2018中國(guó)成人icu鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南解讀

1、,,《中國(guó)成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南》（2018版）解 讀,,,,01,重癥領(lǐng)域鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南發(fā)展歷程,,,,國(guó)內(nèi)2006版 （首版）,德國(guó)2015版（DAS-Guideline）,國(guó)內(nèi)2018版 （第二版）,,美國(guó)2013版 （IPAD),,02,中國(guó)成人ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南新舊版對(duì)比,2018版 指南框架一、前沿二、方法學(xué)三、指南推薦（一）概述問(wèn)題1-3，推薦意見(jiàn)1-5，理論依據(jù)（二）疼痛的評(píng)估、治療與監(jiān)測(cè)問(wèn)

2、題4-9，推薦意見(jiàn)6-11，理論依據(jù)（三）焦慮和躁動(dòng)的評(píng)估、治療及監(jiān)測(cè)問(wèn)題10-14，推薦意見(jiàn)12-18，理論依據(jù)（四）譫妄及其防治問(wèn)題15-18，推薦意見(jiàn)19-23，理論依據(jù)（五）鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的并發(fā)癥問(wèn)題19，無(wú)推薦意見(jiàn)（六）鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜實(shí)施流程,2006版 指南框架一、概述推薦意見(jiàn)1-3二、ICU患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜指征推薦意見(jiàn)4-10三、ICU患者疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評(píng)價(jià)推薦意見(jiàn)11-17四、ICU患

3、者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇推薦意見(jiàn)18-31五、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療中器官功能的檢測(cè)與保護(hù)推薦意見(jiàn)32,,2018版 VS 2006版 指南整體更新情況將疼痛、焦慮和躁動(dòng)作為獨(dú)立板塊，分別從評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)等角度分析，并增加了譫妄及其防治版塊；增加了鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜實(shí)施流程板塊，首次給出了鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜實(shí)施流程圖由”內(nèi)容闡述-推薦意見(jiàn)“更新為“臨床問(wèn)題-推薦意見(jiàn)-理論依據(jù)”；推薦意見(jiàn)的等級(jí)由（A/B/C/D/E級(jí)）更新為（強(qiáng)/弱推薦，

4、高/中/低/極低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）或（BPS）；推薦意見(jiàn)由32條 修訂為23條,,03,新版指南更新內(nèi)容解讀,ICU患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中,鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜應(yīng)作為 ICU 內(nèi)患者的常規(guī)治療,,,指南方法學(xué)改良的Delphy法專家共識(shí)指導(dǎo)意見(jiàn),指南方法學(xué)臨床問(wèn)題的構(gòu)建：PCIO原則循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索、篩選和數(shù)據(jù)整合（meta分析）指南修訂專家委員會(huì)提出推薦方案（GRADE分級(jí)、BPS）,臨床問(wèn)題的構(gòu)建通過(guò)“PICO”原

5、則進(jìn)行構(gòu)建臨床問(wèn)題，選取了大家關(guān)注度比較高的19個(gè)問(wèn)題系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索 外文數(shù)據(jù)庫(kù)：Medline、Embase、Cochrane Library ，年限：1999.01.01-2017.09.19 中文數(shù)據(jù)庫(kù)：中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，年限：2006.10.01-2017.09.19文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）：采用 Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具；隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究：采用紐卡斯

6、爾 - 渥太華（NOS）量表；診斷實(shí)驗(yàn)：采用診斷準(zhǔn)確性研究的質(zhì)量評(píng)估（QUADAS-2）量表通過(guò)meta分析進(jìn)行數(shù)據(jù)整合采用 GRADE 方法對(duì)證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)價(jià)質(zhì)量證據(jù)分為：“高”、“中”、“低”、“極低”，4個(gè)級(jí)別推薦強(qiáng)度分為：“強(qiáng)推薦”和“弱推薦”，2類對(duì)于不能進(jìn)行 GRADE 分級(jí)的強(qiáng)推薦，采取最佳實(shí)踐聲明（BPS）推薦方式。,一、概述：?jiǎn)栴}1-3，推薦意見(jiàn)1-5問(wèn)題 1：鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜是否應(yīng)作為 ICU 治療

7、的重要組成部分？推薦意見(jiàn) 1：推薦鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作為 ICU 治療的重要組成部分（BPS）。同2006版推薦意見(jiàn)1問(wèn)題 2：需要盡可能祛除 ICU 中導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因嗎？推薦意見(jiàn) 2：需盡可能祛除 ICU 中導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因（BPS）。同2006版推薦意見(jiàn)2推薦意見(jiàn) 3：推薦在 ICU 通過(guò)改善患者環(huán)境、降低噪音、集中進(jìn)行護(hù)理及醫(yī)療干預(yù)、減少夜間聲光刺激等策略，促進(jìn)睡眠，保護(hù)患者睡眠周期（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。

8、同2006版推薦意見(jiàn)9推薦意見(jiàn) 4：建議在可能導(dǎo)致疼痛的操作前， 預(yù)先使用止痛藥或非藥物干預(yù)，以減輕疼痛（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。更新，與2006版推薦意見(jiàn)7有關(guān)問(wèn)題 3：實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是否應(yīng)該常規(guī)評(píng)估患者的器官功能狀態(tài)和器官儲(chǔ)備能力？推薦意見(jiàn) 5：推薦實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療前后應(yīng)該常規(guī)評(píng)估患者的器官功能狀態(tài)和器官儲(chǔ)備能力（BPS）。更新，2006版無(wú)推薦意見(jiàn),本指南中，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療特指應(yīng)用藥物手段減輕 / 解除患者的疼痛、焦慮及躁

9、動(dòng)。,焦 慮,睡眠障礙,疼 痛,躁 動(dòng),疼痛是因軀體損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的軀體感覺(jué)及精神體驗(yàn)。,焦慮是一種強(qiáng)烈的憂慮、不確定或恐懼狀態(tài)。50%以上的ICU患者可能出現(xiàn)焦慮癥狀，其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。,躁動(dòng)是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或是一種伴隨掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70%以上的患者發(fā)生過(guò)躁動(dòng)。,睡眠障礙的類型包括：失眠、過(guò)度睡眠和睡眠-覺(jué)醒節(jié)律障礙等。患者在 ICU睡眠

10、質(zhì)量下降，使得患者焦慮、抑郁或恐懼，甚至躁動(dòng)，延緩疾病的恢復(fù)。,ICU 患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境中。研究表明非藥物治療措施能降低患者疼痛評(píng)分及其所需要的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物的劑量［1］睡眠剝奪在 ICU 病房中非常普遍。 Litton 等［2］的一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)對(duì) ICU 患者應(yīng)用耳罩可改善患者的睡眠Robleda 等［3］RCT研究及de Jong 等［4］前瞻性干預(yù)研究發(fā)現(xiàn)翻身前給予計(jì)劃性的鎮(zhèn)痛治療能降低翻身前后嚴(yán)重疼痛發(fā)生率及嚴(yán)重

11、不良事件發(fā)生率。,1. The effect of music on discomfort experienced by intensive care unit patients during turning: a randomized cross-over study [J]. Int J Nurs Pract, 2010, 16(2): 125-131.2. The efficacy of earplugs as a sleep

12、hygiene strategy for reducing delirium in the ICU: A systematic review and Meta-analysis [J]. Crit Care Med, 2016, 44(5): 992-999.3. Fentanyl as pre-emptive treatment of pain associated with turning mechanically ventila

13、ted patients: a randomized controlled feasibility study [J]. Intensive Care Med, 2016, 42(2): 183-191.4. Decreasing severe pain and serious adverse events while moving intensive care unit patients: a prospective interve

14、ntional study(the NURSE-DO project) [J]. Crit Care(London, England), 2013, 17(2): R74.,問(wèn)題 3：實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是否應(yīng)該常規(guī)評(píng)估患者的器官功能狀態(tài)和器官儲(chǔ)備能力？,,對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，需要評(píng)估導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病因，選擇對(duì)循環(huán)影響相對(duì)小的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，并在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的同時(shí)積極處理循環(huán)問(wèn)題。對(duì)于肝腎功能不全的患者， 需要積極評(píng)估肝腎功能

15、，并選擇合適的藥物及其劑量和給藥方式，同時(shí)根據(jù)肝腎功能變化對(duì)藥物的劑量及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。對(duì)于呼吸衰竭而自主呼吸代償性驅(qū)動(dòng)很強(qiáng)的患者，需要合適的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度，以盡可能減少患者過(guò)強(qiáng)的自主呼吸驅(qū)動(dòng)、減少對(duì)肺組織的牽張損傷。,在實(shí)施鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜之前應(yīng)對(duì)患者的基本生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以選擇合適的藥物及其劑量，確定觀察監(jiān)測(cè)的療效目標(biāo)，制定最好的個(gè)體化治療方案，達(dá)到最小的不良反應(yīng)和最佳的療效。,The impact of pain assessment

16、 on critically ill patients′ outcomes: a systematic review [J]. Biomed Res Int, 2015, 2015: 503830.Pain assessment is associated with decreased duration of mechanical ventilation in the intensive care unit: a post Hoc a

17、nalysis of the DOLOREA study [J]. Anesthesiology, 2009, 111(6): 1308-1316.Analgesic administration, pain intensity, and patient satisfaction in cardiac surgical patients [J]. Am J Crit Care, 1995, 4(6): 435-442.Impact

18、of systematic evaluation of pain and agitation in an intensive care unit [J]. J Clin Monitor, 2006, 34(6): 1691-1699.How to implement monitoring tools for sedation, pain and delirium in the intensive care unit: an exper

19、imental cohort study [J]. Intensive Care Med, 2012, 38(12): 1974-1981.,Georgiou 等［1］的系統(tǒng)綜述指出，對(duì)患者定時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估，有助于進(jìn)行恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛治療，并可以減少鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量。部分文獻(xiàn)表明，常規(guī)的疼痛評(píng)估有助于縮短 ICU 住院時(shí)間［2-3］、機(jī)械通氣時(shí)間［2］，并降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率［4］，有助于降低病死率［5］,二、疼痛的評(píng)估、治療與監(jiān)

20、測(cè)：?jiǎn)栴}：4-9，推薦意見(jiàn)6-11問(wèn)題 4：ICU 患者是否應(yīng)常規(guī)進(jìn)行疼痛評(píng)估？推薦意見(jiàn) 6：推薦 ICU 患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行疼痛評(píng)估（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。（同舊版推薦意見(jiàn)11）問(wèn)題 5：關(guān)于疼痛評(píng)估的方法應(yīng)如何選擇？ 推薦意見(jiàn) 7：建議對(duì)于能自主表達(dá)的患者應(yīng)用NRS 評(píng)分（同舊版推薦意見(jiàn)12），對(duì)于不能表達(dá)但具有軀體運(yùn)動(dòng)功能、行為可以觀察的患者應(yīng)用 CPOT 或 BPS 評(píng)分量表（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。（舊版推薦意見(jiàn)13的更

21、新）問(wèn)題 6：鎮(zhèn)痛治療是否應(yīng)該作為鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)？推薦意見(jiàn) 8：推薦在鎮(zhèn)靜治療的同時(shí)或之前給予鎮(zhèn)痛治療（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。（舊版推薦意見(jiàn)3的基礎(chǔ)上更新）,二、疼痛的評(píng)估、治療與監(jiān)測(cè)：?jiǎn)栴}：4-9，推薦意見(jiàn)6-11問(wèn)題 7：常用的阿片類藥物有哪些？其藥理特性、使用方法、不良反應(yīng)如何？推薦意見(jiàn) 9：ICU 患者非神經(jīng)性疼痛，建議首選阿片類藥物作為鎮(zhèn)痛藥物（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。（舊版推薦意見(jiàn)19、20、21、22的概括）問(wèn)

22、題 8：鎮(zhèn)痛治療是否需要聯(lián)合應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物？推薦意見(jiàn) 10：建議聯(lián)合應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物以減少阿片類藥物的用量及相關(guān)不良反應(yīng)（弱推薦，高級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。（更新，舊版有提及，單未作出推薦意見(jiàn)）問(wèn)題 9：實(shí)施鎮(zhèn)痛后，還需要對(duì)鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行密切評(píng)估嗎？推薦意見(jiàn) 11：推薦在實(shí)施鎮(zhèn)痛后，要對(duì)鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行密切評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)一步調(diào)整治療方案（BPS）。（同舊版推薦意見(jiàn)22）,問(wèn)題 5：關(guān)于疼痛評(píng)估的方法應(yīng)如何選擇？,,能自主表達(dá)的

23、患者目前較常應(yīng)用的方法是 NRS 評(píng)分,Rahu 等［1-2］的前瞻性研究表明，對(duì)于接受機(jī)械通氣治療且能自主表達(dá)的患者， NRS 評(píng)分具有較好的疼痛評(píng)價(jià)效果。,1.Validity and sensitivity of 6 pain scales in critically ill, intubated adults [J]. Am J Crit Care, 2015, 24(6): 514-5232. Clinical practi

24、ce guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit [J]. Crit Care Med, 2013, 41(1): 263-306.,不能表達(dá)，具有軀體運(yùn)動(dòng)功能，行為可以觀察的患者，BPS 和 CPOT 兩個(gè)量表對(duì)疼痛程度的評(píng)價(jià)具有較高的可信性和一致性，兩者沒(méi)有顯著統(tǒng)

25、計(jì)學(xué)差異［1］,1. Psychometric comparison of three behavioural scales for the assessment of pain in critically ill patients unable to self-report [J]. Crit Care, 2014, 18(5): R160,問(wèn)題 6：鎮(zhèn)痛治療是否應(yīng)該作為鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)?,,大部分患者煩躁的首要原因是疼痛和不適感，故

26、鎮(zhèn)痛應(yīng)作為鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)［1］。研究表明，聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療的鎮(zhèn)靜方案能減少疼痛發(fā)生率，降低患者鎮(zhèn)痛評(píng)分，降低機(jī)械通氣的使用率［2］，減少氣管插管時(shí)間［3］及縮短住院時(shí)間。,1. Pain management principles in the critically ill [J]. Chest, 2009, 135(4): 1075-10862. Sedation during mechanical ventilation: a trial

27、 of benzodiazepine and opiate in combination [J]. Crit Care Med, 2006, 34(5): 1395-1401.3. Remifentanil-propofol analgo-sedation shortens duration of ventilation and length of ICU stay compared to a conventional regimen

28、: A centre randomised, cross-over, open-label study in the Netherlands [J]. Intensive Care Med, 2009, 35(2): 291-298.,問(wèn)題 7：常用的阿片類藥物有哪些？其藥理特性、使用方法、不良反應(yīng)如何？,,阿片類藥物為強(qiáng)效中樞鎮(zhèn)痛劑之一，具有鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、起效快、可調(diào)性強(qiáng)、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，是 ICU 患者疼痛管理中的基本藥物［1-3］

29、,1. Pain management principles in the critically ill [J]. Chest, 2009, 135(4): 1075-10862. Fentanyl as pre-emptive treatment of pain associated with turning mechanically ventilated patients: a randomized controlled feas

30、ibility study [J]. Intensive Care Med, 2016, 42(2): 183-191.3. Sedation with sufentanil in patients receiving pressure support ventilation has no effects on respiration: a pilot study [J]. Can J Anaesth, 2004, 51(5): 4

31、94-499.,ICU常用阿片類藥物藥理學(xué)特性,芬太尼：鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的 100~180 倍，研究發(fā)現(xiàn)芬太尼應(yīng)用于ICU中，能明顯降低疼痛評(píng)分［1］和疼痛發(fā)生率［2］。但由于芬太尼的表觀分布容積較大，反復(fù)多次給藥易于蓄積，不宜作為長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛治療藥物。,1. Richman PS, Baram D, Varela M, et al. Sedation during mechanical ventilation: a trial of ben

32、zodiazepine and opiate in combination [J]. Crit Care Med, 2006, 34(5): 1395-1401.2. Robleda G, Roche-Campo F, Sendra MA, et al. Fentanyl as pre-emptive treatment of pain associated with turning mechanically ventilated p

33、atients: a randomized controlled feasibility study [J]. Intensive Care Med, 2016, 42(2): 183-191.,瑞芬太尼：為芬太尼類μ 型阿片受體激動(dòng)劑， 主要與 α-1- 酸性糖蛋白結(jié)合，在組織和血液中被迅速水解，故起效快，維持時(shí)間短。,芬太尼家族時(shí)量相關(guān)半衰期與持續(xù)輸注時(shí)間曲線,獨(dú)特的代謝方式［1］,持續(xù)輸注半衰期恒定［2］,1. Shafer SL

34、, Varvel JR. Pharmacokinetics, pharmacodynamics, and rational opioid selection[J]. Anesthesiology, 1991, 74(1):53-63.2. Egan TD. Remifentanil pharmacokinetics and pharmacodynamics. A preliminary appraisal[J]. Clinical P

35、harmacokinetics, 1995, 29(2):80-94.,瑞芬太尼：正因?yàn)樯鲜鰞?yōu)勢(shì)，近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼能明顯縮短機(jī)械通氣時(shí)間及 ICU 住院時(shí)間［1-6］，瑞芬太尼在重癥患者鎮(zhèn)痛治療中的應(yīng)用逐漸增加。通過(guò)整合關(guān)于瑞芬太尼與芬太尼、嗎啡等其他阿片類鎮(zhèn)痛藥物在 ICU 患者鎮(zhèn)痛中應(yīng)用的比較，進(jìn)行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼能夠縮短機(jī)械通氣時(shí)間［MD=-0.42，95%CI：-0.71~ -0.13），P=0.004］

36、，及減少 ICU 住院時(shí)間［MD=-0.82，95%CI：-1.48~-0.16）， P=0.01］。,1. Remifentanil-propofol analgo-sedation shortens duration of ventilation and length of ICU stay compared to a conventional regimen: A centre randomised, cross-over

37、, open-label study in the Netherlands [J]. Intensive Care Med, 2009, 35(2): 291-298.2. Impact of the use of propofol remifentanil goal-directed sedation adapted by nurses on the time to extubation in mechanically ventil

38、ated ICU patients: The experience of a French ICU [J]. Annales Fr Anesth, 2008, 27(6): 481. e481-481.e488.3. Safety and ef?cacy of analgesia-based sedation with remifentanil versus standard hypnotic-based regimens in in

39、tensive care unit patients with brain injuries: a randomised, controlled trial [ISRCTN50308308] [J]. Crit Care(London, England), 2004, 8(4): R268-280.4. Remifentanil for analgesia and sedation in mechanically ventilated

40、 patients in intensive care unit [J]. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue, 2013, 25(3): 167-170.5. Sedation in the intensive care unit with remifentanil/propofol versus midazolam/fentanyl: A randomised, open-label, ph

41、armacoeconomic trial [J]. Crit Care, 2006, 10(3): R91.6. A prospective, randomized, double-blind, multicenter study comparing remifentanil with fentanyl in mechanically ventilated patients [J]. Intensive Care Med, 2011,

42、 37(3): 469-476.,舒芬太尼： 鎮(zhèn)痛作用很強(qiáng)， 為芬太尼的 5~10 倍。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究［1］ 表明舒芬太尼在 ICU 鎮(zhèn)痛治療中能減少鎮(zhèn)靜藥物劑量。因其鎮(zhèn)痛效果明確、起效快、蓄積小、對(duì)呼吸抑制作用?。?］，近年來(lái)在 ICU 重癥患者中的應(yīng)用也逐漸增多。,常見(jiàn)藥物藥代動(dòng)力學(xué)［3-8］,1. 王書(shū)林 . 應(yīng)用舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚為 ICU 機(jī)械通氣患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果觀察 [J]. 當(dāng)代醫(yī)藥論叢 , 2014, 13(12)

43、: 171-172.2. Sedation with sufentanil in patients receiving pressure support ventilation has no effects on respiration: a pilot study [J]. Can J Anaesth, 2004, 51(5): 494-499.3. Opioids in Medicine A Comprehensive Re

44、view on the Mode of Action and the Use of Analgesics in Different Clinical Pain States: springer; 2008.4. Wax PM, Becker CE, Curry SC. Unexpected “gas” casualties in Moscow: A medical toxicology perspective. ANN EMERG M

45、ED. 2003;41(5):700-5.5. 佘守章. 新型阿片類藥物在患者自控鎮(zhèn)痛治療中的研究進(jìn)展. 廣東醫(yī)學(xué). 2005 2005-10-25(10):29-31.6. Scholz DJ, Steinfath M, Schulz M. Clinical Pharmacokinetics of Alfentanil, Fentanyl and Sufentanil. CLIN PHARMACOKINET. 1996 1996-

46、10-01;31(4):275-92.7. 張興安, 秦再生, 屠偉峰. 靜脈麻醉理論與實(shí)踐. 廣東: 廣東科技出版社; 2015. 601 p.8. WIN. 布托啡諾說(shuō)明書(shū). 2014 2014-07-25:1.,問(wèn)題 8：鎮(zhèn)痛治療是否需要聯(lián)合應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物？,,對(duì)于非神經(jīng)性疼痛：近年來(lái)逐漸有研究表明氯胺酮［1-3］、非甾體類抗炎藥［4-6］、奈福泮［7-8］ 和加巴噴?。?］等非阿片類鎮(zhèn)痛藥物能有效減輕重癥患者的非神經(jīng)

47、性疼痛［10］。對(duì)神經(jīng)性疼痛：加巴噴?。?1-12］和卡馬西平［13］具有較好的鎮(zhèn)痛作用。,1. The effect of a single intravenous dose of metamizol 2 g, ketorolac 30 mg and propacetamol 1 g on haemodynamic parameters and postoperative pain after heart surgery [J].

48、Eur J Anaesthesiol, 2000, 17(2): 85-90.2. Assessment of recovery, dreaming, hemodynamics, and satisfaction in postcardiac surgery patients receiving supplementary propofol sedation with S(+)-ketamine [J]. Minerva Aneste

49、siol, 2009, 75(6): 363-373.3. The role of a low-dose ketamine-midazolam regimen in the management of severe painful crisis in patients with sickle cell disease [J]. J Pain Symptom Manag, 2014, 47(2): 334-340.4. Effects

50、 of fentanyl and S(+)-ketamine on cerebral hemodynamics, gastrointestinal motility, and need of vasopressors in patients with intracranial pathologies: a pilot study [J]. J Neurosurg Anesthesiol, 2007, 19(4): 257-262.5.

51、A comparative study of intravenous paracetamol and fentanyl for pain management in ICU [J]. Iran J Pharm Res, 2013, 12(1): 193-198.6.Intravenous acetaminophen as an adjunct analgesic in cardiac surgery reduces opioid co

52、nsumption but not opioid-related adverse effects: a randomized controlled trial [J].J Cardiothorac Vasc Anesth, 2016, 4(30): 997-1004.7.Intravenous acetaminophen reduced the use of opioids compared with oral administrat

53、ion after coronary artery bypass grafting [J]. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2005, 3(19): 306-309.8.Analgesic ef?cacy and haemodynamic effects of nefopam in critically ill patients [J]. Br J Anaesth, 2011, 106(3): 336-343

54、.9.The analgesic efficacy and safety of nefopam in patient-controlled analgesia after cardiac surgery: A randomized, double-blind, prospective study [J]. J Int Med Res, 2014, 42(3): 684-692.10.Gabapentin may relieve

55、 post-coronary artery bypass graft pain: A double blind randomized clinical trial [J]. Iran Cardiovasc Res J, 2012, 5(3): 79-82.11. Comparison of morphine/ droperidol and tramadol/droperidol mixture for patient controll

56、ed analgesia(PCA) after cardiac surgery: A prospective, randomised, double-blind study [J]. Acute Pain, 2002, 4(2): 65-69.12 Gabapentin for the treatment of pain in Guillain-Barré syndrome: A double-blinded, placeb

57、o-controlled, crossover study [J]. Anesth Analg, 2002, 95(6): 1719-1723.13.The comparative evaluation of gabapentin and carbamazepine for pain management in Guillain-Barré syndrome patients in the intensive care un

58、it [J]. Anesth Analg, 2005, 101(1): 220-225.14.Carbamezapine for pain management in Guillain-Barre syndrome patients in the intensive care unit [J]. Crit Care Med, 2000, 28(3): 655-658.,問(wèn)題 9：實(shí)施鎮(zhèn)痛后，還需要對(duì)鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行密切評(píng)估嗎？,,鎮(zhèn)痛效

59、果評(píng)估的方法及預(yù)期目標(biāo),,對(duì)于不能表達(dá)、運(yùn)動(dòng)功能良好、行為可以觀察的患者：,,,應(yīng)用 BPS 評(píng)分或 CPOT 評(píng)分，其目標(biāo)值分別為 BPS＜5 分和 CPOT＜3 分。,三、焦慮和躁動(dòng)的評(píng)估、治療及監(jiān)測(cè)：?jiǎn)栴}:10-14，推薦意見(jiàn)12-18問(wèn)題 10：ICU 患者鎮(zhèn)靜的深度應(yīng)如何選擇？ 推薦意見(jiàn) 12：建議 ICU 患者根據(jù)器官功能狀態(tài)個(gè)體化選擇鎮(zhèn)靜深度，實(shí)施目標(biāo)指導(dǎo)的鎮(zhèn)靜策略（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。（舊版推薦意見(jiàn)14、18的

60、更新，提出目標(biāo)指導(dǎo)的鎮(zhèn)靜）問(wèn)題 11：ICU 患者鎮(zhèn)靜中應(yīng)常規(guī)實(shí)施每日鎮(zhèn)靜中斷嗎？推薦意見(jiàn) 13：應(yīng)根據(jù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)的評(píng)估結(jié)果隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜深度，對(duì)于深度鎮(zhèn)靜患者宜實(shí)施每日鎮(zhèn)靜中斷（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。（舊版推薦意見(jiàn)28“實(shí)施每日喚醒計(jì)劃“的修訂）問(wèn)題 12：ICU 患者鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)如何選擇？推薦意見(jiàn) 14：苯二氮類和丙泊酚仍然應(yīng)作為目前鎮(zhèn)靜治療的基本藥物（BPS）。（舊版推薦意見(jiàn)24、25、26的概括）右美托咪定通過(guò)拮抗中樞及外

61、周兒茶酚胺的作用，兼具輕度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，與其他鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物具有協(xié)同作用，可以減少機(jī)械通氣時(shí)間和 ICU 住院時(shí)間（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。（更新，舊版有提及，但未做推薦）,三、焦慮和躁動(dòng)的評(píng)估、治療及監(jiān)測(cè)：?jiǎn)栴}:10-14，推薦意見(jiàn)12-18問(wèn)題 13：ICU 患者中神經(jīng) - 肌肉阻滯劑應(yīng)用指征與時(shí)機(jī)是什么？推薦意見(jiàn) 15：所有神經(jīng) - 肌肉阻滯藥物必須在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)上加以應(yīng)用（BPS）。（同舊版推薦意見(jiàn)32部分）推薦

62、意見(jiàn) 16：對(duì)于重度 ARDS 早期患者，在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)上可以考慮使用神經(jīng) - 肌肉阻滯劑（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。（更新，舊版無(wú)）問(wèn)題 14：實(shí)施鎮(zhèn)靜后，需要對(duì)鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)嗎？推薦意見(jiàn) 17：推薦實(shí)施鎮(zhèn)靜后要對(duì)鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，RASS 和 SAS 評(píng)分是常用可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)估工具（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。（舊版推薦意見(jiàn)15的更新）推薦意見(jiàn) 18：對(duì)于聯(lián)合使用神經(jīng) - 肌肉阻滯劑患者的鎮(zhèn)靜程度評(píng)估，建議使用客觀

63、腦功能監(jiān)測(cè)（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。（舊版推薦意見(jiàn)16的更新）,問(wèn)題 1 0：ICU 患者鎮(zhèn)靜的深度應(yīng)如何選擇？,,目標(biāo)指導(dǎo)的鎮(zhèn)靜策略： ICU 患者根據(jù)器官功能狀態(tài)，個(gè)體化確立鎮(zhèn)靜程度的目標(biāo)，并根據(jù)目標(biāo)連續(xù)評(píng)估、隨時(shí)調(diào)整治療方案，以盡可能使鎮(zhèn)靜治療揚(yáng)利抑弊。在保證患者器官功能處于適度代償范圍的基礎(chǔ)上，調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥物劑量，維持患者處于最合適的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。,鎮(zhèn)靜的深淺程度應(yīng)該根據(jù)病情變化和患者器官儲(chǔ)備功能程度而調(diào)節(jié)變化。,處于應(yīng)激急性期

64、，器官功能不穩(wěn)定的患者：（1）機(jī)械通氣人機(jī)嚴(yán)重不協(xié)調(diào)者；（2）ARDS早期短療程神經(jīng)-肌肉阻滯劑、俯臥位通氣、肺復(fù)張等治療時(shí)作為基礎(chǔ)：（3）嚴(yán)重顱腦損傷有顱高壓者；（4）癲癇持續(xù)狀態(tài)；（5）外科需嚴(yán)格制動(dòng)者；（6）任何需要應(yīng)用神經(jīng)-肌肉阻滯劑治療的情況,,應(yīng)給予較深鎮(zhèn)靜以保護(hù)器官功能,,每日鎮(zhèn)靜中斷（daily sedation interruption，DSI）：指的是在連續(xù)性使用鎮(zhèn)靜藥物的過(guò)程中，每日進(jìn)行短時(shí)間的停用鎮(zhèn)靜

65、藥物，待患者恢復(fù)出現(xiàn)基本的遵囑反應(yīng)和神經(jīng)肌肉動(dòng)作后再重新給予鎮(zhèn)靜治療。具體標(biāo)準(zhǔn)為滿足以下 4 項(xiàng)中的 3 項(xiàng)：遵囑睜眼，眼神追蹤，遵囑握拳，遵囑動(dòng)腳趾。DSI 的目的：是限制鎮(zhèn)靜藥物的過(guò)量使用，通過(guò)對(duì)患者每日短時(shí)間中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注以減少其體內(nèi)的鎮(zhèn)靜藥物蓄積，進(jìn)而縮短機(jī)械通氣時(shí)間，改善臨床結(jié)局。,右美托咪定通過(guò)拮抗中樞及外周兒茶酚胺的作用，兼具輕度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，與其他鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物具有協(xié)同作用，可以減少機(jī)械通氣時(shí)間和 ICU 住院時(shí)間

66、（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。,常用鎮(zhèn)靜藥物特點(diǎn),苯二氮類藥物：薈萃分析10 篇 RCT研究發(fā)現(xiàn)，苯二氮類藥物容易引起蓄積、代謝較慢，增加鎮(zhèn)靜深度，從而進(jìn)一步延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間，增加譫妄的發(fā)生率，但對(duì)病死率并無(wú)影響。丙泊酚：薈萃分析4 篇 RCT后發(fā)現(xiàn)相對(duì)于苯二氮 類藥物，應(yīng)用丙泊酚能減少 ICU 住院時(shí)間、減少機(jī)械通氣時(shí)間，但對(duì)短期病死率無(wú)影響。右美托咪定：薈萃23 篇針對(duì)非心臟手術(shù) ICU 患者的RCT 研究分析后發(fā)現(xiàn)相比苯

67、二氮 類和丙泊酚等鎮(zhèn)靜藥物，應(yīng)用右美托咪定可以明顯降低 ICU 住院時(shí)間，縮短機(jī)械通氣時(shí)間。薈萃分析5 篇成人心臟術(shù)后 ICU 患者的 RCT 研究后發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用右美托咪定，在機(jī)械通氣時(shí)間和 ICU 住院時(shí)間的比較上并無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。,問(wèn)題 1 3：ICU 患者中神經(jīng) - 肌肉阻滯劑應(yīng)用指征與時(shí)機(jī)是什么？,,神經(jīng)-肌肉阻滯劑必須在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的前提下應(yīng)用，主要應(yīng)用在某些特定的危重疾病狀態(tài)，如：重度 ARDS 早期、哮喘持續(xù)狀態(tài)、癲癇持

68、續(xù)狀態(tài)、嚴(yán)重驚厥、以及破傷風(fēng)等肌肉強(qiáng)烈痙攣的病癥。,問(wèn)題 1 4：實(shí)施鎮(zhèn)靜后，需要對(duì)鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)嗎？,,臨床常用的鎮(zhèn)靜評(píng)分法,RASS 和 SAS 評(píng)分法因其簡(jiǎn)單、易操作、對(duì)鎮(zhèn)靜目標(biāo)具有良好的指示性而被廣泛應(yīng)用于臨床，并能指導(dǎo)鎮(zhèn)靜藥物劑量的調(diào)整［1-2］。2013 年的一篇綜述［3］共納入 36 篇文章，包含了 11 項(xiàng)鎮(zhèn)靜評(píng)分法，結(jié)果顯示對(duì)于 ICU 患者，眾多鎮(zhèn)靜評(píng)分法中 RASS 與 SAS 是評(píng)估患者鎮(zhèn)靜深度及鎮(zhèn)靜質(zhì)