維持性血液透析患者透析間期高鉀血癥的危險因素及對預后的影響.pdf

1、第一部分：中國東北地區(qū)維持性血液透析患者高鉀血癥的流行病學調(diào)查--多中心橫斷面研究
　　目的：了解中國東北地區(qū)血液透析患者高鉀血癥患病和治療情況，分析可能影響血鉀水平的危險因素，為避免高鉀血癥的發(fā)生，降低血液透析患者猝死發(fā)生率提供依據(jù)。
　　方法：通過隨機抽樣篩選中國東北地區(qū)符合篩選標準的血液透析患者，收集性別、年齡、受教育程度及收入等人口學資料。利用膳食調(diào)查表收集患者3日膳食攝入量，應用開同食譜計算器計算飲食成分，調(diào)查伴隨

2、用藥，包括ACEI/ARB、利尿劑、胰島素、β受體阻滯劑等相關(guān)藥物；收集血紅蛋白、肌酐、尿素氮、白蛋白、鈣、磷、鎂、二氧化碳結(jié)合力、血脂、血糖、iPTH等相關(guān)臨床資料，收集患者透析參數(shù)包括血流量、抗凝方式、透析液流量、透析通量、透析充分性及透析膜面積等相關(guān)資料。以血鉀水平為因變量，分別與各相關(guān)指標為協(xié)變量行相關(guān)分析和回歸分析。
　　結(jié)果：研究共篩選11家透析中心的血液透析患者1560例，其原發(fā)病前三位分別是原發(fā)性腎小球疾病691例

3、(44.29％)，糖尿病腎305例(19.55%)，高血壓良性腎小動脈硬化192例(13.40%)。血液透析患者合并癥達標率低，其中平均 Hb為103.83±18.00g/L， Hb≥110g/L比例為36.50%，透析前平均血磷水平為1.88±0.64mmol/L，達標率僅為23.61%，透前血鈣水平在理想范圍的比例為55.30%。而透析前平均血鉀水平為4.79±0.84mmol/L，其中19.91%患者合并高鉀血癥，而2.69%患者

4、合并重度高鉀血癥。以血鉀做為連續(xù)變量分析其相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)其與飲食鉀攝入含量、肝素及ACEI/ARB藥物的應用存在相關(guān)性（r分別為0.275,0.127及0.112， P<0.05）。以是否合并高鉀血癥分為二分類變量行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示：ACEI/ARB藥物應用是血液透析患者合并透析前高鉀血癥的獨立危險因素， OR=1.924，95%CI（1.034，3.579），P=0.039，血液透析患者應用 ACEI/ARB藥物

5、發(fā)生高鉀血癥的風險是未服用藥物患者的1.924倍。而飲食攝入鉀含量、利尿劑應用、殘腎功能、透析充分性及血流量等參數(shù)對患者透析前血鉀水平的影響均無統(tǒng)計學意義。
　　結(jié)論：橫斷面研究分析結(jié)果顯示中國東北地區(qū)血液透析患者的臨床合并癥達標率低，合并貧血、骨礦物質(zhì)代謝紊亂、電解質(zhì)紊亂等多個并發(fā)癥，在透析前合并一定程度的重度高鉀血癥。飲食、肝素及 ACEI/ARB藥物的應用與血鉀水平相關(guān)，ACEI/ARB藥物是患者合并透析前高鉀血癥的獨立危險

6、因素。
　　第二部分：高鉀血癥與血液透析患者死亡風險相關(guān)性的回顧性研究
　　目的：回顧性分析維持性血液透析患者死亡的危險因素，討論高鉀血癥對于維持性血液透析患者全因死亡及心源性死亡的影響。
　　方法：研究共篩選2010.01.01～2015.12.31期間資料完整的死亡患者101例作為研究對象，以年齡、性別及透析模式相匹配、透析治療>3個月的101例存活MHD患者做對照組。收集性別、年齡、透析齡、干體重及原發(fā)病診斷等人

7、口學資料,收集伴隨用藥名稱，包括ACEI/ARB、利尿劑、胰島素、β受體阻滯劑等相關(guān)藥物；收集血紅蛋白、肌酐、尿素氮、白蛋白、鈣、磷、鎂、二氧化碳結(jié)合力、血脂、血糖、iPTH等相關(guān)臨床資料，患者透析參數(shù)包括血流量、抗凝方式、透析液流量、透析通量、透析充分性及透析膜面積等相關(guān)資料。統(tǒng)計分析各臨床指標在組間區(qū)別、生存狀態(tài)為因變量分別與各相關(guān)指標為協(xié)變量行COX回歸分析。
　　結(jié)果：與對照組相比，死亡組患者首位原發(fā)病是糖尿病腎病(16.

8、83%vs.38.61％)。血液透析患者首位死亡病因是心血管疾?。?9例，占38.61%）、腦血管意外（23例，占22.77%）以及感染（20例，占19.80%），其中心源性猝死患者22例，占心源性死亡的59.46%（全因死亡的21.78%）。在死亡組和存活組平均血鉀水平無組間差異（5.05±0.99 mmol/L vs.4.97±0.75mmol/L，P=0.506），但根據(jù)血鉀水平進行亞組分析，患者低鉀血癥及高鉀血癥的比例存在組間差

9、異（P=0.011）。在心源性死亡與非心源性死亡的比較分析中發(fā)現(xiàn)，患者的血鉀水平存在組間差異（5.36±0.82mmol/L vs.4.85±1.04mmol/L,P=0.012）。針對血鉀水平分組行Kaplan-meier檢驗，高鉀血癥組患者的存活時間低于對照組（P=0.011）。多因素COX回歸分析結(jié)果顯示高鉀血癥是影響維持性血液透析患者存活（RR）及心血管事件的獨立危險因素（RR=1.759，95%CI(1.139，2.719),

10、P=0.011及RR=2.23,95%CI1.165，4.271,P=0.016）。糖尿病史是影響維持性血液透析患者存活及心血管事件的獨立危險因素（RR=2.022，95%CI1.237，3.304,p=0.005;RR=3.483,95%CI(1.810，6.703), P=0.003。高齡是影響維持性血液透析患者存活的危險因素, RR=1.858,95%CI(1.295,2.665),P=0.001。鈣劑應用可改善血液透析患者的存活

11、 RR=0.527,95%CI(0.349,0.795),P=0.002，降低心血管事件發(fā)生率, RR=0.374,95%CI(0.194,0.722), P=0.003。
　　結(jié)論：維持性血液透析患者首位死因是心血管疾病，其次是腦血管疾病及感染。高鉀血癥及糖尿病史是影響維持性血液透析患者存活及心血管事件的獨立危險因素。鈣劑應用可改善血液透析患者的存活，降低心血管事件發(fā)生率。
　　第三部分:運用人工神經(jīng)網(wǎng)絡方法探討血鉀水平對

12、維持性血液透析患者心電圖的影響
　　目的：探討人工神經(jīng)網(wǎng)絡方法在預測血液透析患者透析前血鉀水平的可行性，結(jié)合傳統(tǒng)方法分析透析過程中鉀離子濃度改變對維持性血液透析患者心電圖的影響。
　　方法：篩選符合標準的維持性血液透析患者共146人，血液透析治療時間≥3個月，并獲得每個參加者的書面同意。臨床數(shù)據(jù)收集包括患者人口學資料、透析參數(shù)、干體重、透析間期體重增長、合并用藥、既往歷史數(shù)據(jù)，臨床實驗室檢查包括血紅蛋白、iPTH、記錄單次透

13、析過程中包括透析前、1h、2h、3h及治療結(jié)束后患者血壓、心率、腎功能、電解質(zhì)水平及心電圖的動態(tài)變化數(shù)據(jù)。結(jié)合傳統(tǒng)統(tǒng)計方法與人工智能網(wǎng)絡分析血液透析患者透析前血鉀水平及動態(tài)變化對心電圖的影響。
　　結(jié)果：根據(jù)患者透析前血鉀水平分為1組<4.6mmol/L，2組4.6≤K<5.5mmol/L及3組≥5.5mmol/L三組，高鉀血癥組的血鉀變異度及明顯高于其他兩組（19.93±3.06 vs.18.29±5.48vs.14.83±4.

14、98,P=0.000）。高鉀血癥組的T/R明顯高于1組， QT校正間期在三組間存在統(tǒng)計學差異（461.80±26.24ms vs.449.99±23.75 vs.450.95±17.12ms,P=0.02），而心率、P波振幅、R波振幅及T波振幅無組間差異。隨著透析時間的延長，平均血鉀水平逐漸降低由透析前4.85±0.56mmol/L降至3.25±0.39mmol/L，血磷水平由1.78±0.49mmol/L降至0.72±0.20mmol

15、/L。心電圖T波振幅由664.95±357.55mv降至532.82±201.12mv，而T/R由1.19降至0.67；QT校正間期在治療中呈曲線變化，在前三個小時呈下降趨勢，由454.49±24.45ms降至415.97±36.82ms，在治療4小時內(nèi)呈快速升高至457.31±50.58ms。高鉀血組心律失常的總發(fā)作頻次明顯高于血鉀正常組（1.13人次 vs.0.43人次）。在透析2h，3h，4h治療中，高鉀血癥組心律失常發(fā)作比例高（

16、35%vs.8.73%）。利用神經(jīng)網(wǎng)絡建立NAR非線性自回歸模型，對透析患者進行時間序列法分析，均方誤差MSE平均為0.226±0.139（0.062-0.7782），預測精度說明模型擬合效果好，對血液透析患者的血鉀水平有一定預測意義。BP神經(jīng)網(wǎng)絡建立模型通過聯(lián)合血鉀變異度、血鉀的變化幅度及 QT的基線水平參數(shù)，對治療結(jié)束后的 QT間期影響相對準確（MSE：225.4820；MAPE_QT4：2.6877%）。
　　結(jié)論：患者透析