊張(3)2.工作量大(2)3.電腦速度慢(1)4.設(shè)備陳舊,處理速度慢(3)5.臨床醫(yī)師未引起足夠的重視(8)6.流程存在缺陷(5)7.檢驗(yàn)科與臨床科室之間缺少溝通(9),因果圖,柏拉圖,根據(jù)所分析的原因制定整改的目標(biāo)和計(jì)劃

54、,目標(biāo):制定更加合理優(yōu)化的檢驗(yàn)科危機(jī)值管理流程,加強(qiáng)危機(jī)值管理的落實(shí),減少檢驗(yàn)科危機(jī)值管理的環(huán)節(jié)漏洞.漏報(bào)率控制在0.減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。,計(jì)劃,針對(duì)前述的三個(gè)最主要可控制因素制定:1、檢驗(yàn)科與臨床科室之間缺少溝通解決辦法:每一個(gè)月召開(kāi)臨床科室與檢驗(yàn)科之間的碰頭會(huì),就加強(qiáng)危機(jī)值管理進(jìn)行協(xié)商,解決落實(shí)碰到的困難,作好會(huì)議記錄(原始資料的積累),計(jì)劃,臨床醫(yī)師未引起足夠的重視 醫(yī)教科組織臨床危機(jī)值相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，將危機(jī)

55、值管理納入醫(yī)院綜合目標(biāo)責(zé)任制管理，嚴(yán)格落實(shí)，如果由于未嚴(yán)格按照危機(jī)值管理執(zhí)行而造成醫(yī)療糾紛的，嚴(yán)肅處理。（培訓(xùn)幻燈，簽到表，學(xué)習(xí)記錄，考核記錄，原始資料的累積）,計(jì)劃,流程存在缺陷 設(shè)計(jì)更合理優(yōu)化的流程，比如在原有流程的基礎(chǔ)上引進(jìn)電腦強(qiáng)制報(bào)告程序，如果檢驗(yàn)科危機(jī)值發(fā)出電腦警示后，科室內(nèi)電腦不能再進(jìn)行其他操作，只能處理完危機(jī)值后才能進(jìn)行其它操作。,計(jì)劃書,C-check,檢查的目的就是嚴(yán)格落實(shí)危機(jī)值相關(guān)管理的規(guī)定，通過(guò)制定表單進(jìn)