急危重癥患者的護(hù)理

1、1,急危重癥患者的護(hù)理,急診科 邸艷芝,學(xué)習(xí)內(nèi)容,,1 常見(jiàn)急危重癥的范疇常見(jiàn)急危重癥的快速識(shí)別急危重癥的處理技巧常見(jiàn)危重癥的護(hù)理措施,3,一、常見(jiàn)急危重癥的范疇,,4,,急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭。包括“六衰”：腦衰、心衰、呼衰、肝衰、腎衰、各種休克。衰竭的臟器數(shù)目越多，說(shuō)明病情越危重（兩個(gè)以上稱(chēng)“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過(guò)

2、于心跳驟停。,5,,1、腦功能衰竭： 如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。,6,,2、各種休克(循環(huán)功能衰竭) 由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見(jiàn)病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過(guò)敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類(lèi)型。,7,,3、呼吸衰竭： 包括急性與慢性

3、呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,8,,5、肝功能衰竭： 表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能衰竭： 可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱(chēng)為 “尿毒癥”）。,9,7、有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn),

4、A. Asphyxia 窒息及呼吸困難 （常見(jiàn)胸部穿透?jìng)?、氣胸或上R梗阻）B. Bleeding 大出血與休克 （短時(shí)間內(nèi)急性出血量＞800ml）C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷D. Dying (die) 正在發(fā)生的死亡 （心臟停搏時(shí)間不超過(guò)8 ~10分鐘）,10,二、急危重癥的快速識(shí)別

5、 要點(diǎn)——生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）,,11,,通過(guò)對(duì)生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查，來(lái)快速識(shí)別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BP， C、A、U、S。1、體溫（T）： 正常值為 36 ~ 37℃； 體溫超過(guò) 37℃稱(chēng)為發(fā)熱， 低于 35℃稱(chēng)為低體溫。,12,,2、脈搏（P）： 正常

6、60~100次/分、有力； 同時(shí)聽(tīng)診心音，心律整齊、 清晰有力，未聞及雜音。3、呼吸（R）： 正常 16 ~ 20次/分、平穩(wěn)； 同時(shí)聽(tīng)診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。,13,,4、血壓（BP）： 正常收縮壓 90~139 mmHg 或平均動(dòng)脈壓 ＞70 mmHg（平均動(dòng)脈壓＝舒張壓 ＋ 1/3脈壓差） 一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；

7、 而舒張壓如果超過(guò) 90mmHg， 則稱(chēng)之為高血壓。,14,,,,血 壓 BPblood pressure,生命八征（1）,2,3,4,體 溫 Ttemperature,呼 吸 Rrespiration,脈 搏 P pulse,15,,5、神志（C）： 正常神志清楚、對(duì)答如流， 采用格拉斯哥評(píng)分≥ 9分； 如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說(shuō)明即將發(fā)生昏迷；

8、 各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無(wú)睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無(wú)應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無(wú)肢體反應(yīng)）三種程度。,16,格拉斯哥昏迷量表,體動(dòng)項(xiàng)目 評(píng)分 語(yǔ)言項(xiàng)目 評(píng)分 睜眼項(xiàng)目 評(píng)分 遵囑運(yùn)動(dòng) 6 回答切題 5 自主睜眼 4 疼痛定位 5 回答錯(cuò)誤

9、 4 呼喚睜眼 3 疼痛躲避 4 言語(yǔ)混亂 3 疼痛刺激睜眼 2 刺激后反常屈曲 3 僅能發(fā)聲 2 無(wú)反應(yīng) 1 刺激后四肢過(guò)伸 2 無(wú)反應(yīng) 1 無(wú)法評(píng)價(jià) C 無(wú)反應(yīng)

10、 1 無(wú)法評(píng)價(jià) T輕度：14-15分 僅需要密切觀察。中度：9-13分 通常轉(zhuǎn)歸存在較大差異重度：≤8分 需要ICU治療,17,,6、瞳孔（A）： 正常直徑 3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）： 正常 ＞30ml/h；如果

11、小于25ml/h稱(chēng)為尿少、小于5ml/h稱(chēng)為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。,18,,8、皮膚黏膜（S）： 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。,19,,,,皮膚粘膜skin & membrane,生命八征（2）,2,3,8,神

12、 志 Cconsciousness,尿 量 U urine,瞳 孔 Aapple of one's eye,20,三、急危重癥的處理技巧,,21,急危重癥的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)特點(diǎn),突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時(shí)限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療,22,1、最重要的專(zhuān)業(yè)思路與對(duì)策,——

13、對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先 “開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：判斷、但暫不診斷對(duì)癥、但暫不對(duì)因救命、但暫不治病 所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！,23,患者病情按輕重緩急分為五類(lèi),,,,,,,,,,,,,,( critical patient ),( acute patient ),,(emergency patient),(non-emergency patient),5～10分

14、鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施,30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理,30分鐘至1小時(shí)予急診處理,可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治,,,( fatal patient ),刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇,生命垂?；颊?有生命危險(xiǎn)急癥者,暫無(wú)生命危險(xiǎn)急癥者,普通急診患者,非急診患者,24,（1）先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”！,A、呼吸困難（Asphyxia） — 端坐體位 — 立即開(kāi)放氣道 — 給予有效吸氧,25

15、,（2）先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”！,B、大出血（Bleeding） — 立即徹底止血 — 建立靜脈通路 — 快速補(bǔ)液擴(kuò)容,26,（3）先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”！,C1、心悸（Cardiopalmus） — 端坐體位 — 有效吸氧 — 建立靜脈通路,27,（4）先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”！,C2、昏迷（Coma） —

16、 開(kāi)放氣道 — 有效吸氧 — 建立靜脈通路,28,（5）先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”！,D、瀕死狀態(tài)（Dying） — 立即呼救、仰臥位 — 盡快徒手心肺復(fù)蘇 — 電擊除顫+復(fù)蘇藥物,29,,2、最基本的五項(xiàng)急救首要措施 ——適用于任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開(kāi)放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導(dǎo)管或

17、面罩（4）建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡——酌情靜 脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）,30,,常見(jiàn)的水電酸鹼失衡之類(lèi)型：水失衡—— 如脫水（絕食、腹瀉等原因）、血容量不足（各種休克都可引起），或者相反為水中毒（稀釋性低血鈉）、血容量過(guò)多（急性腎功能衰竭、急性左心衰竭）；電解質(zhì)失衡——如低/高鈉血癥、低/高鉀血癥、低血鈣、低血鎂等；酸鹼失衡——如代謝性酸/鹼中毒、呼吸性酸/鹼中毒、混合性酸中毒,31,

18、,3、廣義的ABCD“萬(wàn)用”急救流程： 適用于任何急危重癥—— A.判斷+氣道：快速判斷， 確定病人昏迷后開(kāi)放氣道 B.呼吸：給氧 + 人工呼吸 C.循環(huán)：心臟 + 血管 + 血液 D.評(píng)估：搶救過(guò)程中不斷檢查和 床旁持續(xù)監(jiān)測(cè)生命八征,32,,,,,A,第一步 判斷(貫穿)Assessment 是否昏迷？ 開(kāi)放氣道Airway open

19、如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開(kāi)放氣道,第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸,第三步 循 環(huán)Circulation 心臟（心力、心律） 血管（有無(wú)出血） 血液（量和質(zhì)）,第四步 評(píng) 價(jià)Diagnoses 生命八征 心電監(jiān)護(hù) 脈氧飽和度,B,C,D,萬(wàn)用的急診施救措施與流程,,33,四 常見(jiàn)危重癥的護(hù)理措施,臨床危重癥包括很廣，其劃分不是絕對(duì)的，可根據(jù)病種的不

20、同，病情輕重，緩急的程度來(lái)劃分。一般護(hù)理常規(guī)如下：1.保持室內(nèi)環(huán)境安靜、整潔、空氣流通，并根據(jù)病癥的性質(zhì)調(diào)節(jié)溫濕度。,34,,2、建立急癥病歷，每日測(cè)四次生命體征，連續(xù)3天。體溫在37.5℃以上者，每4小時(shí)測(cè)一次體溫。體溫正常后改為每日測(cè)2次。3、密切觀察神志、瞳孔、面色、舌苔、脈象、皮膚、汗出、四肢活動(dòng)、二便、治療效果、副反應(yīng)等情況，并做好記錄。發(fā)現(xiàn)病情突變時(shí)立即給予應(yīng)急對(duì)癥處理，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并做好搶救準(zhǔn)備。,35,,4.建立有

21、效的靜脈通路，做好輸液、給藥、配血、輸血及相應(yīng)準(zhǔn)備。5.在搶救過(guò)程中必須嚴(yán)肅認(rèn)真、迅速及時(shí)、準(zhǔn)確，各項(xiàng)按正規(guī)要求執(zhí)行并注明執(zhí)行時(shí)間，作好記錄。6.隨時(shí)檢查各種管道是否通暢，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，并注意觀察引流物的量、色、味和性質(zhì)，做好記錄。,36,,7.根據(jù)病情取正確臥位，對(duì)煩躁不安者宜加床欄或用約束帶妥善固定，防止發(fā)生意外。8.對(duì)疑似服毒、診斷不明的昏迷患者，按病情及時(shí)收集各類(lèi)相應(yīng)標(biāo)本（如嘔吐物、尿液等）送檢。9.對(duì)診斷不明的腹痛

22、患者禁用止痛劑。,37,,10.發(fā)現(xiàn)傳染病應(yīng)及時(shí)做好消毒隔離和傳染病報(bào)告。11.凡涉及法律、刑事糾紛的患者，在搶救的同時(shí)應(yīng)及時(shí)向有關(guān)部門(mén)報(bào)告。12.手術(shù)患者應(yīng)做好術(shù)前皮膚準(zhǔn)備及藥物過(guò)敏試驗(yàn)，做好記錄，通知手術(shù)室。13.凡轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的垂?；颊邞?yīng)做好護(hù)送及交接工作。,38,小結(jié),通過(guò)對(duì)所謂生命“八征”（包括 T、P、R、BP，C、A、U、S）的重點(diǎn)體格檢查，來(lái)快速識(shí)別病人是否屬于常見(jiàn)急危重癥的“六衰”范疇。有關(guān)急危重癥的處理技巧，請(qǐng)