copd診斷和治療進展--大綱

1、COPD的診治進展,,復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院呼吸科龍豐,,COPD,COPD的定義COPD的概況COPD發(fā)病機制COPD的病理改變COPD的診斷COPD的治療,COPD的定義（1）,以氣流受限為特征，氣流受限不完全可逆，并呈進行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)一種可以預(yù)防、可以治療的疾病，不僅影響肺，也可引起顯著的全身反應(yīng)。,COPD的定義（2）,最新的COPD定義強調(diào)COPD是可以預(yù)防和可

2、以治療的（為戰(zhàn)勝COPD建立信心采取更積極的態(tài)度）不僅影響肺，也可以引起顯著的全身反應(yīng)。（COPD是個全身系統(tǒng)疾?。?Definition of COPD,COPD is a preventable and treatable disease with some significant extrapulmonary effects that may contribute to the severity in individual p

3、atients. Its pulmonary component is characterized by airflow limitation that is not fully reversible. The airflow limitation is usually progressive and associated with an abnormal inflammatory response of the lung to

4、 noxious particles or gases.,小結(jié): COPD炎癥特征,COPD炎癥是主要的發(fā)病機制由長期吸入有害微粒和氣體引起炎性細胞主要為巨噬細胞，CD8+T淋巴細胞和中性粒細胞炎性介質(zhì)主要為IL-6, IL-8, TNF-?,LTB4遍布于肺臟的所有部位存在于COPD疾病的各階段，即使在疾病早期與COPD疾病的嚴重度相關(guān)肺部炎癥通過全身炎癥，引起全身效應(yīng),診斷,臨床表現(xiàn)1.癥狀：（1）慢性咳嗽：首發(fā)癥

5、狀。初起咳嗽間隙性晨重，少數(shù)有明顯氣流受限，但無咳嗽。（2）咳痰：少量粘液痰，以晨較多，感染時痰量增多伴膿性痰。,（3）氣短或呼吸困難： 標志性癥狀，焦慮不安的主要原因，早期勞力時出現(xiàn)，后漸加重，日?；顒由踔列菹⒁哺袣舛蹋?）喘息和胸悶： 不是特異性癥狀。部分尤其重度患者有喘息；常于勞力后發(fā)生與呼吸費力、肋間肌收縮有關(guān)。,,（5）COPD伴有全身癥狀: 體重下降、 食欲減退、 外周肌肉萎縮和功能障礙、 精神憂

6、郁或焦慮 合并感染時咳血或咯血。,,2.病史特點： 長期吸煙、有害物質(zhì)接觸史、 COPD家族史、 好發(fā)年齡與季節(jié)、反復(fù)呼吸道感染 慢性肺原性心臟病史。,,3.體癥：（1）視診和觸診早期不明顯。 胸廓形態(tài)異常：桶狀胸。 縮唇呼吸、 低氧血癥和右心衰竭癥狀。,,（2）叩癥： 過清音、心濁音界縮小、肺肝界下移（3）聽診： 呼吸音降低、呼氣相延長，羅音、心音遙遠。,,實驗室檢查及其他檢測指標,

7、常規(guī)肺功能：FEV1, IC 、FEV1/FVC之比支氣管擴張試驗吸入糖皮質(zhì)激素試驗：吸藥6周-3月，按支氣管擴張試驗方法計算改善率。動脈血氣分析：FEV1 <40%Pred或有呼吸衰竭、右心衰竭臨床征象的病人,通氣功能檢測：可以明確診斷，還能評價病情輕重可逆試驗：不僅能除外哮喘，還可了解患者的最佳肺功能以及評價預(yù)后Ｘ線胸片：則有助于除外其他疾?。ǚ窝?、腫瘤、心衰、胸腔積液和氣胸）以及發(fā)現(xiàn)肺大泡、肺動脈高壓等。,α１抗

8、胰蛋白酶水平靜態(tài)肺容積如肺總量、殘氣量、功能殘氣量和殘總比，一氧化碳彌散量，血氣分析，運動試驗，呼吸肌功能肺循環(huán)壓力和右心室功能－心超胸部ＣＴ多導(dǎo)呼吸睡眠監(jiān)測等。,臨床評估,癥狀包括慢性咳嗽、咯痰、氣短。既往史和系統(tǒng)回顧應(yīng)注意：童年時期有無哮喘、變態(tài)反應(yīng)性疾病、感染及其 他呼吸道疾?。ㄈ缃Y(jié)核）, 吸煙史（以包年計算）職業(yè)、環(huán)境有害物質(zhì)接觸史ＣＯＰＤ和呼吸系統(tǒng)疾病家族史有相同危險因素（吸煙）的其他疾病如心臟病等。,,體

9、癥檢查包括呼吸頻率、體重和身高，計算ＢＭＩ目前的治療疾病對患者的影響：活動能力、心理情緒、社會支持,2009GOLD分度標準,,急性加重的診斷 COPD患者急性加重時的伴發(fā)癥狀:氣喘和胸悶咳嗽加重和痰量增多痰液顏色的改變和黏稠度增加以及發(fā)熱患者常有許多非特異的主訴:不適、疲乏、抑郁、失眠、嗜睡和昏睡,急性加重的頻度 頻繁加重： COPD患者每年急性加重平均次數(shù)>3次/年（3～8次/年）非頻繁加重：平均加重次數(shù)&l

10、t;3次/年(0～2次/年)頻繁加重影響生活質(zhì)量、增加病死率,動脈血氣：呼吸室內(nèi)空氣時，Pa0270mmHg和pH<7．30，表明有生命危險，需要入住重癥監(jiān)護病房進行治療。,肺栓塞很難與COPD急性加重相鑒別，尤其是重癥COPD。螺旋CT及特異性D-二聚體的測定，在COPD患者中對肺栓塞的診斷有肯定價值，而通氣—灌注顯像則價值不大。收縮壓降低，且增加吸氧流量后仍不能使Pa02>60mmHg也提示肺栓塞,痰培養(yǎng)最常見的

11、致病菌為:肺炎球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌,中國經(jīng)驗肺炎鏈球菌嗜血流感桿菌卡莫拉耶菌肺炎克雷伯桿菌,,并發(fā)癥,,自發(fā)性氣胸呼吸酸竭慢性肺原性心臟病和右心衰竭胃潰瘍睡眠呼吸障礙繼發(fā)性紅細胞增多癥,鑒別診斷,COPD和哮喘炎癥的區(qū)別,,COPD和哮喘炎癥的區(qū)別,,通常COPD為中年發(fā)病，癥狀緩慢進展，有長期吸煙史，活動后氣促，大部分為不可逆性氣流受限。哮喘為早年發(fā)病(通常在兒童期)，每日癥狀變化快，夜間和清晨癥

12、狀明顯，也可有過敏史、鼻炎和(或)濕疹，有哮喘家族史，氣流阻塞大部分可逆。很難用目前影像學(xué)和生理測定技術(shù)對某些慢性哮喘與COPD作出明確鑒別診斷,COPD與哮喘臨床差別,聽診肺基底部可聞及細啰音X線胸片示心臟擴大、肺水腫肺功能測定示限制性通氣障礙。,利尿劑治療前,利尿劑治療后24小時,充血性心力衰竭,支氣管擴張,流行地區(qū)高發(fā)X線胸片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影微生物檢查可確診,肺結(jié)核病,發(fā)病年齡較輕，且不吸煙可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)

13、炎病史或煙霧接觸史CT在呼氣相顯示低密度影,閉塞性細支氣管炎,多為男性非吸煙者幾乎所有患者均有慢性鼻竇炎胸部X線片和HRCT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征,彌漫性泛細支氣管炎,嚴重程度,ＦＥＶ１并不能完全反映ＣＯＰＤ復(fù)雜的臨床后果，但肺功能分級對于預(yù)測健康狀態(tài)和病死率仍然很有用。部分早期COPD可以完全沒有癥狀。單純依據(jù)臨床表現(xiàn)容易導(dǎo)致漏診。 強調(diào)了體重指數(shù)（ＢＭＩ）和呼吸困難分級對于預(yù)后的作用，推薦所有患者均應(yīng)評

14、價這兩項指標。,體塊指數(shù)ＢＭＩ,BMI ＝體重（Kg）/ 身高2（m）ＢＭＩ ＜２１ ｋｇ／ｍ２的COPD患者病死率增高。,功能性呼吸困難分級-英國醫(yī)學(xué)研究委員會的呼吸困難量表,１：快走或上緩坡時有氣短２：由于呼吸困難比同齡人走得慢或者以自己的速度在平地上行走時需要停下來呼吸３：在平地上步行１００米或數(shù)分鐘后需要停下來呼吸４：明顯呼吸困難而不能離開房屋或者當(dāng)換衣服時氣短。,COPD與氣體陷閉,ＣＯＰＤ患者最突出的癥狀是呼吸

15、困難和日?；顒邮芟?。氣流受限所引起的氣體陷閉可能是ＣＯＰＤ患者呼吸困難和活動受限的重要因素。與氣流測量指標相比，反映氣體陷閉的肺功能指標例如吸氣容量ＩＣ與呼吸困難及活動受限改善的關(guān)系更密切。評價支氣管擴張藥療效ＩＣ比ＦＥＶ1效好與改善患者運動時間關(guān)系最密切的肺功能指標是ＩＣ（吸氣容量）的改變,綜合評價ＣＯＰＤ預(yù)后的指標,ＢＯＤＥ分級系統(tǒng)Ｂ：體塊指數(shù)Ｏ：氣流阻塞（FEV1、IC) Ｄ：呼吸困難Ｅ：運動能力（最大氧耗量 、６分鐘

16、行走試驗 ）該分級系統(tǒng)對ＣＯＰＤ呼吸相關(guān)死亡或其他原因所致死亡的預(yù)測作用優(yōu)于單獨使用ＦＥＶ1,COPD處理---四部分,疾病的評估和監(jiān)測、判斷和分級控制危險因素穩(wěn)定期COPD處理急性發(fā)作期治療,穩(wěn)定期COPD處理,階梯治療健康教育 A藥物不能阻止或減緩肺功能下降，只能減輕癥狀 A支擴劑是主要藥物 A吸入激素僅用于激素治療后FEV1有好轉(zhuǎn)或反復(fù)發(fā)作需要口服激素者 B口服激素應(yīng)用 A運動訓(xùn)練有效 A長期氧

17、療增加生存期 A,戒煙、減少職業(yè)粉塵和化學(xué)品吸入及減少室內(nèi)外空氣污染，是預(yù)防COPD發(fā)生和防止病情進展的重要措施。戒煙是惟一最有效和最經(jīng)濟的降低COPD危險因素和中止其進行性發(fā)展的措施。現(xiàn)在已有幾種有效的戒煙藥物可以應(yīng)用,減少危險因素：,健康教育：提高患者處理疾病的能力，有助于戰(zhàn)勝疾病并保持健康狀態(tài)?，F(xiàn)有治療藥物均不能緩解肺功能的下降趨勢，因而COPD的藥物治療主要是改善癥狀和減少并發(fā)癥。,支氣管擴張劑：是改善氣急癥狀的主要

18、措施，可按需給藥或規(guī)則用藥以預(yù)防和減輕癥狀。主要支氣管擴張劑有：β2受體激動劑、抗膽堿能藥物、茶堿及這些藥物兩種或多種聯(lián)合制劑。,抗炎治療,1、以吸入糖皮質(zhì)激素為基礎(chǔ)的抗炎治療十分顯著的抗炎作用，減少多種炎癥細胞的數(shù)目、抑制炎癥因子的釋放和表達，修復(fù)受損的組織。未顯示治療能降低COPD 的肺功能年下降率，,抗炎治療,但能顯著改善患者的肺功能、減少緩解藥物使用次數(shù)、減少COPD 的急性加重率和住院率，改善生活質(zhì)量。ICS 聯(lián)合長

19、效β 受體激動藥( LABA) 治療協(xié)同作用、β 受體數(shù)目和功能增強、糖皮質(zhì)激素受體處于預(yù)激活狀態(tài),抗炎治療,FP +SAL 組降低支氣管黏膜活檢中多種炎癥細胞以及誘導(dǎo)痰中的中性粒細胞的數(shù)量。( TORCH) 比較了4 種治療( 安慰劑、SAL、FP、FP +SAL) 對COPD 患者的作用：能顯著提高肺功能、提高( SGRQ) 生活質(zhì)量評分、減少中重度COPD 患者急性加重的發(fā)作,抗炎治療,多個機構(gòu)正在研發(fā)超長效的ICS + LA

20、BA 聯(lián)合制劑( 每天僅使用1 次) ，如福莫特羅+ 莫米松、福莫特羅+ 環(huán)索奈德、茚達特羅+ 莫米松、卡莫特羅+ 布地奈德，ICS + LABA + LAMA 擴張支氣管作用>ICS + LABA 或TIO。減少緩解藥物的使用次數(shù)以及降低呼吸困難指數(shù)( TDI) 評分,抗炎治療,2 茶堿類藥物的應(yīng)用具有抑制磷酸二酯酶、拮抗腺苷受體、促進體內(nèi)兒茶酚胺的釋放、抑制細胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)Ca2 + 的釋放、增加纖毛的運動，促進黏液的清除、促進

21、炎癥細胞凋亡等廣泛抑制氣道炎癥的藥理作用。,抗炎治療,ICS+茶堿能顯著減低痰中的中性粒細胞和嗜酸性粒細胞的數(shù)量，降低炎癥因子CXCL8 /IL-8 的水平。聯(lián)合使用ICS + 茶堿組的呼氣中期流速( MMEF) 和FEV1占預(yù)計值的百分比均有顯著增加,抗炎治療,3 磷酸二酯酶抑制藥( PDEI)( PDEI) 可增加細胞中的cAMP 含量，降低炎癥細胞的化學(xué)趨化性、活性、脫顆粒和黏附作用，發(fā)揮其抗炎作用。使用 西羅司特 12 周

22、后，能顯著降低COPD 患者支氣管活檢標本中炎癥細胞的數(shù)量羅氟司特（roflumilast）、西洛茶堿（cilomilast, Ariflo ）、阿洛茶堿（arofylline ）、AWD12-281 、SCH351591 等,抗炎治療,4 其他新開發(fā)的抗炎藥中性粒細胞彈性蛋白酶抑制藥、胰蛋白酶抑制藥、TNF-α抑制藥、白細胞三烯B4 拮抗藥、白細胞介素8 中和抗體、IL-1β 的單克隆抗體、趨化因子MCP-1，CCR-1抑制藥、C

23、XCR2 拮抗藥、p38 絲裂原激活蛋白激酶( p38 MAPK) 抑制藥; NF-κB 抑制藥,其他治療,中性粒細胞彈性蛋白酶抑制劑西維來司他（sivelestat，ONO－5046）、米地司坦免疫制劑、p38 MAPK 抑制劑、BPI3K 抑制劑、大環(huán)內(nèi)酯類、超化因子拮抗劑、白三烯B4 拮抗劑、速激肽受體阻斷劑、表皮生長因子受體阻斷劑膽堿能受體阻斷劑：格隆溴銨、阿地溴銨,激素和β2受體激動劑聯(lián)合治療,COPD的病理生理相當(dāng)復(fù)雜，

24、為了達到最佳治療效果，往往需要聯(lián)合一種以上的藥物。吸入糖皮質(zhì)激素與長效β2受體激動劑（LABA）的聯(lián)合應(yīng)用，可產(chǎn)生互補的作用，兩藥合用可對疾病過程中的不同方面產(chǎn)生影響。皮質(zhì)激素增加β2受體的合成，減少受體的不敏感性；而長效β2受體激動劑則通過修飾皮質(zhì)激素受體，使受體依賴皮質(zhì)激素的激活更為敏感。這些相互作用表現(xiàn)為抗炎癥活動的增強及對氣道結(jié)構(gòu)重塑的逆轉(zhuǎn)。,僅用于嚴重的α1－AT缺乏并有肺氣腫的患者但價格昂貴，不推薦用于與α1－AT缺

25、乏無關(guān)的COPD患者,α1－AT補充治療,除非治療感染引起的COPD急性加重和其他細菌感染，不推薦常規(guī)使用。,,COPD急性加重多與感染有關(guān)，包括病毒感染與細菌感染。 使用抗菌藥物是治療COPD細菌感染急性加重的主要措施。 但對COPD穩(wěn)定期，無需應(yīng)用抗菌藥物。,抗生素,N-乙酰半胱氨酸可減少COPD急性發(fā)作的次數(shù)，對治療反復(fù)發(fā)生急性加重的患者有效，但尚需進一步作臨床評價。沐舒坦：鹽酸氨溴索（又稱鹽酸溴環(huán)己胺醇）,抗氧化

26、劑,免疫刺激劑可以降低急性加重的嚴重程度，但據(jù)現(xiàn)有的資料尚不能推薦作為常規(guī)使用。,肺炎鏈球菌,3型 63.2抗原單位釀膿性鏈球菌,A組 126.2抗原單位卡他布蘭漢姆菌 39.9抗原單位金黃色葡萄球菌 79.6抗原單位流感嗜血桿菌b型 50.2抗原單位肺炎克雷伯桿菌

27、 39.8抗原單位,Lantigen B：每毫升含以下抗原提取物,（含可溶性和顆粒抗原）,免疫調(diào)節(jié)劑,咳嗽對COPD患者有顯著的保護作用穩(wěn)定期COPD患者禁忌常規(guī)使用鎮(zhèn)咳藥,鎮(zhèn)咳藥,禁止用于COPD患者，可引起呼吸抑制和加重高碳酸血癥。也應(yīng)避免使用可待因和其他麻醉劑。,麻醉劑,體育鍛煉：增加肌肉活動，提高抵抗力。呼吸鍛煉：如有呼吸衰竭可長期氧療考慮外科治療（肺減容術(shù)，肺移植）上述各級治療均應(yīng)避免危

28、險因素，注射流感疫苗。,COPD康復(fù)治療,COPD肺炎球菌疫苗使用（2006GOLD）,大于65歲COPD患者小于65歲，F(xiàn)EVI<40%預(yù)計值,急性加重期的處理,當(dāng)COPD患者呼吸系統(tǒng)癥狀加重時，應(yīng)用藥物治療是重要的臨床工作急性加重的最主要原因是氣管、支氣管感染和空氣污染，但是約1／3的患者急性加重的原因難以發(fā)現(xiàn),氧療開始后，應(yīng)在30 min內(nèi)作動脈血氣分析，以保證適當(dāng)?shù)难鹾纤?，避免C02潴留或酸中毒。,控制性氧療：,可

29、選短效、吸人性b2受體激動劑或抗膽堿藥。也可兩者合用，但對其療效有爭議。,支氣管擴張劑：,對茶堿治療COPD的作用仍有不同意見, 茶堿對肺容積有微小的改善作用，但也可以惡化氣體交換和加重低氧血癥。,可舒張氣道平滑肌，在COPD應(yīng)用廣泛。其作弱于 ?2－激動劑或抗膽堿能藥。茶堿還有改善心搏血量，擴張全身和肺血管、增加水、鹽排出，興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，改善呼吸肌功能以及某些抗炎作用等作用。但在一般治療濃度下，茶堿的多方面作用不很突出。,

30、COPD急性加重時，可加用口服或靜脈應(yīng)用甲基黃嘌呤，但需密切監(jiān)測血清中茶堿濃度，以避免茶堿的副作用。,COPD急性加重時，除支氣管擴張劑外(加抗生素和氧療)，推薦應(yīng)用口服或靜脈注射糖皮質(zhì)激素目前尚不清楚應(yīng)該給予的正確劑量，大劑量會明顯增加副作用。潑尼松每日30—40mg，持續(xù)應(yīng)用10～14d,，較為安全而有效。長期應(yīng)用也未必能獲得更好的療效，反而可能增加副作用。,糖皮質(zhì)激素：,僅在COPD患者呼吸困難, 咳嗽加重, 痰量增加且呈膿性時

31、，抗生素治療才可見效。應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)胤窝祖溓蚓?、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的藥物敏感性，選用抗生素。,抗生素：,在重癥COPD患者中應(yīng)用機械通氣的主要目的是降低死亡率和減輕癥狀機械通氣支持包括NIPPV和有創(chuàng)(常規(guī))通氣兩種,機械通氣：,呼吸興奮劑,目前尚無對 COPD治療可靠而有效的呼吸興奮劑。尼可剎米對COPD伴呼衰者有一定增加通氣和減輕二氧化碳潴留作用，但其作用時間短，又增加氧耗量、滴注過快可發(fā)生副作用。應(yīng)根據(jù)實際情況權(quán)衡利弊決定