copd診斷治療及肺康復(fù)管理

1、,,,COPD疾病基礎(chǔ)理論概述,COPD肺康復(fù)治療對(duì)患者的臨床益處,目錄,COPD的臨床診斷、治療和管理,關(guān)于COPD,2000年，WHO估計(jì)全世界有274萬(wàn)人死于COPD。在美國(guó)，COPD是第四位的死亡原因（僅次于心臟疾病、癌癥和腦血管疾?。?。,1990 2020缺血性心臟病腦血管疾病下呼吸道疾病腹瀉圍產(chǎn)期疾病COPD結(jié)核病麻疹交通事故肺癌,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

2、,,,,第6位,第3位,全世界范圍COPD死亡率,Source: Murray & Lopez. Lancet 1997,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,19.30% (1.4M),腫瘤,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,19.10% (1.4M),腦血管疾病,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,17.60% (1.28M),COPD,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

3、,,,,,,,,15.0% (1.0M),心血管疾病,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1.2% (90,000),糖尿病,,,,,,,,,死因% （2000年）,COPD是中國(guó)主要致死性疾病 (2000年）,MOH Disease Control Department and NCDC. Report on Chronic Disease in China. 2006.2005 Report in NCDC Ann

4、ual Conference.,COPD定義,COPD是一種可以預(yù)防、可以治療的疾病，以氣流受限為特征，氣流受限不完全可逆，并呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙及煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。 COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應(yīng)。,,慢性支氣管炎,,COPD,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,氣流受限,1,11,2,3,5,4,6,8,7,9,10,COPD概述——炎性反應(yīng),正常,,

5、,,,吸煙,,,肺泡巨噬細(xì)胞,,,CD8+ T 細(xì)胞,,?,,,,,,,中性粒細(xì)胞趨化因子 細(xì)胞因子 (IL-8) 介質(zhì) (LTB4),,蛋白酶,中性肽內(nèi)切酶組織蛋白酶 金屬基質(zhì)蛋白酶,a1-抗胰蛋白酶 SLPI TIMPs,,,_,粘液分泌過多（慢性支氣管炎）,,氣道壁塌陷(肺氣腫),,,,,,,,,,,蛋白酶抑

6、制劑,,,,,,,,,,,,,,,,中性粒細(xì)胞,上皮細(xì)胞,O2-,,,,,,,,COPD概述——全身炎性反應(yīng),COPD引起的全身效應(yīng),,低體重（BMI下降）人體組成改變（FFM下降）骨骼肌功能障礙全身炎癥反應(yīng)其它系統(tǒng)：心血管、神經(jīng)、骨骼等,COPD基本病理改變,,早期以小氣道（<2mm）病變?yōu)橹?，逐漸影響大氣道氣道炎癥、增生、重塑肺彈力纖維破壞呼氣相氣道等壓點(diǎn)陷閉,COPD基本病理改變,中央氣道（氣管、內(nèi)徑 >

7、 2mm的支氣管）炎癥細(xì)胞：?巨噬細(xì)胞、?CD8+T淋巴細(xì)結(jié)構(gòu)變化：?杯狀細(xì)胞、粘液腺增大、鱗狀上皮化生,外周氣道（內(nèi)徑 CD4+）、?纖維母細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化：氣道壁增厚、平滑肌增厚，支氣管周圍纖維化，氣道腔炎性滲出，氣道狹窄,,COPD病理改變,,黏膜下層黏液的分泌腺,*p < 0.001,肺功能降低與氣道黏液分泌的相關(guān)性,,,,,25,20,10,無黏液,黏液,慢性黏液分泌,,FEV1 下降 (ml/year),0,,,1

8、5,,5,-5,,,,*,Vestbo et al. Am J Respir Crit Care Med. 1996 May;153(5):1530-5,COPD的臨床表現(xiàn)及病程分期,COPD主要臨床表現(xiàn),病程較長(zhǎng)(3個(gè)月以上)或反復(fù)發(fā)作，以咳、痰、喘為主要臨床表現(xiàn)。,穩(wěn)定期：患者咳嗽，咳痰，氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微；急性加重期：患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD的常規(guī)用藥；通常在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽，咳痰，氣短和

9、(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。,,臨床分期,,,,,,,,,,死亡率↑,生活質(zhì)量↓,氣道炎癥↑,肺功能加快下降,反復(fù)急性加重,COPD: 多種臨床特征—以急性加重和疾病進(jìn)展為核心,Wedzkha JA, et al. Lancet 2007;370:786-796,,,,COPD疾病基礎(chǔ)理論概述,COPD肺康復(fù)治療對(duì)患者的臨床益處,目錄,COPD的臨床診斷、治療和管理,COPD的臨床診斷——肺

10、功能檢查,,,肺功能檢查是判斷氣流受限的金標(biāo)準(zhǔn)；它對(duì)COPD的診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義；肺功能檢查操作方便、省時(shí)，屬于非創(chuàng)傷性的檢查手段。,COPD肺功能分級(jí),COPD的治療,COPD穩(wěn)定期的治療COPD急性加重期的治療,,COPD的自我管理目標(biāo),,COPD的自我管理——患者教育,了解病情，堅(jiān)持規(guī)范治療 防范可能導(dǎo)致加重和急性發(fā)作的因素 及時(shí)在醫(yī)生指導(dǎo)下采取干預(yù)措施阻止病情加重

11、自我保健和康復(fù)措施維持良好的肺功能狀態(tài)最終目標(biāo)： 阻止病情的嚴(yán)重化發(fā)展、防范急性加重和發(fā)作 保護(hù)最佳的肺功能水平、確保良好的生活質(zhì)量,,COPD的自我管理—— 一般管理,,戒煙能改善COPD病情，提高你的生活質(zhì)量《COPD指南》指出戒煙有效緩解COPD患者的肺功能下降,,COPD的自我管理——有效排痰,有效排痰有助于改善延緩病情，主要從以下方面發(fā)揮排痰作用：,GOLD和我國(guó)COPD防治指南均將預(yù)防和減少急性發(fā)作列為

12、治療的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)之一，黏液促排是治療中的重要組成部分。,Global strtegy for the diagnosis ,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.2011,,祛痰藥物 代表藥物：蘭蘇鹽酸氨溴索器械輔助排痰新技術(shù) 代表器械：Acapella PEP振動(dòng)正壓通氣治療系統(tǒng) 傳統(tǒng)排痰技術(shù)： 咳嗽技術(shù)、手工叩背、

13、體位引流等,臨床排痰方法,,蘭蘇®對(duì)呼吸系統(tǒng)具有獨(dú)特的保護(hù)機(jī)制,,,調(diào)節(jié)漿液粘液的分泌，降低痰液的粘稠度,增強(qiáng)纖毛擺動(dòng)，促進(jìn)痰液排出,,,與抗生素協(xié)同,,抗炎、抗氧化,,增加表面活性物質(zhì),藥物排痰 代表—蘭蘇®鹽酸氨溴索,氨溴索,,具有促進(jìn)粘痰和漿液分泌、促進(jìn)粘痰溶解的作用可顯著降低痰粘度降低痰液與纖毛的粘著力增強(qiáng)粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)具有抗氧化能力和抗炎特性，能清除自由基產(chǎn)生肺泡表面活性物質(zhì)增加抗生素在肺組織

14、中的濃度,,,化痰,,排痰,,肺保護(hù),,,,蘭蘇®鹽酸氨溴索—藥理作用&適應(yīng)癥,,,,COPD疾病基礎(chǔ)理論概述,COPD肺康復(fù)治療對(duì)患者的臨床益處,目錄,COPD的臨床診斷、治療和管理,,——對(duì)有癥狀、日常生活能力下降的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者采取的多學(xué)科綜合干預(yù)措施。 在患者個(gè)體化治療中加入綜合性肺康復(fù)方案，通過穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)疾病的全身表現(xiàn)而減輕癥狀，優(yōu)化功能狀態(tài)，增加患者依從性，減少醫(yī)療費(fèi)用。,肺康復(fù)是COPD治療

15、的基石,肺康復(fù)的臨床獲益,,改善運(yùn)動(dòng)耐力 減少呼吸困難 改善生活質(zhì)量 減少住院次數(shù) 減少焦慮抑郁 延長(zhǎng)生存期,GOLD2014：所有COPD獲益,,,,,,,所有的COPD患者都顯示能從康復(fù)和持續(xù)鍛煉中獲益，改善他們的運(yùn)動(dòng)耐力，降低呼吸困難和乏力,,注重COPD急性加重的肺康復(fù),,急性加重的感染控制后，就可以開始運(yùn)動(dòng)康復(fù)， 有利于縮短住院時(shí)間，降低未來住院的風(fēng)險(xiǎn)，改善生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐力。 對(duì)于氣管插管、機(jī)械通氣的

16、患者進(jìn)行肺康復(fù), 有利于脫機(jī)和脫機(jī)后的咳嗽、咳痰 。,慢性阻塞性肺疾病患者呼吸肌功能鍛煉的研究進(jìn)展. 中華護(hù)理教育.2009,6(12):564-567,Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary diseaseThe Cochrane Library 2011, Issue 10,肺康復(fù)需要跨學(xué)科的合作,多學(xué)科團(tuán)隊(duì)包

17、括： 醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師、物理治療師、心理醫(yī)師、運(yùn)動(dòng)專家和其他專門人才。,,肺康復(fù)方案及推薦等級(jí),,運(yùn)動(dòng)療法,下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是肺康復(fù)關(guān)鍵性核心內(nèi)容，2007年ACCP和ACCVP發(fā)表的肺康復(fù)循證醫(yī)學(xué)新指南將下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練作為COPD患者肺康復(fù)的強(qiáng)制性內(nèi)容，推薦級(jí)別為1A級(jí)； 上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：新指南中上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的推薦級(jí)別為lA級(jí)。,,——肺康復(fù)方案中最具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的就是運(yùn)動(dòng)療法，其他方法均應(yīng)建立在運(yùn)動(dòng)療法的基礎(chǔ)之

18、上。,呼吸肌訓(xùn)練,（1）控制性深慢呼吸鍛煉。（2）縮唇—腹式呼吸鍛煉。（3）人工阻力呼吸鍛煉：使用acapella等PEP正壓通氣呼吸裝置，松動(dòng)氣道內(nèi)殘留分泌物，預(yù)防和治療肺不張，并改善支氣管擴(kuò)張劑在肺內(nèi)的輸送。,acapella 振動(dòng)PEP治療設(shè)備的應(yīng)用原理,振動(dòng)正壓的產(chǎn)生原理：詳見視頻1-1 Acapella®振動(dòng)正壓通氣治療系統(tǒng)是通過氣流的振動(dòng)使粘滯的分泌物松動(dòng)，通過呼氣時(shí)受到阻力產(chǎn)生正壓進(jìn)而支撐氣道

19、，推動(dòng)松解的分泌物上行至上段氣管，這樣有利于黏痰的咳出。振動(dòng)頻率可調(diào)節(jié)(1-5檔位) 振動(dòng)頻率范圍0-23Hz 呼氣正壓范圍：10-20cmH2O,患者停止吸氣，開始呼氣，閥門關(guān)閉，形成PEP。,呼出氣體將圓錐頂起，空氣流出，搖桿振動(dòng)；有利于氣道內(nèi)分泌物的松解。,,呼吸肌訓(xùn)練 附件簡(jiǎn)介,,,,,,,,洗手設(shè)定阻力表盤,深吸1秒屏氣2-3秒,口唇緊包咬嘴持續(xù)并呼氣3-4秒，形成一次PEP,完成一組10-20次PEP治療后（建議

20、5—10mins），用力哈氣、咳嗽2-3次。,吸氣1秒，并呼氣3-4秒，完成下一次PEP,每日早中晚分別完成1-2組呼吸鍛煉,呼吸肌訓(xùn)練治療方案,PEP,PEP,教育及心理行為干預(yù),教育是患者積極參與肺康復(fù)和堅(jiān)持健康行為的保證，也是完成肺康復(fù)的保證。教育包含協(xié)作性自我管理內(nèi)容和疾病惡化加重的預(yù)防及治療信息(推薦級(jí)別1B級(jí))。 有研究結(jié)果證明，COPD患者容易合并抑郁和焦慮，特別是COPD急性加重和有機(jī)械通氣經(jīng)歷的患者更容易產(chǎn)生抑郁和焦

21、慮。,,氧療及無創(chuàng)通氣,,新指南指出，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)嚴(yán)重低氧血癥的患者，在康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練期間應(yīng)采用氧療(推薦級(jí)別1C級(jí))；運(yùn)動(dòng)未誘發(fā)低氧血癥的患者，在高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練期間采用氧療可進(jìn)一步改善運(yùn)動(dòng)耐力(推薦級(jí)別2C級(jí))。 新指南將無創(chuàng)通氣作為嚴(yán)重COPD患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的輔助治療，推薦級(jí)別2B級(jí)。,其他,,建立肺功能檔案,,營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo),療效評(píng)價(jià),評(píng)估方案的有效性 –患者的檢測(cè)結(jié)果（運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量、氣促）； –患者反饋（使用患者滿意程度調(diào)查問卷）