das成人未預(yù)料的困難氣道指南解讀

1、2015年DAS成人未預(yù)料的困難氣管插管指南解讀,,概述,該指南主要有以下改變：Plan ABCD具體內(nèi)容、方法推薦及處理理念等有改變強(qiáng)調(diào)及時(shí)識(shí)別及宣布?xì)獾拦芾碇杏龅降睦щy或失敗單個(gè)圖表涵蓋了全麻常規(guī)誘導(dǎo)及快速順序誘導(dǎo)中遇到的未預(yù)料困難插管問(wèn)題反復(fù)強(qiáng)調(diào)了優(yōu)先氧合、體位、肌松藥的重要強(qiáng)調(diào)了第二代聲門(mén)上氣道工具的使用明確了氣道操作的次數(shù)上限推薦可視化替代盲插首次提出插管失敗保證氧合后“停下來(lái)，想一想”推薦環(huán)甲膜切開(kāi)用刀不用

2、針判斷、溝通、計(jì)劃、設(shè)備和訓(xùn)練與不良?xì)獾朗录o密相關(guān)強(qiáng)調(diào)麻醉助理在緊急氣道管理中的作用,2004,2004,人的因素,,人的因素,Flin及其同事發(fā)現(xiàn)的潛在危險(xiǎn)因素：缺乏溝通訓(xùn)練不足團(tuán)隊(duì)協(xié)作不佳 對(duì)事態(tài)認(rèn)知不足 決策制定不合理 缺乏設(shè)備制度及流程不完善困難氣道管理的復(fù)雜程度不是簡(jiǎn)單的一張圖表能涵蓋的,,人的因素,提高非臨床技能：領(lǐng)導(dǎo)力— Leadership團(tuán)隊(duì)協(xié)

3、作—Teamwork溝通—Communication對(duì)各自角色的明確和共識(shí)—Consensus模型及模擬人訓(xùn)練—Simulation麻醉醫(yī)生與麻醉助理的溝通麻醉醫(yī)生與患者的溝通PACE（Probe,Alert,Challenge,Emergency)環(huán)境、技術(shù)、心理及生理的影響,術(shù)前評(píng)估及計(jì)劃,術(shù)前常規(guī)氣道評(píng)估，判斷是否潛在：面罩通氣困難、SAD放置困難、氣管插管困難、頸前緊急氣道開(kāi)放困難困難氣道評(píng)估并不完全可靠麻醉誘

4、導(dǎo)前應(yīng)制定好氣道管理方案，且應(yīng)在手術(shù)安全核查的sign in 階段與團(tuán)隊(duì)簡(jiǎn)要討論評(píng)估誤吸風(fēng)險(xiǎn)禁食及相關(guān)藥物減少胃內(nèi)容物及降低PH值，必要時(shí)放置胃管,快速順序誘導(dǎo),使用帶套囊氣管導(dǎo)管肌松藥（suxamethonium、rocuronium）司可林誘發(fā)的肌束震顫可增加呼吸暫停階段的氧耗量，可能與氣道阻塞的發(fā)生有相關(guān)性Rocuronium 1.2mg/kg，起效時(shí)間及插管條件與司可林相當(dāng)，但需備有能快速拮抗其肌松效應(yīng)的藥物Sugam

5、madexSugammadex 拮抗的正確劑量16mg/kg，不一定保證氣道能馬上開(kāi)放或自主呼吸馬上恢復(fù) RSI: 預(yù)氧合—阿片（非產(chǎn)科）—Propofol— 肌松,快速順序誘導(dǎo),環(huán)狀軟骨按壓實(shí)施環(huán)狀軟骨按壓后輕柔地面罩輔助通氣患者清醒時(shí)施予10N的壓力，意識(shí)消失后施予30N手法正確可改善喉鏡的視野暴露手法不正確會(huì)使面罩通氣、喉鏡插管及SAD的放置更加困難喉鏡及吸引器就位的前提下，如初次喉鏡插管困難，應(yīng)解除環(huán)狀軟骨

6、按壓但返流發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即實(shí)施環(huán)狀軟骨按壓,Plan A 面罩通氣和氣管插管,盡可能保證首次插管成功如首次插管失敗，則盡可能減少喉鏡插管的次數(shù)和時(shí)間應(yīng)在誘導(dǎo)前將體位調(diào)整至最佳預(yù)氧合充分的肌松利于面罩通氣和插管插管次數(shù)增多成功機(jī)率遞減反復(fù)地插管會(huì)降低之后SAD的效果插管?chē)L試次數(shù)上限為3次，更高年資的醫(yī)生可嘗試第4次插管?chē)L試均失敗后需公開(kāi)宣布失敗，轉(zhuǎn)Plan B,Plan A 面罩通氣和氣管插管,體位正確的體位可最大限度提

7、高喉鏡暴露及插管成功的機(jī)率普通患者——嗅探位肥胖患者——斜坡位,外耳道水平胸骨上切跡,Plan A 面罩通氣和氣管插管,預(yù)氧合和窒息氧合技術(shù)麻醉誘導(dǎo)前常規(guī)預(yù)氧合預(yù)氧合——100%氧，維持有效的面罩密閉通氣，至呼氣末氧含量達(dá)87%-90%無(wú)減飽和的窒息階段——呼吸暫停開(kāi)始至毛細(xì)血管氧飽和度≤90%呼吸空氣1～2分鐘，預(yù)氧合后可達(dá)8分鐘在肥胖患者，20～25度平視頭高位，持續(xù)氣道正壓通氣，可延長(zhǎng)耐缺氧時(shí)間鼻導(dǎo)管吸氧15L/m

8、in也可達(dá)預(yù)氧合效果，清醒患者不舒適高?；颊咄扑]鼻導(dǎo)管吸氧聯(lián)合面罩吸氧的窒息氧合技術(shù),Plan A 面罩通氣和氣管插管,誘導(dǎo)藥物的選擇根據(jù)患者具體臨床情況Propofol在反復(fù)嘗試插管時(shí)需確保麻醉深度，預(yù)防術(shù)中知曉肌松藥如插管困難，在下次插管前需確保肌松完全肌松可消除喉反射、增加胸部順應(yīng)性、利于面罩通氣在氣道管理過(guò)程中，遇到困難時(shí)均需確保肌松完全羅庫(kù)溴銨與Sugammadex,Plan A 面罩通氣和氣管插管,面罩通

9、氣麻醉誘導(dǎo)后盡快100%氧面罩輔助通氣如遇困難——調(diào)整體位至最佳（嗅探位），提下巴或推下頜，使用口/鼻咽通氣道，雙人面罩技術(shù)不充分的麻醉和肌松會(huì)增加通氣困難喉鏡的選擇首選最熟悉最易成功的方法推薦首選可視喉鏡（經(jīng)過(guò)培訓(xùn)）纖支鏡，可視光棒等（經(jīng)驗(yàn)豐富者）依麻醉者的經(jīng)驗(yàn)和培訓(xùn)經(jīng)歷來(lái)選擇首選和備選的喉鏡,Plan A 面罩通氣和氣管插管,喉鏡檢查喉鏡置入口腔內(nèi)即算一次喉鏡檢查（an attempt）反復(fù)地喉鏡檢查及放置氣道

10、工具與不良結(jié)局相關(guān)，增加演變?yōu)镃ICO的風(fēng)險(xiǎn)任何年資的麻醉醫(yī)生遇到喉鏡檢查困難均應(yīng)盡早呼叫幫助如果插管困難，不推薦無(wú)改變的重復(fù)操作應(yīng)做相應(yīng)調(diào)整，如體位、導(dǎo)管及鏡片、引導(dǎo)裝置或管芯、肌松深度及人員嚴(yán)格限制插管次數(shù)，最多3次，更高年資的醫(yī)生可嘗試第4次,Plan A 面罩通氣和氣管插管,喉外操作主操作者的右手或助手實(shí)施向后、向上、向右的壓力（BURP）有利于幫助喉鏡暴露可視喉鏡使助手也能觀(guān)察到喉外操作的效果使用探條或管芯喉

11、鏡暴露3b、4級(jí)時(shí)不推薦探條盲插探條置入過(guò)程如遇卡頓，可能提示已進(jìn)入小支氣管、氣道穿孔或損傷，尤其使用一次性探條時(shí)（0.8N的力即可損傷氣道）使用無(wú)凹槽、鏡片成角的可視喉鏡，需用管芯或探條預(yù)塑形氣管導(dǎo)管使用可視喉鏡時(shí)，需直視下看到導(dǎo)管尖端進(jìn)入口咽,Plan A 面罩通氣和氣管插管,表1. Plan A 的關(guān)鍵點(diǎn)首要任務(wù)是保證氧合強(qiáng)調(diào)體位的重要性，尤其是頭高位和斜坡位的突出優(yōu)勢(shì)建議所有病人常規(guī)預(yù)氧合對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)病人，建議窒息氧

12、合技術(shù)強(qiáng)調(diào)肌松藥的作用認(rèn)可可視喉鏡在困難氣管插管中的作用所有麻醉醫(yī)生均應(yīng)熟練掌握可視喉鏡建議喉鏡插管次數(shù)不超過(guò)3次（3+1）氣管插管困難時(shí)避免環(huán)狀軟骨按壓,Plan B 維持氧合：聲門(mén)上氣道工具,成功放置SADStop and think 停下來(lái)，想一想 喚醒病人 再次嘗試氣管插管 使用SAD繼續(xù)手術(shù) 直接轉(zhuǎn)氣管切開(kāi)或環(huán)甲膜切開(kāi)最多嘗試3次放置SAD仍不能維

13、持氧合，則應(yīng)實(shí)施PlanC,Plan B 維持氧合：聲門(mén)上氣道工具,SAD的選擇和放置臨床情況、操作者經(jīng)驗(yàn)及工具的有效性麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始前即應(yīng)選擇好可能需要的SAD推薦第二代工具，既能做常規(guī)使用，又能進(jìn)行危急氣道管理SAD的放置需經(jīng)過(guò)培訓(xùn)和練習(xí)所有麻醉醫(yī)生均應(yīng)培訓(xùn)使用第二代SAD，且在需要時(shí)可立即取用,Plan B 維持氧合：聲門(mén)上氣道工具,環(huán)狀軟骨按壓和SAD的放置環(huán)狀軟骨按壓減少下咽腔空間，阻礙SAD的置入無(wú)返流發(fā)生時(shí)，如

14、PlanA階段因喉鏡插管困難解除了環(huán)狀軟骨按壓，則在SAD放置時(shí)應(yīng)繼續(xù)保持解除環(huán)狀軟骨按壓第二代SAD可靠的有效性，高密閉性，能分隔氣道與食道，可兼容使用纖支鏡引導(dǎo)插管i-gel，PLMA，ILMA，air-Q操作者的經(jīng)驗(yàn)也很重要,Plan B 維持氧合：聲門(mén)上氣道工具,限制操作的次數(shù)反復(fù)嘗試易造成氣道創(chuàng)傷，耽誤更換工具維持氧合的時(shí)機(jī)更換工具可增加成功率置入次數(shù)不超過(guò)3次前兩次使用最熟悉的工具，第三次選擇替代種類(lèi),Pl

15、an B 維持氧合：聲門(mén)上氣道工具,表2. Plan B 的關(guān)鍵點(diǎn)氣管插管失敗后需及時(shí)宣布強(qiáng)調(diào)經(jīng)SAD氧合的重要性建議使用第二代SAD建議SAD置入次數(shù)不超過(guò)3次快速順序誘導(dǎo)時(shí)，移除環(huán)狀軟骨按壓以便置入SAD不建議經(jīng)SAD盲插氣管導(dǎo)管,Plan C 最后嘗試面罩通氣,此階段將面臨更復(fù)雜多變的臨床情況Plan A及Plan B階段已判斷的面罩通氣容易、困難或不可能的情況，經(jīng)由多次插管、放置SAD的操作損傷氣道后會(huì)發(fā)生改變

16、如能面罩通氣，目標(biāo)就一個(gè)：?jiǎn)拘巡∪巳绻荒芡?，讓肌松充分，這是避免進(jìn)入Plan D頸前緊急氣道階段的最后一次機(jī)會(huì),Plan C 最后嘗試面罩通氣,表3. Plan C 的關(guān)鍵點(diǎn)CICO，無(wú)法插管、無(wú)法氧合；SAD，聲門(mén)上氣道工具SAD通氣失敗需及時(shí)宣布嘗試經(jīng)面罩通氣如果面罩通氣失敗，保證充分肌松如果面罩通氣可行，維持氧合并喚醒病人宣布CICO并啟動(dòng)Plan D 繼續(xù)嘗試經(jīng)面罩、SAD和鼻導(dǎo)管通氣氧合,Plan D

17、頸前緊急氣道,無(wú)法插管，無(wú)法氧合 CICO！?。〖磳l(fā)生低氧腦損害或死亡此階段面臨的困難：做決策（決定環(huán)甲膜切開(kāi)的時(shí)機(jī)過(guò)晚）、知識(shí)缺口（不熟悉器材的用法）、設(shè)備缺陷（特殊器材不能獲得）、技術(shù)缺陷（不能將套管放入氣道）決策的制定除考慮技術(shù)和設(shè)備外，還應(yīng)重視人的因素定期訓(xùn)練臨床與非臨床技能關(guān)鍵時(shí)刻選擇最熟悉的設(shè)備和反復(fù)演練過(guò)的技能可提高成功機(jī)率麻醉醫(yī)生應(yīng)定期培訓(xùn)手術(shù)刀環(huán)甲膜切開(kāi)技術(shù),Plan D 頸前緊急氣道,I. 手術(shù)刀

18、環(huán)甲膜切開(kāi)技術(shù)最快最可靠帶套囊導(dǎo)管可預(yù)防誤吸提供了安全的呼氣通道能使用標(biāo)準(zhǔn)呼吸模式進(jìn)行低壓力通氣多種手法，共通點(diǎn)：頸伸展，確認(rèn)環(huán)甲膜位置，切開(kāi)皮膚和環(huán)甲膜，插入帶套囊氣管導(dǎo)管對(duì)肥胖病人或解剖結(jié)構(gòu)困難者，不建議一次性切開(kāi)皮膚和環(huán)甲膜充分肌松純氧經(jīng)上呼吸道供給（SAD，密閉面罩或鼻導(dǎo)管）,Plan D 頸前緊急氣道,laryngeal handshake 握喉手法對(duì)喉的解剖結(jié)構(gòu)有三維認(rèn)識(shí)：舌骨、甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨組成的圓錐

19、軟骨結(jié)構(gòu)使用非優(yōu)勢(shì)手，識(shí)別舌骨和甲狀腺葉，拇指和中指穩(wěn)固喉，沿頸部下移，拇指和中指停留在環(huán)狀軟骨，食指觸診到環(huán)甲膜,Plan D 頸前緊急氣道,器材 1.10號(hào)手術(shù)刀；寬刀片（最好與氣管導(dǎo)管寬度相近） 2. 前端帶角度的探條 3. 6.0mm帶套囊導(dǎo)管病人體位 非嗅探位 充分頸伸展：肩下墊枕頭，頭自然放置在手術(shù)床上

20、病人上移至越過(guò)手術(shù)床，頭垂在手推車(chē)上,Plan D 頸前緊急氣道,套管環(huán)甲膜切開(kāi)技術(shù)小口徑（<4mm）套管2004版指南中有提及推薦理由有：麻醉醫(yī)生熟悉套管多過(guò)手術(shù)刀； 使用套管技術(shù)更易早期做決策局限性：僅能使用高壓氣源通氣，潛在氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)，缺乏穩(wěn)定性14G穿刺針套件-特殊設(shè)計(jì)的Y型管-大口徑排氣口裝置（尚需更多的臨床證據(jù)支持，此次指南未推薦）引導(dǎo)技術(shù)大口徑套管（Cook-Melker緊急環(huán)甲膜穿刺套件）

21、創(chuàng)傷較外科環(huán)甲膜切開(kāi)小不需要特殊通氣設(shè)備需要良好的力量控制，不適用于緊張的情境中,Plan D 頸前緊急氣道,非引導(dǎo)技術(shù)大口徑套管 （尚缺少大量實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)）超聲的作用術(shù)前評(píng)估時(shí)就應(yīng)辨認(rèn)氣管和環(huán)甲膜的位置視診和觸診都不能辨認(rèn)，則超聲可幫助定位需要能立即就位和開(kāi)啟，不能耽誤開(kāi)放氣道的時(shí)間重視超聲的培訓(xùn)和應(yīng)用,Plan D 頸前緊急氣道,表4. Plan D 的關(guān)鍵點(diǎn)CICO，無(wú)法插管、無(wú)法氧合需要宣布CICO狀態(tài)并進(jìn)

22、入頸前緊急氣道流程選擇傳統(tǒng)的手術(shù)刀技術(shù)開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)經(jīng)環(huán)甲膜置入帶套囊的粗導(dǎo)管可以連接一般的通氣設(shè)備，可達(dá)到正常的分鐘通氣量經(jīng)管徑較細(xì)的導(dǎo)管性高壓通氣可造成嚴(yán)重并發(fā)癥所有麻醉醫(yī)生均應(yīng)培訓(xùn)如何建立外科氣道應(yīng)定期培訓(xùn)以確保熟練程度,討論,氣道管理并發(fā)癥是罕見(jiàn)的據(jù)統(tǒng)計(jì)：22000例全麻中只有1例嚴(yán)重并發(fā)癥；死亡或腦損害并發(fā)癥的是 1：150000指南和規(guī)范化管理所有麻醉醫(yī)生應(yīng)能熟練進(jìn)行外科環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)氣道管理并發(fā)癥