危重癥患者的感染控制

1、第 十 六 章危重癥患者的感染控制,河南科技大學第一附屬醫(yī)院胡永杰,足跟手術后的傷口壞死,,開腹手術后傷口感染，遷延不愈,醫(yī)院感染,醫(yī)院感染指患者在住院期間獲得的感染。危重癥患者屬于醫(yī)院感染的高發(fā)人群，醫(yī)院感染也是其最常見、嚴重的并發(fā)癥。預防和控制醫(yī)院感染是保障危重癥患者的重要措施。,第一節(jié) 概 述,,一、危重癥患者感染的分類,（一）按照感染源進行分類1. 外源性感染 又稱交叉感染，指感染源來自其他患者或帶菌者，或來

2、自醫(yī)院內的醫(yī)療儀器設備、醫(yī)療用品、血制品或醫(yī)院環(huán)境等2. 內源性感染 又稱自身感染，指感染的病原體來自患者本身，是患者體內正常菌群或條件致病菌，當機體抵抗力下降及機體防御機制受損時發(fā)病,一、危重癥患者感染的分類,（二）按照病原微生物進行分類1. 革蘭陽性菌 是引起醫(yī)院感染常見的病原菌之一，最常見的是葡萄球菌、腸球菌與鏈球菌2. 革蘭陰性菌 是引發(fā)危重癥患者發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染的主要細菌，主要為直腸與尿道的常駐菌3. 真菌 最

3、常見于念珠菌屬真菌感染4. 其他 見于支原體感染、衣原體感染及病毒感染等,一、危重癥患者感染的分類,（三）按照感染部位進行分類1. 呼吸道感染 常與人工氣道、機械通氣及誤吸等相關2. 泌尿道感染 多與留置導尿密切相關3. 血液感染 主要見于感染全身擴散及中心靜脈置管引發(fā)的血液感染 4. 消化道感染 常與消化道損傷、菌群失調等相關5. 其他部位感染 如切口（傷口）感染、顱內感染等,二、危重癥患者感染的原因,1機體解

4、剖屏障受損及保護機制減弱或消失嚴重創(chuàng)傷管道系統(tǒng)梗阻胃腸道黏膜受損、皮膚黏膜受損保護性反射受抑制,二、危重癥患者感染的原因,免疫功能低下原發(fā)性損傷營養(yǎng)不良、應用激素老齡、不良生活習慣,二、危重癥患者感染的原因,醫(yī)療和環(huán)境因素診療操作與藥物使用病原體的醫(yī)源性傳播：醫(yī)療設備與醫(yī)務人員的手,重要傳染源,,執(zhí)行手衛(wèi)生的五個時機,擦手,第二節(jié) 危重癥患者常見的感染 及預防與控制,一、醫(yī)院獲得性

5、肺炎（,醫(yī)院獲得性肺炎是指入院時不存在、也不處于潛伏期，而于入院48小時或以后發(fā)生的肺內感染，是危重癥患者最常見的醫(yī)院內感染,一、醫(yī)院獲得性肺炎,重癥醫(yī)院獲得性肺炎（severe hospital acquired pneumonia，SHAP）患病率與患者基礎疾病的嚴重程度緊密相關，?？蓪е禄颊卟∏榧又?，甚至死亡呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP），是指在氣管插管機械通氣48

6、～72小時后發(fā)生的肺內感染，其病死率超過50%,一、醫(yī)院獲得性肺炎,（一）感染途徑口咽部定植菌吸入胃腸道定植菌逆行醫(yī)源性途徑,一、醫(yī)院獲得性肺炎,（二）臨床表現癥狀：包括發(fā)熱、呼吸困難、喘息或有膿痰等體征：重癥患者常有呼吸頻率增快、發(fā)紺、病變部位濕啰音等體征,可叩診出有胸腔積液，聽診時可有胸膜磨擦音等胸部X線片：可出現肺部的浸潤陰影，但老年人或免疫功能低下者常更不典型,一、醫(yī)院獲得性肺炎,（三）診斷發(fā)熱超過38℃血白細胞

7、增多（＞20×109/L）或減少（＜4×109/L）有膿性氣道分泌物上述臨床表現中的至少2項即可診斷為HAP,一、醫(yī)院獲得性肺炎,（四）感染的控制支持治療維持液體出入量通氣支持營養(yǎng)支持,一、醫(yī)院獲得性肺炎,四）感染的控制抗生素治療針對輕、中癥HAP患者 肺炎鏈球菌、金黃葡萄球菌①二三代頭孢 頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢哌酮②β內酰胺類 青霉素類③大環(huán)內酯類 紅霉素、螺旋

8、霉素,一、醫(yī)院獲得性肺炎,四）感染的控制抗生素治療針對重癥HAP患者 銅綠假單胞菌、MRSA、厭氧菌①抗真菌 氟康唑、伏立康唑②抗假單胞菌β內酰胺類 氨芐西林、哌拉西林③喹諾酮類 莫西沙星、加替沙星④碳青霉烯類 亞胺培南西司他?。ㄌ┠埽萏请念惔蠓肿涌股?萬古霉素,一、醫(yī)院獲得性肺炎,（五）預防空氣消毒紫外線照射過氧乙酸熏蒸臭氧空氣消毒機層流凈化,紫外線照射消毒機,過氧乙酸消毒,臭氧消

9、毒機,層流凈化,一、醫(yī)院獲得性肺炎,（五）預防人員管理感染與非感染患者分開限制人員流動非工作人員進入更換鞋帽、穿隔離服避免交叉感染,一、醫(yī)院獲得性肺炎,（五）預防呼吸道管理維持適宜溫濕度及時清除呼吸道分泌物機械通氣患者加強呼吸道溫、濕化,一、醫(yī)院獲得性肺炎,（五）預防防止誤吸 抬高床頭30-45。口腔護理 每日2次，選擇合適的漱口液,一、醫(yī)院獲得性肺炎,（五）預防機械通氣護理定期更換呼吸機管路積水杯

10、位于最低位，及時傾倒,呼吸機管路連接,,二、導尿管相關性尿路感染,是指患者留置導尿管后或拔除導尿管48小時內發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染，其發(fā)生率緊次于肺內感染，是醫(yī)院感染中最常見的感染類型之一，致病菌絕大多數為革蘭陰性桿菌，其中以大腸桿菌最常見,二、導尿管相關性尿路感染,（一）感染途徑 主要為逆行性感染導尿時帶入細菌：導尿時無菌操作不嚴格，可將細菌帶入膀胱內細菌逆行侵入：細菌經導尿管與尿道黏膜間的空隙逆行進入膀胱，是最常見的感染方式，細菌

11、還可經導尿管與集尿袋的連接處或經集尿袋的放尿口處侵入,二、導尿管相關性尿路感染,（二）臨床表現多無明顯的臨床癥狀，少數人表現出尿道刺激癥狀，尿道口周圍可出現紅腫或有少量炎性分泌物、腰痛、低熱（一般不超過38℃），一般無明顯的全身感染癥狀尿液檢查有白細胞尿，甚至血尿與膿尿,（三）診斷有癥狀的尿路感染,出現尿路刺激癥狀，或有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，尿檢白細胞：男性≥5個/高倍視野，女性≥10個/高倍視野，同時符合以下條件

12、之一：①清潔中段尿或導尿留取尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌落數≥104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數≥105cfu/ml；②恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)的細菌菌落數≥103cfu/ml；③新鮮尿標本經離心后應用相差顯微鏡檢查，每30個視野中有半數視野見到細菌；④經手術、病理學或者影像學檢查有尿路感染證據,二、導尿管相關性尿路感染,（三）診斷無癥狀性菌尿癥,患者沒有臨床癥狀，但1周內有內鏡檢查或導尿管置入，尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌落數≥104

13、cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數≥105cfu/ml,二、導尿管相關性尿路感染,二、導尿管相關性尿路感染,（四）感染的控制多數無癥狀感染者不需要特殊的抗生素治療，拔管后?？苫謴蛯τ谟邪Y狀者應積極抗感染治療，防止感染進一步擴散,二、導尿管相關性尿路感染,（五）預防嚴格掌握留置導尿的適應證，評估必要性，應盡可能縮短導尿管的留置時間選擇適宜的導尿管，嚴格無菌導尿，減少導尿過程中的機械性損傷加強導尿后護理,二、導尿管相關性尿路感染,（

14、五）預防加強導尿后護理尿管應妥善固定，避免牽拉、扭曲、打折，尿袋始終低于膀胱，及時清空尿液,妥善固定,二、導尿管相關性尿路感染,（五）預防加強導尿后護理維持無菌密閉引流，避免不必要的膀胱沖洗，不宜頻繁更換尿袋，分離后注意消毒,尿管,二、導尿管相關性尿路感染,（五）預防加強導尿后護理保持尿道口清潔，做好尿道口護理長期留置導尿者不宜頻繁更換尿管，特殊情況立即更換,三、血管內導管相關性感染,是指帶有血管內導管或者拔除血管內導管4

15、8小時內的患者出現菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（＞38℃）、寒顫或低血壓等感染表現，除血管導管外沒有查出其他明確的感染源,周圍靜脈置管,鎖骨下靜脈置管,頸靜脈置管,,股靜脈置管,經外周中心靜脈置管（PICC）,橈動脈置管,,三、血管內導管相關性感染,（一）感染途徑導管外途徑：見于導管穿刺部位局部病原微生物經導管與皮膚間隙入侵，并定植于導管尖端，是最常見的感染途徑導管內途徑：見于導管連接處污染的病原微生物經導管腔內移行至導管尖端，并在

16、局部定植,三、血管內導管相關性感染,（二）臨床表現癥狀常不典型，缺少特異性不同程度發(fā)熱及膿毒癥為最常見癥狀少數可出現靜脈炎、心內膜炎或遷徙性膿腫,三、血管內導管相關性感染,（三）診斷拔除導管后的診斷：取導管尖端5cm進行病原菌培養(yǎng)，定植菌與血培養(yǎng)菌為同一菌株保留導管時的診斷陽性時間差法定量法,三、血管內導管相關性感染,（四）感染的控制導管的保留與拔除,需要保留導管的情況：患者僅有發(fā)熱癥狀不能證實患者有持續(xù)的血液感染

17、使用隧道型導管靜脈通道依賴性導管，如定植菌明確，且非金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌與真菌，聯(lián)合應用抗生素病情平穩(wěn)或好轉時,隧道式與非隧道式,,cuff（滌綸環(huán)）,需要拔除導管的情況：穿刺部位局部皮膚有明顯的感染征象能夠證實導管接口處病原菌定植病情嚴重，有不可解釋的膿毒癥表現瓣膜心臟病或粒細胞缺乏患者導管遠端培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌或白色念珠菌時,三、血管內導管相關性感染,（四）感染的控制導管的保留與拔除,三、血管內導管相關性感染,