2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、1例急性心肌梗死患者的病例討論,病史介紹,基本信息:患者,男,53歲,身高175cm,體重78kg,BMI 25.5kg/m2,因“活動后突發(fā)胸痛4小時”于2014年04月29日入院。,病史介紹,現(xiàn)病史:患者2014.04.29約13:00左右打乒乓球后突發(fā)胸痛,位于心前區(qū),伴有大汗,胸痛經(jīng)休息后持續(xù)不緩解,且進(jìn)行性加重,至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,查心電圖提示急性下壁心肌梗死,予阿司匹林、氯吡格雷負(fù)荷量口服,同時予硝酸甘油靜脈滴注治療,13:45

2、起予尿激酶150萬U靜滴溶栓治療。患者經(jīng)治療后14:00胸痛稍緩解,14:02患者突發(fā)意識散失,口吐白沫,四肢抽搐,紫紺明顯,立即予胸外按壓,心電圖提示室顫,予360J除顫一次,同時予腎上腺素靜推治療,患者14:15分神志轉(zhuǎn)清,恢復(fù)自主呼吸及心跳。為進(jìn)一步診治,急送我院急診,查心肌標(biāo)志物升高,考慮為急性下壁心肌梗死,現(xiàn)為進(jìn)一步診治,收住入院。,病史介紹,既往病史:有“高血壓病”史半月,口服“左旋氨氯地平(施慧達(dá))”及“纈沙坦(代文)”控

3、制血壓,未監(jiān)測血壓。今年體檢發(fā)現(xiàn)血糖輕度升高,未服用降糖藥物。有“高脂血癥”病史5年,未服藥。有“痛風(fēng)”病史5年,平素在痛風(fēng)發(fā)作時口服止痛藥物。無“肝炎、結(jié)核”等傳染病史。,病史介紹,既往用藥史:左旋氨氯地平(施慧達(dá))2.5mg po qd纈沙坦(代文)80mg po qd阿司匹林腸溶片(拜阿司匹林)300mg po st硫酸氯吡格雷片(波立維)300mg po st5%GS250ml+硝酸甘油注射液5mg ivgtt st

4、NS100ml+尿激酶150萬U ivgtt 30min內(nèi)鹽酸腎上腺素注射液1mg iv st,病史介紹,個人史:吸煙30年,約20支/天;飲酒30年,約3~5兩白酒/天。家族史:否認(rèn)家族遺傳病史及類似疾病史。過敏史:否認(rèn)藥物、食物過敏史。入院查體:T36.2℃,P82次/分,R18次/分,BP121/70mmHg。雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。HR82次/分,律齊,未聞及雜音。雙下肢無水腫。,病史介紹,輔助檢查:心電圖(外

5、院2014.04.29,13:17):竇性心律,II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)ST抬高約0.3mv,V2-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mv,I、AVL導(dǎo)聯(lián)T波倒置。心電圖(外院2014.04.29,13:30):竇性心律,II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)ST抬高約0.4-0.6mv,V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.3mv,V3-V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3mv,V3-V5導(dǎo)聯(lián)呈rS型,I、AVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.5mv,T波倒置。室早。心電圖(外院2014

6、.04.29,14:15):竇性心律,II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)ST壓低約0.05-0.1mv,V2-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.3mv,I、AVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.15mv,T波倒置。 心電圖(本院急診2014.04.29):竇性心律,I、AVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mv,V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)呈rS型,T波低平。,病史介紹,血常規(guī)(本院急診):WBC 14.48*10E9/L,NE 13.03*10E9/L,NE% 90.0%,H

7、GB 153g/L,RBC 4.50*10E12/L,PLT 141*10E9/L 電解質(zhì)(本院急診2014.04.29):K+3.5mmol/L,Na+144.0mmol/L 心肌酶譜(本院急診2014.04.29):AST 110.0U/L,CKMB 18.49U/L,LDH 255.2U/L,CK 89.2UY/L肌鈣蛋白(本院急診2014.04.29):Tro 0.42ng/ml血糖(本院急診2014.04.29):10

8、.72mmol/L,入院診斷,急性下壁心肌梗死 Killip I級 室顫 電除顫后高血壓病高脂血癥痛風(fēng),主要治療經(jīng)過,2014.04.29 (D1)急診冠脈造影術(shù),示LAD近中段狹窄70%,RCA中段狹窄80%,可見血栓影,其它血管未見異常,未予處理。,主要治療經(jīng)過,治療藥物:鹽酸替羅非班氯化鈉(欣維寧5mg:100ml)100ml ivgtt st諾肝素鈉注射注(克賽)4000AxaIU ih

9、 bid阿司匹林腸溶片(拜阿司匹林)100mg po qn硫酸氯吡格雷片(波立維)75mg po qd培哚普利片(雅施達(dá))2mg po qd琥珀酸美托洛爾緩釋片(倍他樂克)23.75mg po qd阿托伐他汀鈣片(立普妥)40mg po qn0.9NS500ml+10%氯化鉀15ml+25%硫酸鎂10ml ivgtt st雷貝拉唑腸溶片(瑞波特)10mg po qd,主要治療經(jīng)過,2014.04.30(D2)無明顯胸痛,

10、查體:T36.2℃,P64次/分,R18次/分,BP120/67mmHg。兩肺呼吸音粗,無干濕性啰音。HR64次/分,律齊,未及病理性雜音。雙下肢無浮腫。肝功能:ALT 77U/L,AST 90U/L腎功能:UREA 4.4mmol/L,Cr-s 86μmol/L,UA427μmol/L電解質(zhì):K+4.2mmol/L血凝常規(guī):PT 10.8s,INR 0.94血脂分析:TC 6.26mmol/L,TG 3.5mmol/L,HD

11、L-C 1.04mmol/L,LDL-C 3.85mmol/L心超:左室壁節(jié)段性運(yùn)動異常,左室下壁基底段、中段室壁活動幅度減弱,EF:0.61。,主要治療經(jīng)過,2014.05.04(D6)無胸悶胸痛,左足趾關(guān)節(jié)疼痛。心肌酶譜:AST 69.3U/L,CKMB 7.83U/L,LDH 184.9U/L,CK 44.1UY/L肌鈣蛋白:0.16ng/ml治療藥物:塞來昔布膠囊(西樂葆)200mg po st,碳酸氫鈉片1g po

12、tid,地塞米松注射液5mg iv st,主要治療經(jīng)過,2014.05.06(D8)無胸悶胸痛。CAG:LAD近中段狹窄50%,RCA中段狹窄30%,并可見血栓影,余冠脈未見明顯異常。肝功能:ALT 148U/L,AST 90U/L治療藥物:術(shù)前停用一次依諾肝素,術(shù)后繼續(xù)使用,多烯磷脂酰膽堿膠囊(易善復(fù))456mg po tid,阿托伐他汀鈣片(立普妥)減量為20mg po qn,改氯吡格雷為替格瑞洛片(倍林達(dá))90mg po

13、bid,主要治療經(jīng)過,2014.05.09(D11)出院:阿司匹林腸溶片(拜阿司匹林)100mg po qn替格瑞洛片(倍林達(dá))90mg po bid 美托洛爾緩釋片(倍他樂克)23.75mg po qd 培哚普利片(雅施達(dá))2mg po qd阿托伐他汀片(立普妥)20mg po qn 雷貝拉唑腸溶片劑(瑞波特)10mg po qd 碳酸氫鈉片1g po tid 多烯磷脂酰膽堿膠囊(易善復(fù))456mg po tid,病

14、例討論,Q1.患者溶栓是否有效?Q2.如何評價患者降脂藥的調(diào)整?Q3.該患者能否使用塞來昔布,此時患者骨骼或肌肉疼痛時應(yīng)如何選擇止痛藥?Q4.患者氯吡格雷換成替格瑞洛是否合理?,Q1. 患者溶栓是否有效?,冠狀動脈造影 TIMI Ⅱ或 Ⅲ級血流是評估冠狀動脈血流灌注的“金標(biāo)準(zhǔn)”。間接判定溶栓成功指標(biāo):①溶栓治療開始后60~90min內(nèi)ST段抬高至少降低50%?!挞诨颊咴谌芩ㄖ委熀?h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解,但癥狀不典型的患者很難

15、判斷?!?③心肌損傷標(biāo)志物的峰值前移,CK-MB提前到發(fā)病12 ~18h內(nèi),肌鈣蛋白峰值提前到12h內(nèi)。√ ④溶栓治療后2 ~3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常,如加速性室性自主心律、房室阻滯或束支阻滯突然改善或消失,下壁心?;颊叱霈F(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房阻滯伴或不伴低血壓。 √,Q2.如何評價患者降脂藥的使用?,《2013年ACCF/AHA ST段抬高型心肌梗死指南》,如無絕對禁忌,所有STEMI 患者應(yīng)在入院后盡早啟動或繼續(xù)強(qiáng)化他汀治療

16、。入院后盡早行血脂檢查,但低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平不影響強(qiáng)化他汀治療的使用。目前為止僅有阿托伐他汀80 mg 具有明確循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。,LDL-C (2014.04.30) :3.85mmol/L,肝功能(2014.04.30):ALT 77U/L,AST 90U/L肝功能(2013.05.06):ALT 148U/L,AST 90U/L,Q3.該患者能否使用塞來昔布,此時患者骨骼或肌肉疼痛時應(yīng)如何選擇止痛藥?,《2013

17、年ACCF/AHA ST段抬高型心肌梗死處置指南》非甾體類抗炎藥(NSAIDs)可能與增加死亡、再梗死、高血壓、腎功能不全、心力衰竭或心臟破裂的風(fēng)險相關(guān)。對于STEMI患者,禁忌用非甾體抗炎藥。在急性期不應(yīng)該開始使用,在住院前已使用的患者應(yīng)該停用。《2011ACCF/AHA UA和NSTEMI指南》止痛起始治療應(yīng)用對乙酰氨基酚、小劑量麻醉劑或乙酰水楊酸。如果起始治療藥物無效,使用非選擇性NSAID,如萘普生是合理的。當(dāng)患者有不能忍

18、受的持續(xù)性疼痛時,并且以上藥物均無效時,可開始使用選擇性COX-2抑制劑并逐級加量。所有藥物均應(yīng)使用最低有效劑量并盡可能短期應(yīng)用。,Q4.患者氯吡格雷換成替格瑞洛是否合理?,2010 年Circulation 雜志發(fā)表了關(guān)于氯吡格雷與替格瑞洛之間相互轉(zhuǎn)換的血小板聚集率抑制程度的RESPOND 研究,其結(jié)果證實(shí)對于穩(wěn)定性冠心病的患者替格瑞洛能夠比高劑量氯吡格雷實(shí)現(xiàn)更強(qiáng)的血小板抑制,同時降低發(fā)生缺血事件的風(fēng)險。氯吡格雷為前體藥物,須在肝細(xì)

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