急危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)2016

1、寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診科曹瑞2016-5-24,人格品德 至誠至信 專業(yè)技術(shù) 精益求精,急危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn),,,,,,01,,02,,03,主要內(nèi)容,寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診科,2,轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)學(xué)概述,轉(zhuǎn)運(yùn)安全,轉(zhuǎn)運(yùn)中的呼吸支持,,失敗病例,院前急救,10-20分鐘 白金時(shí)間1小時(shí) 黃金時(shí)間6小時(shí) 白銀時(shí)間＞6小時(shí) 白布單時(shí)間,急危重癥患者轉(zhuǎn)

2、運(yùn)的現(xiàn)狀,高風(fēng)險(xiǎn) 、高難度、高糾紛、低水平突發(fā)性強(qiáng)病情不穩(wěn)定設(shè)備不足能力不足壓力大,一個(gè)對照研究論文的計(jì)算：如果某個(gè)地區(qū)每年有11000個(gè)重癥患者醫(yī)院間轉(zhuǎn)運(yùn)如若僅應(yīng)用普通救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)，將有484位患者在轉(zhuǎn)運(yùn)12小時(shí)內(nèi)死亡若由專業(yè)人員進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，僅有66位患者死亡院內(nèi)重癥患者普通轉(zhuǎn)運(yùn)的死亡率為7．7％，應(yīng)用院內(nèi)移動ICU可使死亡率下降到3％,劉大為，重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的專業(yè)化：一個(gè)移動ICU，中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2010，22：3

3、21～322。,,,,Patient transports within an academic quaternary-care hospital from November 2007 through April 2008 were retrospectively reviewed. Quaternary-care教學(xué)醫(yī)院從07年11月至08年4月對轉(zhuǎn)運(yùn)患者的回顧性分析,,3383 charts of intra-hospital

4、 transports reviewed 3383例院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)Transports reviewed constituted 91.8% of all transports that occurred during the study period。91.8%的轉(zhuǎn)運(yùn)患者納入研究59 charts were identified as having a clinically significant adverse event

5、 59例出現(xiàn)顯著臨床不良事件,專門小組院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)患者的不良臨床事件：初步報(bào)告,美國呼吸治療協(xié)會（AARC）　—機(jī)械通氣患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中的風(fēng)險(xiǎn),,ICU,Building 1#病房1,外科Surgery,X-Ray＆CTX 光等影像類和其它檢查,ER急診室,Ambulance救護(hù)車,Recovery Room after surgery手術(shù)后復(fù)蘇室,Building 2#病房2,,院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn),11,院前急救,美國模式V

6、S歐洲模式,,把患者送到醫(yī)院,把醫(yī)院送到患者身邊,,重癥胰腺炎，腹壓40cmH2O，CRRT，MV，PEEP12cmH2O，SpO2:90%，去甲腎維持血壓,13,轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)學(xué),轉(zhuǎn)運(yùn)分類院前轉(zhuǎn)運(yùn)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)院際轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)原則：安全第一轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)：簡單實(shí)用,14,中國重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)指南2010,推薦意見1：重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的目的是使患者得到必要的診治，轉(zhuǎn)運(yùn)決策應(yīng)充分權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)推薦意見2：重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)由接受專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員完成推薦意見3

7、：重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)使用符合要求的轉(zhuǎn)運(yùn)床推薦意見4：重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)需配備監(jiān)護(hù)治療設(shè)備及搶救藥品推薦意見5：轉(zhuǎn)運(yùn)開始前應(yīng)盡可能維持患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定，并有針對性地對原發(fā)疾病進(jìn)行處理推薦意見6：轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)與接收方及相關(guān)人員充分溝通，做好充分準(zhǔn)備，以保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全推薦意見7：轉(zhuǎn)運(yùn)期間應(yīng)提供必要的監(jiān)測治療措施，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)盡可能保持原有監(jiān)測治療措施的連續(xù)性推薦意見8：轉(zhuǎn)運(yùn)過程中患者的情況及醫(yī)療行為需全程記錄推薦意見9：參與重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)人員

8、應(yīng)接受相應(yīng)的培訓(xùn),,轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì),,,,,Quality of interhospital transport of the critically ill: impact of a Mobile Intensive Care Unit with a specialized retrieval team重癥患者醫(yī)院間轉(zhuǎn)運(yùn)的質(zhì)量：具有特殊轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)的移動ICU的作用,壓縮氣體泄漏,移動ICU故障,擔(dān)架系統(tǒng)故障,外部燈故障,啟動故障,無呼吸波形顯

9、示,轉(zhuǎn)運(yùn)中加熱器故障,輸液泵故障,移動ICU院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)是法規(guī)和指南要求（荷蘭）,When looking at our data, transfer by MICU appears to be safe despite the high degree of severity of disease. We, therefore, conclude that the safety of the current way of transport

10、ing the critically ill is warranted and that the MICU sets a major improvement in quality of care for the critically ill.----移動ICU是危重患者安全的轉(zhuǎn)運(yùn)方法This observational study of MICU transfer shows that transfer by MICU is not

11、 associated with major deterioration in patient status and that the implementation of a transport protocol with a mobile Intensive Care Unit has led to an improvement in quality of care on the road, compared to the forme

12、r way of transfer.----與常規(guī)方式相比，沒有與轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)的病情惡化，可以改善醫(yī)療質(zhì)量From 2009 on, interhospital transfer has been performed by a Mobile Intensive Care Unit with a specialized retrieval team according to national ICU guideline and law.

13、----根據(jù)國家的ICU指南和法規(guī)，從2009年起，醫(yī)院之間的轉(zhuǎn)運(yùn)將由移動ICU及其專門的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)來執(zhí)行,Janke S Wiegersma, Joep M Droogh, Jan G Zijlstra, et al. Quality of interhospital transport of the critically ill: impact of a Mobile Intensive Care Unit with a specia

14、lized retrieval team. Critical Care 2011, 15:R75-82.,,,生命支持ICU治療不中斷風(fēng)險(xiǎn)最低,移動ICU轉(zhuǎn)運(yùn),危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)無處不在,,移動ICU院前轉(zhuǎn)運(yùn),,空中ICU,轉(zhuǎn)運(yùn)計(jì)劃,轉(zhuǎn)運(yùn)前的溝通轉(zhuǎn)運(yùn)人員轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備轉(zhuǎn)運(yùn)前患者的評估轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的監(jiān)測轉(zhuǎn)運(yùn)數(shù)據(jù)的記錄,轉(zhuǎn)運(yùn)前的溝通,告知接受方患者到達(dá)時(shí)間及需要準(zhǔn)備的設(shè)備告知轉(zhuǎn)運(yùn)人員轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間以及轉(zhuǎn)運(yùn)所需要設(shè)備準(zhǔn)備病歷達(dá)到后，進(jìn)行醫(yī)生對

15、醫(yī)生、護(hù)士對護(hù)士的病情交接,轉(zhuǎn)運(yùn)人員,至少有兩人參加轉(zhuǎn)運(yùn)一個(gè)達(dá)到危重患者的護(hù)理要求的護(hù)士另一個(gè)可是醫(yī)生、呼吸治療師或者協(xié)助的護(hù)士患者病情不穩(wěn)定時(shí)，強(qiáng)烈推薦有一個(gè)精通氣道管理與高級生命支持并受過危重病學(xué)的培訓(xùn)的醫(yī)生陪同,轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備,監(jiān)護(hù)儀除顫儀轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)氣道管理的設(shè)備基本復(fù)蘇藥物保證所有設(shè)備可安全使用保證充電的設(shè)備電量充足報(bào)警聲音設(shè)置到最大,轉(zhuǎn)運(yùn)前患者評估,呼吸氣道安全需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣嗎？充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜P

16、aO2>100mmHg，SpO2>95%PaCO2:30-36mmHg循環(huán)SBP>120mmHgHR<120bpm灌注：尿量，皮膚靜脈通路有無出血頭部GCS評分EVM瞳孔顱骨骨折,其它損傷頸椎、胸壁、肋骨血?dú)庑啬c道、腹部出血骨盆骨折監(jiān)測心電SpO2血壓體溫實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)?、血常?guī)、生化胸片、CT其它,轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī),可提供準(zhǔn)確的FiO2、Vt、Ti、PEEP等參數(shù)便于患

17、者自主觸發(fā)，人機(jī)協(xié)調(diào)性好選擇具有管路脫開與高壓報(bào)警功能的呼吸機(jī)保證氧氣可使用1~2小時(shí)保證電池電量,出發(fā)前核對表,病歷、檢查報(bào)告、胸片等準(zhǔn)備好了嗎？還有其他漏掉的嗎？床位已經(jīng)確定了？精確的位置？鎮(zhèn)靜充分嗎？救護(hù)車已經(jīng)準(zhǔn)備好了嗎？藥物、泵、導(dǎo)線都準(zhǔn)備好并安全固定了嗎？推車準(zhǔn)備好了嗎？監(jiān)護(hù)儀已經(jīng)備好并正常工作嗎？患者轉(zhuǎn)移到救護(hù)車以后穩(wěn)定嗎？氧氣足夠嗎？電池電量已經(jīng)檢驗(yàn)了？已經(jīng)充分穩(wěn)定并評估患者了嗎？設(shè)備與藥物合適嗎？返回的

18、安排已經(jīng)作好了嗎？隨行轉(zhuǎn)運(yùn)人員有足夠的經(jīng)驗(yàn)，知識？到達(dá)的大概時(shí)間已經(jīng)通知了嗎？相關(guān)人員都已經(jīng)通知了嗎？接受方已經(jīng)聯(lián)系了嗎？,轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)測,盡量保持與ICU中同等水平的監(jiān)測持續(xù)的心電、脈氧監(jiān)測間斷的血壓、心率、呼吸頻率監(jiān)測機(jī)械通氣患者，監(jiān)測氣管內(nèi)導(dǎo)管位置在某些情況下，患者可能需要EtCO2、持續(xù)的動脈壓、肺動脈壓監(jiān)測在極少的情況下，可能需要間斷的監(jiān)測心輸出量與肺動脈閉合壓,數(shù)據(jù)的記錄、評估,記錄轉(zhuǎn)運(yùn)前、轉(zhuǎn)運(yùn)中、轉(zhuǎn)運(yùn)后患者的生

19、命體征記錄轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的突發(fā)事件及不良事件保存轉(zhuǎn)運(yùn)記錄,轉(zhuǎn)運(yùn)安全核心,氣道評估 呼吸評估 循環(huán)評估 靜脈通路 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 管道評估,重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)需要的設(shè)備,重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)需要的藥物,美國呼吸治療協(xié)會AARC　　——院內(nèi)機(jī)械通氣病患的轉(zhuǎn)運(yùn)臨床實(shí)踐指南　　In-Hospital Transport of the Mechanically Ventilated Patient,充分評估保證呼吸循環(huán)穩(wěn)定氣道管理心肺功

20、能監(jiān)測專業(yè)人員,AARC院內(nèi)機(jī)械通氣轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備要求,轉(zhuǎn)運(yùn)前充分檢查緊急氣道管理設(shè)備移動式氧氣（氧氣瓶）要有足夠的容量呼吸氣囊SpO2監(jiān)測 必要的備用藥 便攜式監(jiān)護(hù)儀轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī),呼吸氣囊氧氣瓶氣道開放工具液體通路,重視細(xì)節(jié),,重癥胰腺炎，腹壓40cmH2O，無尿，呼吸30次/分，PEEP12cmH2O，SpO2:90%如何行CT檢查,39,40,急診ICU呼吸機(jī),,,,,,呼吸氣囊,轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)的發(fā)展歷程,氣動氣控急救

21、呼吸機(jī),氣動電控急救呼吸機(jī),電動電控呼吸機(jī),,理想的轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī),電動電控呼吸機(jī),呼吸氣囊：潮氣量、氣道壓力、氧濃度不能保證，耗費(fèi)人力氣動氣控或氣動電控氧氣驅(qū)動模式單一：只有恒定流速的VC模式吸呼比不能調(diào)整簡易PEEP閥調(diào)整PEEP呼吸窘迫患者，兩款呼吸機(jī)都不能勝任電動電控呼吸機(jī)潮氣量精確可調(diào)可控具備A/C和SIMV模式PEEP精確控制呼吸波形監(jiān)測理想的轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)：院內(nèi)院外一體,各種轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)的特點(diǎn),,機(jī)身輕便：便

22、于急救轉(zhuǎn)運(yùn)攜帶，< 5 公斤開機(jī)快速自檢：操作界面簡單快捷一鍵啟動，所有參數(shù)提前預(yù)設(shè)好院前院內(nèi)通用：快速轉(zhuǎn)接插頭，迅速連接管道氧，氧氣瓶足夠的內(nèi)裝電池提供100%的氧氣鎖屏功能，防止誤操作血氧含量的監(jiān)測,電動電控，供氣更穩(wěn)定，能有效的減少氧氣消耗有獨(dú)立的潮氣量和呼吸頻率控制 觸發(fā)靈敏度高 通氣支持模式（A/C+SIMV+PSV)呼吸機(jī)潮氣量恒定監(jiān)測氣道壓 呼吸機(jī)斷開報(bào)警 提供PEEP,

23、理想的轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī),病例,Elisée250/350的快插拔氧氣接頭,,,© ResMed,Elisée250/350,ICU,移動呼吸機(jī),移動ICU 呼吸機(jī)??！ICU + 移動呼吸機(jī),,哈美頓C1 的快插拔氧氣接頭,,,,模式全：容控和壓控，AC、SIMV、Spont實(shí)時(shí)監(jiān)測通氣參數(shù)，波形，（哈美頓C1動態(tài)肺模型）及時(shí)了解（順應(yīng)性、阻力、有無自主呼吸）,哈美頓C1,最初的概念現(xiàn)場恢復(fù)氣道開放恢復(fù)患者

24、的呼吸新的理念救治從第一現(xiàn)場開始（移動ICU） 現(xiàn)場機(jī)械通氣 早期治療性機(jī)械通氣 有效的機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置 觀察呼吸力學(xué)變化,急救機(jī)械通氣理念的改變,,有助于轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的患者觀察指導(dǎo)治療的調(diào)整預(yù)防意外發(fā)生,最大峰值壓力平臺壓力 肺部阻力系數(shù),呼氣末正壓PEEP內(nèi)源性PEEP（肺內(nèi)殘存壓力）,,,基本呼吸力學(xué)監(jiān)測,中國重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)指南2010——患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程,,轉(zhuǎn)運(yùn)法則,轉(zhuǎn)運(yùn)評估風(fēng)險(xiǎn)評估

25、充分溝通：家屬設(shè)備準(zhǔn)備監(jiān)護(hù)設(shè)備、救護(hù)車高檔轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)液體、藥物專業(yè)轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對預(yù)案轉(zhuǎn)運(yùn)前再次評估轉(zhuǎn)運(yùn)后交接,轉(zhuǎn)運(yùn)交接清單,身份信息呼吸氣道機(jī)械通氣鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜PaO2，SpO2，PaCO2循環(huán)SBP，MAP，HR尿量，皮膚輸液輸血量靜脈通路有無出血溝通情況,神經(jīng)系統(tǒng)GCS評分EVM瞳孔重要器官損傷頸椎、胸壁、肋骨血?dú)庑啬c道、腹部出血骨盆骨折實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)?、血常?guī)、生化胸片、