pci再狹窄—醫(yī)學(xué)演示文稿

1、PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的危險(xiǎn)因素研究進(jìn)展,,,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）是治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的有效 方法，但其術(shù)后支架內(nèi)再狹窄（instent restenosis，ISR）是 影響療效及預(yù)后的主要問題。ISR 一般分為臨床再狹窄與影像學(xué)再狹窄，臨床再狹窄是指復(fù)發(fā)性心絞痛或存在心肌缺血的客觀證據(jù)。ISR 是一個(gè)復(fù)雜的病理過程，涉及 諸多因素，如患者的年齡、吸煙、糖尿病、服藥情況、冠 狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)、支架類型等。,患者因素

2、,1. 吸煙 在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后方 面，吸煙產(chǎn)生了多效應(yīng)的危害。大量研究結(jié)果 顯示，CHD 患者 PCI 術(shù)后，吸煙患者中支架內(nèi)再狹窄發(fā) 生率較對(duì)照組高。香煙在燃燒過程中可以產(chǎn)生多種化 合物，香煙中的尼古丁可改變血管內(nèi) 皮的功能，引起血管炎癥事件，可誘發(fā)直接冠狀動(dòng)脈痙 攣缺血，同時(shí)尼古丁還使血小板激活，纖維蛋白水平上調(diào)，增加血液黏度，動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞受損等，進(jìn)而誘發(fā) 動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成，血液流動(dòng)的速度減慢，血管 管腔

3、狹窄甚至閉塞，最終導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)生、發(fā) 展。雖然吸煙導(dǎo)致 ISR 發(fā)生率增加，但是 PCI 術(shù)后患者 控?zé)熐闆r不容樂觀，因此，術(shù)后戒煙情況較差，應(yīng)加強(qiáng)健康宣教。,,2. 糖尿病 糖尿病是 CHD 患者 PCI 術(shù)后 ISR 的另 一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。糖尿病從多個(gè)方面影響 PCI 術(shù) 后的血管重塑、內(nèi)膜過度增殖，進(jìn)而引起 ISR。血中葡萄 糖具有使內(nèi)皮細(xì)胞復(fù)制、修復(fù)能力下降的直接毒性作 用；持續(xù)升高血糖導(dǎo)致血液黏度升高，促進(jìn)血栓

4、形成；在 糖尿病發(fā)病過程中，糖基化終末產(chǎn)物的不斷產(chǎn)生、脂代 謝異常相互作用會(huì)導(dǎo)致血管粥樣斑塊大量形成，且血管 內(nèi)皮生長因子水平升高也導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，多因素共 同促進(jìn)血管內(nèi)膜異常增生，最終導(dǎo)致再狹窄。有研究發(fā)現(xiàn)，再狹窄患者糖化血紅蛋白（HbA1c）水平 為 （6.87 ±0.56）％ 顯 著 高 于 無 再 狹 窄 患 者 （6.05 ± 0.47）％，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ=0.017），HbA1c 水平與 斑塊面

5、積、斑塊負(fù)荷呈正相關(guān)。HbA1c 水平越高則新生內(nèi)膜面積越大、斑塊負(fù)荷越重， 從而再狹窄發(fā)生率也會(huì)增加。CHD 并糖尿病組患者遠(yuǎn)期心臟事件中 的 ISR 發(fā)生率顯著髙于 CHD 組患者。,,3.術(shù)后服藥情況 各國指南均強(qiáng)調(diào)，PCI 術(shù)后需常規(guī) 規(guī)律服用抗血小板類藥物。有meta分析結(jié)果表明，三聯(lián)抗血小板治療組再狹窄 發(fā)生率顯著低于阿司匹林和氯吡格雷組（OR=0.59，95％ CI 0.45～0.77）。雙聯(lián)抗血小板組在胃腸道反應(yīng)、

6、心悸、頭痛和皮疹方面發(fā)生率 均低于三聯(lián)組（Ｐ＜0.05）。因此，在選用抗血小板藥物策 略時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊。有研究顯示，影響 CHD 術(shù)后服藥依從性的相關(guān)因素是年齡大、對(duì)服藥認(rèn)知偏 差、有服藥不良反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)情況差。影響依從性因素較多，臨床中注意積極干預(yù)可提 高患者的依從性及療效。,,4.其他 目前有研究發(fā)現(xiàn)，ISR 的發(fā)生與患者自身 遺傳因素也有關(guān)，再狹窄 與 ACE 基因 I/D 多態(tài)性有關(guān)（Ｐ＜0.001）。另有研究揭 示 PON1

7、Q192R 基因型 RR 是預(yù)測(cè)再置入支架一個(gè)獨(dú) 立的危險(xiǎn)因素。 基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs） 是一類含鋅離子和鈣離子的蛋白水解酶，主要參與細(xì) 胞外基質(zhì)的代謝，在血管形成、傷口愈合、纖維化等方 面有重要作用，再狹窄病變時(shí)血管平滑肌細(xì)胞的遷移需要該類蛋白。有研究結(jié)果顯示 MMP-3、MMP-9 水平升高均是 ISR 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 炎癥對(duì) PCI 術(shù)后 ISR 有很大影響。有研究

8、表明白介素-17（IL-17）與 PCI 術(shù)后的炎性反應(yīng)有關(guān)，而 IL-17a 對(duì) PCI 術(shù)后再狹窄有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，是術(shù)后再 狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這意味著 PCI 術(shù)后患者血清中 IL-17a 水平越高，再狹窄風(fēng)險(xiǎn)越大。 尿酸（UA）是體內(nèi)嘌呤代謝的產(chǎn)物，有研 究指出高血尿酸通過黃嘌呤氧化酶介導(dǎo)氧化應(yīng)激 ， 促進(jìn)炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生；高血尿酸水平可促進(jìn)血小板黏 附、聚集，且其結(jié)晶直接沉積 于動(dòng)脈壁，進(jìn)而損傷動(dòng) 脈內(nèi)膜，多因素共同作用促進(jìn)

9、冠狀動(dòng)脈硬化、血栓形 成，最終導(dǎo)致 ISR。高尿酸血癥是支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。,冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn),1. 主干病變 冠狀動(dòng)脈左主干嚴(yán)重狹窄病變較一般 冠狀動(dòng)脈病變風(fēng)險(xiǎn)高，有較高的再狹窄率。有研究結(jié)果顯示，預(yù)測(cè) ISR 的危險(xiǎn)因素之一是左前降支 及開口病變。2.血管病變的長度及大小 ISR 的發(fā)生率與原血管 病變大小、長度呈正相關(guān)。冠狀動(dòng)脈病變程度重者、小血管病變，ISR 發(fā)生率升高。小直徑血管支架置入是支 架內(nèi)再狹窄危險(xiǎn)因素。

10、在 PCI 術(shù)后愈合過程中，內(nèi)膜增 生可導(dǎo)致晚期管腔丟失，較大直徑的血管，內(nèi)膜增生常 不會(huì)導(dǎo)致管腔顯著減小；而小血管橫截面積較小，中度 以上的內(nèi)膜增生就導(dǎo)致顯著的管腔狹窄。,,3. 分叉病變 臨床上治療冠狀動(dòng)脈狹窄分叉病變約 占 PCI 總數(shù)的 20％，其 ISR 發(fā)生率高達(dá)約 30％。冠 狀動(dòng)脈分叉處主支與分支間存在一定的角度造成局部 血流的改變，進(jìn)而誘發(fā)炎性反應(yīng)，損傷內(nèi)膜及促進(jìn)內(nèi)膜 增生，所以局部血流動(dòng)力學(xué)因素，特別是壁面剪切應(yīng)力

11、 （wall shear stress，WSS）可能引起 ISR 的發(fā)生。分叉血 管兩分支形成的夾角在心臟舒縮時(shí)產(chǎn)生相向運(yùn)動(dòng)，這種 運(yùn)動(dòng)使植入支架容易發(fā)生不良改變。4. 心肌橋 心肌橋是由于冠狀動(dòng)脈或其分支的某個(gè) 節(jié)段走行于心外膜下的心肌纖維中，心肌收縮時(shí)，心肌 橋會(huì)擠壓壁冠狀動(dòng)脈，對(duì)冠狀動(dòng)脈血流造成影響，引起 心肌缺血。有研究發(fā)現(xiàn)合并心肌橋組 ISR 發(fā)生率 為 30.4％，而無心肌橋組發(fā)生率為 10.2％（Ｐ＜0.05）。另外有

12、研究指出，PCI 支架植入可以消除患者心 肌缺血的癥狀，但是血管壁受壓損傷明顯，引發(fā)局部炎 癥反應(yīng)，最終致使 ISR 的發(fā)生率升高,支架因素,1 .裸金屬支架與藥物洗脫支架 有研究結(jié)果顯示， 裸金屬支架（baremetal stent，BMS）植入術(shù)后 ISR 約為 30％，而藥物洗脫支架（drug-eluting stent，DES）植入術(shù) 后 ISR 仍達(dá) 5％～10％，且可能導(dǎo)致遲發(fā)再狹窄、遲發(fā)血 栓形成及不良心臟事件的發(fā)生。D

13、ES 將抗血栓、抗增 殖藥物特殊方式涂到 PCI 支架上，植入冠狀動(dòng)脈后，內(nèi) 膜剝脫、中膜損傷后，血管平滑肌細(xì)胞（vascular smooth muscle cell，VSMC）過度增殖、遷移，導(dǎo)致新生內(nèi)膜大量 增生，藥物在局部以緩慢釋放抑制上述內(nèi)膜增生，達(dá)到了減少 ISR 發(fā)生率。 2 .生物可降解支架 近年來，生物可降解支架是治 療的新型支架。生物可降解支架有利于支架處血管內(nèi)膜 內(nèi)皮化，且達(dá)到治療目的后直接在一定時(shí)間內(nèi)自動(dòng)降

14、解。該類支架具有晚期血栓形成發(fā)生率低、對(duì)邊支影響 小、對(duì)血管內(nèi)皮功能影響小等優(yōu)點(diǎn)。目前，美國食品藥品 管理局（FDA）宣布批準(zhǔn)雅培公司的 ＧT1 可生物吸收式 心臟支架系統(tǒng)上市，該支架會(huì)在 3 年內(nèi)被人體吸收，并 能釋免疫抑制劑，防止瘢痕組織的產(chǎn) 生，進(jìn)而防止 ISR 的發(fā)生。但目前尚有很多問題，生物可降解支架仍在不斷完善中，是未來支架系統(tǒng)發(fā)展的一個(gè)方向。,展望,ISR 是一個(gè)臨床亟待解決的問題，與諸多危險(xiǎn)因 素有關(guān)，雖然每個(gè)危險(xiǎn)因素的

15、影響力及機(jī)制有區(qū)別，但 其基本機(jī)制是各危險(xiǎn)因素作用于內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致?lián)p傷、 炎性反應(yīng)，進(jìn)而平滑肌細(xì)胞增殖、細(xì)胞外基質(zhì)過度產(chǎn) 生 ，新生動(dòng)脈粥樣 硬化斑塊 （ISNA）也參與病變過程 中，最終形成 ISR。對(duì)于支架內(nèi)再狹窄，目前尚無最佳的 治療策略，戒煙，加強(qiáng)血糖、血尿酸、炎癥等相關(guān)指標(biāo)的 監(jiān)測(cè)、干預(yù)，介入手術(shù)人員技術(shù)水平嚴(yán)格要求等，對(duì)降低 ISR 發(fā)生率有重要意義。目前，對(duì)于處理 ISR 可供選擇的手段有：藥物治療、冠狀動(dòng)脈放射治療、