主動(dòng)脈夾層剖析

1、主動(dòng)脈夾層,龔 濤,一、主動(dòng)脈夾層的概念,主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）指各種病因?qū)е轮鲃?dòng)脈內(nèi)膜破裂或中膜彈力纖維層病變，主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入中膜內(nèi)，致中膜縱向撕裂、剝離形成雙腔主動(dòng)脈，過去此種情況被稱為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，現(xiàn)多改稱為主動(dòng)脈夾層血腫，簡(jiǎn)稱主動(dòng)脈夾層。,二、主動(dòng)脈夾層的病因,主動(dòng)脈囊性中層壞死，彈力纖維消失動(dòng)脈粥樣硬化：多合并高血壓先心：主動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈瓣畸形妊娠：產(chǎn)前３個(gè)月

2、或產(chǎn)后１個(gè)月主動(dòng)脈炎：白塞氏病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎外傷腫瘤,三、主動(dòng)脈夾層的病理基礎(chǔ),基本病理變化是由于各種病因所致主動(dòng)脈壁中膜彈力組織和平滑肌病變?cè)诟哐獕夯蜓簞?dòng)力學(xué)變化促發(fā)下內(nèi)膜出現(xiàn)裂口，血液進(jìn)入中膜將內(nèi)膜和中膜分離形成真假兩個(gè)通道，將主動(dòng)脈壁分為雙層形成壁間血腫,四、主動(dòng)脈夾層的分型,DeBakey分型Ｉ型　起源于升主動(dòng)脈并延伸至降主動(dòng)脈，25%～50%Ⅱ型　局限于升主動(dòng)脈，破口也在升主動(dòng)脈, 14%Ⅲ型　降主動(dòng)脈以下向遠(yuǎn)

3、端擴(kuò)張，60.5%,,Stanford分型 Ａ型　累及升主動(dòng)脈　２／３ B型　不累及升主動(dòng)脈?。保?,Ｉ型,Ⅱ型,Ⅲ型,A 型,B 型,,特殊類型： 主動(dòng)脈壁間血腫： 主動(dòng)脈壁內(nèi)出血或主動(dòng)脈壁內(nèi)局限血腫形成是一種特殊類型的主動(dòng)脈夾層。 與典型AD不同的是其無內(nèi)膜撕裂, 與主動(dòng)脈真腔無交通。,五、主動(dòng)脈夾層的影像診斷,DSA 造影可良好的顯示主動(dòng)脈及其分支血管情況，目前是診斷主動(dòng)

4、脈夾層的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 CTA掃描速度快,分辨率高，后處理功能強(qiáng)，為首選。 MRA 可顯示胸腹主動(dòng)脈全貌, 但不能顯示管壁的鈣化,金屬移植物存在時(shí)會(huì)影響檢查,且檢查時(shí)間長(zhǎng)。,DSA,X線：主動(dòng)脈增寬，主動(dòng)脈壁（內(nèi)膜）鈣化內(nèi)移，心影增大，病變部搏動(dòng)減弱或消失。DSA：對(duì)比劑在真腔通過主動(dòng)脈管壁內(nèi)破口噴射、外溢或壁龕樣突出。對(duì)比劑進(jìn)入假腔后，真假腔間可見線、條狀負(fù)影，為內(nèi)膜片。有時(shí)見充盈缺損，為附壁血栓。,,CT,平掃

5、： 內(nèi)膜鈣化內(nèi)移（從壁外緣內(nèi)移約5mm），內(nèi)膜向中央移位則提示主動(dòng)脈夾層，如向外圍移位提示單純主動(dòng)脈瘤 。 假腔內(nèi)有時(shí)可見高密度血腫影。,增強(qiáng)：,假腔的強(qiáng)化及排空均遲于真腔 真假腔之間可見線狀或弧線狀內(nèi)膜瓣相隔 真假腔大小不一，假腔多大于真腔，真腔受壓變形 部分真假腔交界處可見內(nèi)膜破口，呈尖角狀 假腔內(nèi)有時(shí)可見新月形的血栓形成 心包、縱隔及胸腔積血,,主動(dòng)脈壁間血腫因無內(nèi)膜撕裂, 與主動(dòng)脈真腔無

6、交通。因而CT表現(xiàn)?？床坏降湫偷膬?nèi)膜撕裂及破口,平掃可顯示不同密度的真假腔, 急性期假腔多呈稍高密度, 慢性期可以是等密度或低密度,增強(qiáng)掃描假腔多不強(qiáng)化。,,MSCTA 的優(yōu)勢(shì)：時(shí)間分辨率和空間分辨率高, 具有強(qiáng)大的后處理功能,。能夠全面、準(zhǔn)確地顯示真腔和假腔、破裂口位置、內(nèi)膜片形態(tài)、受累分支、管壁鈣化、附壁血栓、周圍結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系及支架治療后的情況。是主動(dòng)脈夾層患者的首選檢查方法。,,,,,,,,,,主動(dòng)脈各大分支究竟起源于AD 真腔

7、或假腔,或由真假雙腔同時(shí)供血, 以及其所供應(yīng)的器官有無缺血。因此，判斷真假腔對(duì)治療非常重要。,,形態(tài):真腔周圍壓力一般高于假腔,因而真腔通常斷面常較小,假腔周圍壓力低,橫斷面較大,呈新月形或鳥嘴樣包繞真腔,破口處?？梢妰?nèi)膜片從真腔突向假腔;在內(nèi)膜片不完整且不規(guī)則撕裂時(shí),假腔內(nèi)常可見撕裂的內(nèi)膜片呈蜘蛛網(wǎng)征(假腔特有)。,,管腔密度:動(dòng)脈期時(shí)真腔內(nèi)密度明顯高于假腔;靜脈期時(shí)真假腔密度相近。 位置:一個(gè)腔被另一腔包繞時(shí),位于中央者

8、多為真腔。 假腔內(nèi)附壁血栓形成。,,真腔的時(shí)間－密度曲線均表現(xiàn)為速升速降型, 提示AD 真腔內(nèi)血流狀態(tài)較為穩(wěn)定, 造影劑在短時(shí)間內(nèi)隨著血液循環(huán)的流動(dòng)迅速達(dá)到高峰, 然后迅速排空。假腔的曲線呈緩升緩降或速升緩降, 主要取決于內(nèi)膜破口的大小。,,動(dòng)脈期,延遲期,,內(nèi)膜破口寬約0. 37 cm (箭頭) 的AD 患者CT圖像(A) 及時(shí)間-密度曲線圖像(B),1-真腔；2-假腔,MR,MRI 對(duì)診斷主動(dòng)脈夾層具有一定敏感性、特

9、異性，具有多方位成像、多回波的優(yōu)點(diǎn)和血管流空效應(yīng)的特點(diǎn)，不僅能顯示夾層分離的主動(dòng)脈增寬，管壁增厚，而且直接顯示夾層的真假雙腔，無需注射造影劑就可確定撕裂有內(nèi)膜片，假腔中的血栓，明確夾層的類型。,直接征象,雙腔征內(nèi)膜片血栓閉塞型夾層內(nèi)膜破裂口少數(shù)無破口者為中層出血（壁內(nèi)血腫）,間接征象,（1）受累主動(dòng)脈增寬擴(kuò)張，升、降主動(dòng)脈寬度反常，各段管腔不成比例，病變范圍可分為彌漫和局限性，通常與病變境界較清。（2）主動(dòng)脈壁增厚邊緣毛糙。