成人重癥患者營養(yǎng)指南解讀

1、2016SCCM/ASPEN成人重癥患者營養(yǎng)指南解讀,,,A、營養(yǎng)評估,問題1：營養(yǎng)風險篩查工具能否鑒別哪些患者最可能 從營養(yǎng)治療中獲益？推薦意見：建議對入住ICU的患者，如果預期自主攝食不足時，進行營養(yǎng)風險的評估（如NRS-2002，NUTRIC評分）營養(yǎng)風險高的患者最可能使其從早期腸內營養(yǎng)治療中獲益（新增）“Risk”： NRS-2002>3“high Risk”： NRS-20

2、02≥5or NUTRIC評分≥5分,SOFA評分,評估-營養(yǎng)風險,營養(yǎng)風險較低及基礎營養(yǎng)狀況正常、疾病較輕（例如NRS-2002≤3或NUTRIC評分≤5）的患者：即使不能自主進食，住ICU的第一周不需要特別給予營養(yǎng)治療。高營養(yǎng)風險患者（如NRS-2002≥5或不考慮IL-6情況下NUTRIC評分≥ 5）或嚴重營養(yǎng)不良患者：1.只要能耐受，應在24-48小時內盡快達到目標量，同時注意監(jiān)測再喂養(yǎng)綜合征。2.為了讓患者在住院第一周內

3、從EN獲益，應努力爭取于48-72小時提供>80%蛋白質與能量目標。,問題2：是否有其他工具或指標評估危重患者 的營養(yǎng) ？ 推薦意見：建議營養(yǎng)評估應當包括對患者基礎疾病，胃腸道功能，反流誤吸風險的評估。建議不要使用傳統(tǒng)的營養(yǎng)指標或者替代指標，因為這些指標在重癥監(jiān)護中沒

4、有得到驗證。,A、營養(yǎng)評估,問題3：除能量提供外，是否需要單獨監(jiān)測蛋白 質攝入量？ 推薦意見：根據專家共識，建議連續(xù)評估蛋白質供給的充分性。,A、營養(yǎng)評估,問題4：評估成年重癥病人能量需求的最佳方法 是什么？ 推薦意見：在可實施且不存在影

5、響測量精確性的可變因素時，建議盡量使用間接測熱法確定所需能量。（證據質量：非常低，新增）根據專家共識，如果無法測定間接熱需，建議使用發(fā)表的預測公式或者簡單的基于體重的公式（25-30kcal/kg/d）來估計熱量需求。,A、營養(yǎng)評估,B、EN的啟動時機,問題1：與不給予或延遲給予EN相比，早期EN有何益處？推薦意見：不能進食的重癥患者在24~48小時內開始早期腸內營養(yǎng)。問題2：使用EN或PN對預后的影響有何不同？推薦意見：

6、對于需要營養(yǎng)支持治療的危重癥患者，相對腸外營養(yǎng)我們建議使用腸內營養(yǎng)。,問題3：開始EN前是否需要有腸道蠕動的證據（腸鳴音，排氣）？推薦意見：對于大多數的危重癥患者，盡管在啟動EN時，需要對胃腸道蠕動功能進行評估，但并不要求有明顯的胃腸道蠕動的體征（腸鳴音和排氣排便）,B、EN的啟動時機,B、EN的啟動時機,問題4：重癥患者EN輸注的最佳部位是什么？輸注部位如何影響患者預后？推薦意見：對于反流誤吸高風險患者或者對經胃腸內營養(yǎng)不耐

7、受的患者，我們推薦營養(yǎng)管路盡量放置于下段胃腸道。根據專家共識，對于大多數危重癥患者，是可以接受經胃腸內營養(yǎng)的。,B、EN的啟動時機,問題5：血流動力學不穩(wěn)定時EN是否安全？推薦意見：建議在血流動力學不穩(wěn)定時，應當暫停EN，直到患者接收了充分的復蘇治療和（或）病情穩(wěn)定。根據專家共識，對于正在撤除升壓藥物的患者，啟動或者再啟動腸內營養(yǎng)需要謹慎。,C、熱卡/蛋白需要量,問題1：哪些患者住ICU的第一周內無需營養(yǎng)支持治療？推薦意見：

8、建議對于營養(yǎng)風險低，基礎營養(yǎng)狀態(tài)正常以及疾病嚴重程度輕（如NRS-2002≤3 or NUTRIC評分≤5），不能維持經口進食的患者，在入住ICU7天以內不需要特殊的營養(yǎng)治療。,C、熱卡/蛋白需要量,問題2：哪些ICU患者在住院第一周內適合滋養(yǎng)喂養(yǎng)？推薦意見：對于ARDS/ALI以及預計MV時間在72h以上的患者，推薦給予滋養(yǎng)劑量或充分的腸內營養(yǎng)，因為兩者在入院一周內對患者結局的影響是相同的。（證據質量：高）（新增）,C、熱卡/蛋白

9、需要量,問題3：哪些ICU患者住院第一周需要足量EN（盡可能接近目標喂養(yǎng)量）？這些患者應多長時間達到目標量？推薦意見：建議高營養(yǎng)風險的患者（NRS2002>5分或不考慮IL-6情況下NUTRIC評分>=5分）或嚴重營養(yǎng)不良的患者應在24-48小時內盡快達到目標劑量，但同時應警惕再喂養(yǎng)綜合征。在入住第一周，應該在48-72小時內達到預計的能量和蛋白需求量的80%以上才能獲益。,C、熱卡/蛋白需要量,問題4：蛋白質供給量對

10、臨床結局有何不同影響？推薦意見：建議提供足夠的蛋白質。蛋白質需求預計為1.2-2.0/Kg（實際體重）/天，燒傷或多發(fā)傷患者對蛋白質的需求量可能更高。（證據質量：非常低）,蛋白需要量,推薦意見：急性腎功能衰竭或者急性腎功能損傷，應該實行標準腸內營養(yǎng)配方，并攝入ICU推薦的標準劑量蛋白質（1.2-2g/kg，實際體重）和能量需求量（25-30kcl/kg/day）。推薦接受血透或者CRRT治療的患者，應該接受更高劑量的蛋白質，最高

11、可達2.5g/kg/day。,蛋白需要量,推薦意見：建議開放性腹部損傷的患者因為滲出的原因，額外增加15-30g蛋白/L。能量需求參考其他ICU患者。根據專家共識，建議燒傷患者蛋白攝入量在1.5-2g/Kg/day根據專家共識，建議膿毒癥患者蛋白質供給量為1.2-2g/kg/day。,滋養(yǎng)型喂養(yǎng)與全量喂養(yǎng),推薦意見：對于ARDS/ALI以及預計MV時間在72h以上的患者，推薦給予滋養(yǎng)劑量或充分的腸內營養(yǎng)。根據專家共識，建議在膿

12、毒癥開始階段提供滋養(yǎng)型喂養(yǎng)（10-20kcal/h，每天不超過500kcal），在24-48h耐受之后，在一周內增加至80%以上的目標量。,問題1：如何監(jiān)測成年危重癥患者EN耐受性？推薦意見：根據專家共識，建議每天監(jiān)測EN耐受性（胃殘余量、嘔吐、腹脹、腹瀉等），避免輕易中斷腸內營養(yǎng)。建議患者在接受診斷性檢查或操作期間，應當盡可能縮短禁食禁水狀態(tài)，防止營養(yǎng)供給不足。,D、耐受性監(jiān)測與充分性評估,D、耐受性監(jiān)測與充分性評估,問題2：G

13、RV是否應當作為接受EN的ICU患者監(jiān)測誤吸的指標？推薦意見：不必常規(guī)監(jiān)測接受EN治療的ICU患者的胃殘留量。仍在監(jiān)測胃殘留量的單位，如果GRV<500ml且沒有其他不耐受表現，應避免停用腸內營養(yǎng)。,D、耐受性監(jiān)測與充分性評估,問題3：成人ICU是否需要制定EN喂養(yǎng)方案？推薦意見：推薦制定并實施腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)方案，以增加營養(yǎng)用量根據專家共識：建議考慮采用容量目標為指導的喂養(yǎng)方案（關注每日攝入量而非嚴控輸注速度）或多重

14、策略計劃（促動力藥、幽門后喂養(yǎng)等）,D、耐受性監(jiān)測與充分性評估,問題4：對于接收EN的危重病患者，如何評估誤吸的風險？哪些措施可減少吸入性肺炎的風險？推薦意見：根據專家共識，建議對接受EN的患者，應當評估其誤吸風險，并主動采取措施以減少誤吸與吸入性肺炎的風險。對于誤吸風險高的患者，使用幽門后營養(yǎng)通路（鼻空腸管、空腸造瘺）進行喂養(yǎng)根據專家共識，對于高?；颊呋驅ξ竷韧谱⑹侥c內營養(yǎng)不耐受的患者，建議采用持續(xù)輸注的方式給予EN。建議條

15、件允許時對誤吸高風險的患者可以使用促胃腸動力藥（胃復安或紅霉素）。（證據質量低）建議采取相應護理措施降低誤吸與VAP的風險。對于接受EN且有氣管插管的所有ICU患者，床頭應抬高30-45度，每日2次使用氯己定進行口腔護理。,D、耐受性監(jiān)測與充分性評估,問題5：在ICU中，替代指標能否判斷是否發(fā)生誤吸？推薦意見：根據專家共識，建議既不要使用藍色的食用色素也不要使用其他的著色制劑作為腸內營養(yǎng)反流誤吸的標記。根據專家共識，建議在危重癥

16、患者中，也不能使用葡萄糖氧化酶條作為反流誤吸的替代標志。,D、耐受性監(jiān)測與充分性評估,問題6：如何評估ICU患者EN相關性腹瀉？推薦意見：根據專家共識，建議不要因ICU患者發(fā)生腹瀉而自動中止EN，而應繼續(xù)喂養(yǎng)，同時查找腹瀉的病因以確定適當的治療。,E、選擇合理的腸內營養(yǎng)組分,問題1：危重癥患者的早期EN應使用哪種配方？推薦意見：根據專家共識，建議ICU患者開始EN時選擇標準的聚合配方制劑（以整蛋白為氮源的制劑，區(qū)別于以短肽、氨

17、基酸為氮源的制劑）建議在內科ICU中避免常規(guī)使用特殊配方，在外科ICU中避免常規(guī)使用疾病特異的配方,E、選擇合理的腸內營養(yǎng)組分,問題2：免疫調節(jié)型腸內營養(yǎng)制劑能否影響ICU危重病患者的臨床結局？推薦意見：建議免疫調節(jié)的腸內配方（精氨酸、二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸、谷氨酸鹽以及核苷酸）在內科ICU中不應該常規(guī)使用。對于創(chuàng)傷性顱腦損傷以及外科ICU中圍手術期患者可以考慮以上配方（證據質量很低）,E、選擇合理的腸內營養(yǎng)組分,問題3：A

18、LI或ARDS患者是否需要使用含魚油、琉璃苣油與抗氧化劑的腸內營養(yǎng)配方？推薦意見：目前還不能做出任何推薦關于在ARDS以及嚴重ALI患者中常規(guī)使用抗炎脂肪乳劑（例如omega-3，琉璃苣油）以及抗氧化制劑（證據質量低至很低）。,E、選擇合理的腸內營養(yǎng)組分,問題4：成年危重病患者應用含可溶性纖維或短肽配方的腸內營養(yǎng)制劑的指征是什么？推薦意見：建議在成人危重患者不常規(guī)預防性使用商業(yè)性的混合纖維素配方用于促進腸道功能或者預防腹瀉（證據

19、質量低）根據專家共識，建議對于持續(xù)存在腹瀉的患者可以考慮使用商業(yè)化的含有纖維素的混合配方。對于腸道缺血高風險或者存在嚴重腸道運動功能障礙的患者，避免使用可溶性以及不可溶性纖維素對于持續(xù)腹瀉、懷疑吸收不良、腸道局部缺血或者對纖維素無反應的患者，可以考慮使用短肽制劑。,EN配方：短肽,建議對于持續(xù)腹瀉、懷疑吸收不良、腸道局部缺血或者對纖維素無反應的患者，可以考慮使用短肽制劑。對于中重度急性胰腺炎，應采取措施提高腸內營養(yǎng)耐受性：把整蛋白

20、制劑換為含短肽和MCT的制劑，或者幾乎無脂肪的制劑。對于腸道缺血高風險或者存在嚴重腸道運動功能障礙的患者，避免使用可溶性以及不可溶性纖維素,EN配方：膳食纖維,建議在成人危重患者不常規(guī)預防性使用商業(yè)性的混合纖維素配方用于促進腸道功能或者預防腹瀉（證據質量低）建議對于持續(xù)存在腹瀉的患者可以考慮使用商業(yè)化的含有纖維素的混合配方。建議在所有血流動力學穩(wěn)定的內科以及外科ICU患者中，在標準腸內營養(yǎng)配方中可以考慮常規(guī)添加發(fā)酵的可溶性纖維素（

21、例如低聚果糖，菊粉）。如果存在腹瀉的證據，可以在24h內分次補充10-20g的發(fā)酵的可溶性纖維素。對于腸道缺血高風險或者存在嚴重腸道運動功能障礙的患者，避免使用可溶性以及不可溶性纖維素,EN配方：高脂配方,建議特殊用以改變呼吸商并且減少CO2產生的高脂/低碳水化合物營養(yǎng)配方不要在急性呼吸衰竭危重癥患者中使用（證據質量很低）。,EN配方：免疫調節(jié)配方,免疫調節(jié)的腸內配方（精氨酸、二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸、谷氨酸鹽以及核苷酸）在內科I

22、CU中不應該常規(guī)使用。有關在ARDS以及嚴重ALI患者中常規(guī)使用抗炎脂肪乳劑（例如omega-3，琉璃苣油）以及抗氧化制劑的腸內營養(yǎng)制劑，目前臨床資料相互矛盾，因此不做任何推薦。危重患者的腸內營養(yǎng)制劑不應常規(guī)添加谷氨酰胺。重癥膿毒癥患者中不常規(guī)使用免疫調節(jié)配方。,添加免疫調節(jié)劑/益生菌,建議對于嚴重創(chuàng)傷患者，可以考慮包含精氨酸以及魚油的免疫調節(jié)配方根據專家共識，建議顱腦創(chuàng)傷患者使用含精氨酸的免疫調節(jié)配方或者使用標準腸內營養(yǎng)配方同

23、時補充二十碳五烯酸/二十二碳六烯酸。建議外科ICU術后腸內營養(yǎng)患者，常規(guī)使用免疫調節(jié)配方（包括精氨酸以及魚油）,F、輔助治療,問題1：血流動力學穩(wěn)定的ICU患者是否均需在標準腸內營養(yǎng)配方基礎上添加纖維素？合并腹瀉的重癥患者，是否應在標準配方基礎上添加纖維素作為輔助治療？推薦意見：根據專家共識，我們建議在所有血流動力學穩(wěn)定的內科以及外科ICU患者中，在標準腸內營養(yǎng)配方中可以考慮常規(guī)添加發(fā)酵的可溶性纖維素（例如低聚果糖，菊粉）。我們建

24、議如果存在腹瀉的證據，可以在24h內分次補充10-20g的發(fā)酵的可溶性纖維素。,F、輔助治療,問題2：益生菌是否有益于重癥患者？是否會對危重患者造成傷害？推薦意見：盡管在綜合ICU中使用被研究過的益生菌種以及菌株似乎是安全的，我們建議只能選擇性的在已經證實益生菌安全同時可以獲益的一些內科以及外科患者中使用。目前我們還不能做出在整個ICU人群中常規(guī)使用益生菌的建議（證據質量低）對于需要特殊營養(yǎng)治療的重癥患者，建議依據報道的安全劑量補

25、充抗氧化維生素與微量元素。（證據質量：低）,G、何時應用PN,問題1：低營養(yǎng)風險的成年危重患者，何時應開始PN？推薦意見：對于低營養(yǎng)風險患者（例如NRS-2002≤3或者NUTRIC評分≤ 5），在入ICU7天內如果無法保證自主進食同時早期腸內營養(yǎng)不可行，需要使用腸外營養(yǎng)（證據質量很低）。,G、何時應用PN,問題2：高營養(yǎng)風險的危重病患者，何時開始PN？推薦意見：根據專家共識，對于高營養(yǎng)風險患者（例如NRS-2002≥ 5或者N

26、UTRIC≥ 6），或者嚴重的營養(yǎng)不良患者，在入ICU后，如果無法實施腸內營養(yǎng)，我們建議盡早啟動腸外營養(yǎng)。,G、何時應用PN,問題3：在低或高營養(yǎng)風險的危重病患者，當EN不能滿足目標能量或蛋白質需求時，何時開始SPN？推薦意見：無論是高營養(yǎng)風險還是低營養(yǎng)風險患者，如果7-10d后通過腸內途徑無法滿足患者60%以上的能量和蛋白質需求，則需要補充腸外營養(yǎng)。在危重癥患者中，一些腸內營養(yǎng)無法改善結局同時可能對患者不利的，可以在7-10天之前

27、啟動腸外營養(yǎng)。,H、PN最大獲益的適應癥,問題1：危重病患者何時需要PN支持？提高有效性的策略是什么？推薦意見：建議通過使用方案以及營養(yǎng)支持小組協(xié)助制定策略使腸外營養(yǎng)的功效達到最大化，同時減少腸外營養(yǎng)相關的風險。,H、PN最大獲益的適應癥,問題2：對于具有PN適應癥的患者（高風險或嚴重營養(yǎng)不良），住ICU第一周應如何調整營養(yǎng)供給量推薦意見：建議在當合適的人群（營養(yǎng)高風險患者或者嚴重營養(yǎng)不良的患者）需要腸外營養(yǎng)時，在剛入ICU的一

28、周可以使用容許性低熱量腸外營養(yǎng)（≤20kcal/kg/d或者預計熱量需求的80%），同時供應足夠的蛋白質（≥1.2g/kg/d）（證據質量低）。建議在危重癥患者開始使用腸外營養(yǎng)一周內，應不用或者限制豆油類靜脈用脂肪乳劑，如果存在必須脂肪酸的缺乏，最多補充100g/w，分成2次補充（證據質量很低）。,H、PN最大獲益的適應癥,問題3：標準商品化的PN（預混合的PN制劑）比配置的PN混合液更有優(yōu)勢嗎？推薦意見：根據專家共識，標準商品化

29、的PN制劑（多腔袋）與配置PN液相比，未見任何影響ICU患者臨床結局的優(yōu)勢。,H、PN最大獲益的適應癥,問題4：成年ICU患者預期的血糖控制目標是多少？推薦意見：薦綜合ICU患者的血糖控制目標在：7.8-10mmol/L；特殊患者（心血管術后，顱腦損傷）可能有超出指南的不同推薦。（質量證據：中）2009年血糖控制目標：6.1-8.3mmol/L,H、PN最大獲益的適應癥,問題5：成年ICU患者腸外支持是否應補充谷氨酰胺？推薦意見

30、：危重患者腸外營養(yǎng)期間無需常規(guī)補充谷氨酰胺。（證據質量：中）,H、PN最大獲益的適應癥,問題6：接收PN支持的患者向EN過渡期間，如EN量逐漸增加，何時應終止PN？推薦意見：根據專家共識，隨著EN耐受性逐漸提高，經PN途徑供給的能量應逐漸減少并于患者EN達到60%目標量時終止。,總結,A.營養(yǎng)評估： Ⅰ.營養(yǎng)風險評估工具：NRS-2002，NUTRIC 評分Ⅱ.高營養(yǎng)風險患者，可能從早期腸內營養(yǎng)治療中獲益Ⅲ.熱卡的供給：I

31、CⅣ.蛋白質的供給量需要連續(xù)性評估B.腸內營養(yǎng)的啟動：Ⅰ.早期EN（24-48h）Ⅱ.方式：經胃喂養(yǎng)Ⅲ.腸道蠕動的體征并不是EN開始的必須指征Ⅳ.有誤吸高危因素：EN的速度可適量減慢Ⅴ.血流動力學不穩(wěn)定時，應當暫停ENⅥ.正在撤除升壓藥物時，可以考慮謹慎開始或重新開始EN,C.EN的劑量Ⅰ.滋養(yǎng)型EN：ARDS/ALI以及預期MV時間≥72小時的患者Ⅱ.低營養(yǎng)風險患者1周內不需要專門的營養(yǎng)治療Ⅲ.高營養(yǎng)風險或嚴重營

32、養(yǎng)不良患者，應在24-48小時達到目標喂養(yǎng)量Ⅳ.蛋白質的供給量1.2-2.0g/Kg(實際體重）/天,D.EN耐受性與充分性的監(jiān)測：Ⅰ.每日監(jiān)測EN耐受性Ⅱ.不應當把GRV作為接受EN的ICU患者常規(guī)監(jiān)測的指標Ⅲ.制定并實施腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)方案Ⅳ.腸道蠕動的體征并不是EN開始的必須指征ⅴ.有誤吸高危因素：EN持續(xù)性輸注、幽門后方式、胃腸動力藥的應用,E.選擇合適的腸內營養(yǎng)制劑： 疾病專屬配方腸內營養(yǎng)制劑、免疫調節(jié)型腸內

33、營養(yǎng)制劑、抗氧化劑的腸內營養(yǎng)制劑及混合纖維配方的商品化腸內營養(yǎng)制劑不常規(guī)推薦F.輔助治療： 益生菌、益生元、抗氧化維生素與微量元素及谷氨酰胺等補充依據具體情況而定，EN中不應常規(guī)添加補充G.何時應用PN：高營養(yǎng)風險或嚴重營養(yǎng)不良的患者，如果EN不可行，盡早開始PN無論低或高營養(yǎng)風險患者，接受EN7-10天，如果經EN攝入能量與蛋白質量仍不足目標的60%，推薦應考慮給予補充型PN,H.腸外營養(yǎng)支持最大獲益的適應癥：Ⅰ.建