主動(dòng)脈夾層治療指南

1、主動(dòng)脈夾層診斷與治療指南主動(dòng)脈夾層診斷與治療指南主動(dòng)脈夾層是一種危險(xiǎn)的高死亡率疾病，在我國(guó)的發(fā)病有逐年增高之式。近年來(lái)，其診斷和治療技術(shù)均發(fā)展迅猛。經(jīng)食道彩色超聲（transesophagealechoatographyTEE）、磁共振血管造影（magicresonanceangiographyMRA）、CT血管造影（computedtomographyangiographyCTA）等影像學(xué)檢查技術(shù)使我們可以在疾病的早期作出準(zhǔn)確的診斷，

2、腔內(nèi)隔絕術(shù)（endovularstentgraftexclusion，EVE）的豐富了主動(dòng)脈夾層的治療手段并且使手術(shù)的創(chuàng)傷減小，安全性增加。為了指導(dǎo)新技術(shù)的應(yīng)用普及，使該疾病的診療疾病能夠在我國(guó)快速、規(guī)范的發(fā)展，學(xué)組根據(jù)國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)提出一套完整的、與現(xiàn)代新技術(shù)相適應(yīng)的診斷和治療策略，供國(guó)內(nèi)同道參考。遺憾的是，目前世界范圍內(nèi)均缺乏關(guān)于主動(dòng)脈夾層內(nèi)治療的大規(guī)模前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，因此本指南暫以學(xué)組內(nèi)專(zhuān)家的共識(shí)為基礎(chǔ)。一內(nèi)科治療內(nèi)科治療1、一般

3、治療、一般治療（1）監(jiān)護(hù)急性主動(dòng)脈夾層威脅生命的并發(fā)癥有嚴(yán)重的高血壓、心包填塞、主動(dòng)脈破裂大出血、嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣返流及心腦腎等重要臟器的缺血。因此，所有被高度懷疑有急性主動(dòng)脈夾層分離的患者必須嚴(yán)格臥床休息，予以急診監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量、意識(shí)狀態(tài)及神經(jīng)系統(tǒng)的體征，穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)，維護(hù)重要臟器的功能，為適時(shí)進(jìn)一步治療，避免猝死提供客觀信息和機(jī)會(huì)。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，自動(dòng)充氣的無(wú)創(chuàng)袖帶式血壓監(jiān)護(hù)即可，如患者有低血壓和心力衰竭，應(yīng)當(dāng)考慮

4、放置中心靜脈或肺動(dòng)脈導(dǎo)管以監(jiān)測(cè)中心靜脈壓或肺動(dòng)脈嵌壓及心排量。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者應(yīng)當(dāng)插管通氣，迅速送入手術(shù)室，術(shù)中經(jīng)食道心動(dòng)超聲檢查明確診斷。監(jiān)測(cè)人員必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，既不放過(guò)任何有意義的臨床變化，又應(yīng)保證患者安靜和休息。密切觀察心率、節(jié)律和血壓，心率維持在60～80次min，做好病情記錄；血壓不穩(wěn)定期間5～10min測(cè)量1次，避免血壓過(guò)低或過(guò)高，使血壓控制在理想水平?；颊叩那榫w變化穩(wěn)定心態(tài)，使患者有安全感。同時(shí)給予患者安慰、同情、鼓勵(lì)

5、，避免消極的暗示，講解密切配合、保持平靜心態(tài)的重要性，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。2、降壓治療、降壓治療（1）降壓治療的意義及目標(biāo)值藥物治療的原則是降低左室射血速度(dpdtmax)和降低收縮壓。充分控制血壓是主動(dòng)脈夾層搶救的關(guān)鍵，降低血壓能減少血流對(duì)主動(dòng)脈壁的應(yīng)切力、減低心肌收縮力，特別是降低dpdt（左室射血速度），可減少左室搏動(dòng)性張力，能有效穩(wěn)定和中止夾層的繼續(xù)分離。因?yàn)閷?duì)患者產(chǎn)生致命影響的不是夾層本身，而是血腫進(jìn)展引起的一系列變化，

6、如嚴(yán)重的高血壓、心包填塞、主動(dòng)脈破裂大出血、嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣返流及心腦腎等重要臟器的缺血。因而，主動(dòng)脈夾層患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓和心率，降低dpdt，治療目標(biāo)值是將收縮壓降至100～120mmHg、心率60～80次分，血壓應(yīng)降至能保持重要臟器（心、腦、腎）灌注的最低水平，避免出現(xiàn)少尿(25mlh)、心肌缺血及精神癥狀等重要臟器灌注不良的癥狀。約80%的主動(dòng)脈夾層的發(fā)生與高血壓有關(guān)，有高血壓的主動(dòng)脈夾層患者必需降壓治療，血壓正常者降壓也是有益的

7、。研究表明，夾層動(dòng)脈瘤遲發(fā)破裂在血壓控制不良的患者中明顯增加，幾乎是血壓控制良好患者的10倍。（2）選擇降壓藥物的原則藥物治療的關(guān)鍵是降低心室dpdt和使收縮壓降低，因此要求擴(kuò)張阻力血管和抑制心臟收縮的藥物配伍使用。在選擇降壓藥物最好使用能同時(shí)降低血管阻力和抑制心臟收縮的藥物，無(wú)論疼痛和收縮期高血壓存在與否，如無(wú)藥物使用的禁忌癥，均應(yīng)使用β受體阻滯劑，它是目前臨床最常用、最為有效的控制主動(dòng)脈夾層患者血壓的藥物，急性期應(yīng)靜脈給藥，可迅速降