維持性血透患者頑固性高血壓治療

1、維持性血透患者頑固性高血壓的治療,浙江醫(yī)院腎內(nèi)科 鄭志貴,2,病例,患者男性，65歲，因“持續(xù)雙下肢浮腫3年余，尿少半年”入院。 現(xiàn)病史：患者3年前無明顯誘因下持續(xù)出現(xiàn)雙下肢凹陷性浮腫，初起局限于踝部，后逐漸蔓延至脛前，晨重幕輕，勞累后加重，休息后無明顯緩解。伴排泡沫尿，多為啤酒樣細小泡沫，持續(xù)數(shù)分鐘不消退，無伴洗肉水樣尿，劇烈活動或進食高蛋白食物后加重。無胸悶、氣急，無惡心、厭油膩、皮膚黃染，無心慌、手抖，無口干、多飲，無畏光

2、、關節(jié)疼痛。外院就診時查血常規(guī)示：“WBC 6.07*10^9/L,N%:58.6%, L 25.6%, Hb100g/L。”多次尿常規(guī)示：“蛋白++~+++” 。生化示：“肌酐146umol/L，尿素 12.62mmol/L,白蛋白26g/L ”。診斷：“慢性腎炎”?；颊呔芙^住院，自行中藥調(diào)理，未復查。半年前起尿量逐漸減少，每日尿量由1500ml逐漸降至不足500ml，浮腫加重，伴活動后氣促，偶有夜間陣發(fā)性呼吸困難，無發(fā)熱及咳粉紅色泡

3、沫樣痰。為進一步明確診治，收治入院。 發(fā)病來，精神可，食欲下降，睡眠不佳，大便1次/日，小便量約400~500ml/日，半年來體重增長約2KG。 有高血壓病史15年，近期口服“壽比山 1片/日”，血壓波動于150~190/95~110mmHg。,3,病史2,既往史：否認糖尿病、心臟病病史，否認支氣管哮喘及“肝炎、結核”等急慢性傳染病史，否認藥物、食物過敏史，否認重大外傷及手術史。 個人

4、史：自由職業(yè)者，吸煙17年，平均20支/天。飲酒40余年，白酒約4-5兩/日。余無特殊。家族史：母親死于“中風”，余無殊。,4,體格檢查,T 36. 6℃， BP184/108 mmHg，P92次/分， R 20次/分 。身高1.66m，體重72Kg，BMI26.13Kg/m2。神清，精神軟，慢性病容，輕度貧血貌，顏面無浮腫，皮膚粘膜無出血點以及皮疹，全身淺表淋巴結未及腫大。兩肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕啰音。心率92次/分，律齊，未

5、聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎叩痛（-），雙下肢重度凹陷性浮腫，NS（-）。,5,初步診斷：,高血壓病3級，極高危組 高血壓性腎損害 慢性腎臟病3期 腎性貧血 高血壓性心臟病 心功能Ⅱ級,6,入院后檢驗,血常規(guī)：WBC 8.27*10^9/L,N%:61.6%, L 22.6%,血紅蛋白 87g/L

6、，PLT 439*10^9/L。尿常規(guī)：尿蛋白+，鏡檢WBC 20/ul，鏡檢RBC 80/ul。 生化電解質(zhì)：Ccr 663.1umol/L，BUN 27.62mmol/L，UA 657umol/l，ALT 13U/L,AST 23U/L,ALb 23.6g/l，K4.2mmol/L，Ca 1.87mmol/L,P 1.02mmol/L, PTH:222pg/ml，GLU 6.8mmol/L，TC 6.83mmol/L，TG2.4

7、2mmol/L，LDL-C4.86mmol/L。24小時尿蛋白：1.05g/24h。同型半胱氨酸：26.3umol/L(1-20)。血沉：43MM/H。 血特定蛋白：轉鐵蛋白1.27g/L（2.02-3.36），β2微球蛋白：9.8mg/L（0.5-3.0），CRP5.6mg/L(0-8)。BNP 428ng/ml，CK-MB、肌鈣蛋白均正常。腫瘤全套：CA15-3 26.2U/ml(0-25)，余無特殊。大便常規(guī)、乙肝

8、三系、類風濕因子、抗O、自身抗體、體液免疫、甲狀腺功能及相關抗體、血清蛋白電泳無殊 。,7,入院后檢查,胸片：左心室增大，左側胸腔少量積液。心電圖：左室高電壓，竇性心動過速。腹部B超:肝囊腫，膽囊無殊。泌尿系統(tǒng)B超：雙腎彌漫性病變，左腎8.9cm×4.6cm，右腎9.2cm×4.4cm，膀胱、輸尿管無殊。 心臟彩超：左房左室擴大 ，二尖瓣、主動脈瓣輕度返流。,8,糾正診斷,高血壓病3級，極高危組

9、 高血壓性腎損害 慢性腎臟病5期 腎性貧血 高血壓性心臟病 心功能Ⅱ級 Ⅱb型高脂血癥 高尿酸血癥,9,入院后治療1,1、一般治療：低鹽低脂飲食，控制飲水，改善睡眠、護胃，戒煙戒酒。2、右頸內(nèi)臨時靜脈導管插管后行3次/周，4小時/次血液透析治療，并予左前臂動靜脈內(nèi)瘺成形術，術后1月

10、后改由左前臂動靜脈內(nèi)瘺為血管通路行規(guī)律血透。3、糾正貧血、鈣磷代謝紊亂、降血脂等對癥治療及營養(yǎng)支持治療。,10,入院后治療2,降血壓治療,11,,尿毒癥性頑固性高血壓？,1、尿毒癥病人頑固性高血壓為何多見？2、如何系統(tǒng)化治療？,12,相關定義,頑固性高血壓： 服全劑量的三種或三種以上的不同作用機理(必須包括利尿劑)的降壓藥物，血壓仍≥140/90mmHg。尿毒癥性頑固性高血壓： 部分患

11、者經(jīng)充分透析已達到干體重的情況下，仍不能有效控制高血壓，部分甚至更高，經(jīng)聯(lián)合應用足量的降壓藥物三種以上，仍出現(xiàn)持續(xù)性高血壓。,13,現(xiàn)狀,全美69個透析中心的2535例MHD患者當中，高血壓的發(fā)病率高達86％，僅14％的血液透析患者可以不依賴藥物維持正常的血壓 （Agarwal R，Nissenson AR，Batlle D，Coyne DW,Trout JR，Wamock DG. Prevalence,treatment，and co

12、ntrol of hypertension in chronic hemodialysis patients in the United States．Am J Med 2003；115：291-297.） 國內(nèi)研究也觀察到血液透析患者中高血壓比例達到81．51％，其中血壓控制低于140／90mmHg水平者只占58．98％ （中國人民解放軍腎臟病專業(yè)協(xié)作組．2001例血液透析患者病因分析及高血壓和貧血治療狀況．中國血液凈化．2

13、005；5,4：235-238.）,14,病因機制,1、水鈉潴留2、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RASS系統(tǒng)）激活3、交感神經(jīng)活性增強4、尿毒癥毒素（ADMA，同型半胱胺酸等）5、內(nèi)皮功能異常6、透析液鹽濃度7、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進8、超濾過度或利尿過度 9、睡眠呼吸暫停綜合征10、不良的生活方式（熬夜、吸煙、高鹽飲食） 11、繼發(fā)的腎動脈狹窄、動脈炎12、貧血與促紅素使用不當13、肥胖,Am J Kidne

14、y Dis．2002；39：227-244．,15,該病人的不良因素,1、家族史2、病程長3、高體重指數(shù)4、高脂血癥5、高尿酸血癥6、高同型半胱氨酸血癥7、不良的生活方式（吸煙、飲酒）8、依從性一般9、糖耐量減低10、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進11、不適當利尿？,16,治療原則,1、兼顧透析過程中和透析間期 2、重視24小時動態(tài)血壓 3、堅持個體化 4、緩慢降壓5、注意透析對藥物的影響6

15、、目標150～160/90～100mmHg,17,治療方式,（一）一般治療（二）加強超濾（三）改善替代治療方式（四）藥物調(diào)整（五）外科及介入治療（六）緊急情況的處理,18,（一）一般治療,1、糾正貧血2、改善鈣磷代謝紊亂3、提高服藥依從性4、重視健康教育5、心理支持，消除不良情緒6、注意休息，改善睡眠7、低鹽飲食8、限制飲水9、戒煙限酒10、減少鈣磷攝入,CharraB, et al. Kidney Int1

16、992; 41: 1286,19,（二）加強超濾,1、調(diào)整干體重2、延長透析時間3、序貫透析4、鈉曲線和超濾曲線,Am J Med 2003；115：291-297．,20,（三）改善替代治療,1、提高透析液溫度 2、低鈉低鈣透析3、合用HP或HDF4、高質(zhì)量的水處理及透析液 5、CAPD6、CRRT,Am J Nephrol.2001；21：280-288.,21,不同血液凈化方式清除毒素效率,OzkahyaM, et

17、 al. NDT 2006; 21: 3506,22,舉例：組合型人工腎,ChinJHypertension，Mar2008，Vol.16 No3,23,（四）藥物調(diào)整,1、一線：ACEI、ARB、鈣拮抗劑及β受體阻斷劑2、二線：血管擴張劑、α阻滯劑、中樞性降壓藥3、增加劑量和聯(lián)合用藥4、控釋或緩釋制劑（長效）5、以動態(tài)血壓為基礎6、個體化,Kidney Int．2006；69：900-906,24,舉例：科素亞,1、降壓效果

18、好2、不被透析清除3、靶器官保護4、降尿酸作用,Hiroaki. Hypertens Res; 2008,25,特殊降壓藥物的運用（舉例：米諾地爾）,1、促進K通道開放，直接松弛血管平滑肌，有強大的小血管擴張作用2、不引起體位性低血壓3、需聯(lián)用β阻滯劑預防心動過速4、不良反應1：毛發(fā)增生5、不良反應2：水鈉潴留,IntJ ArtifOrgans 2002;25:1061,26,（五）外科及介入治療（舉例：經(jīng)皮腎交感神經(jīng)消

19、融術）,加入文獻1,,加入文獻二,,30,（六）緊急情況的處理,對于SBP﹥200mmHg的處理：1、口服藥物： 心痛定 開博通2、靜脈藥物： 酚妥拉明 烏拉地爾 硝普鈉,31,小結,尿毒癥性頑固性高血壓需遵循綜合性個體化治療第一步：改善生活方式+加強超濾第二步：藥物調(diào)整+改進替代治療模式第三步