上消化道出血的指南對(duì)比

1、上消化道出血的指南對(duì)比,僅供醫(yī)務(wù)專業(yè)人士參考 審批編號(hào)：437,214.022 有效期至2017年6月,上消化道出血發(fā)病率高，嚴(yán)重影響患者預(yù)后,成年人急性上消化道出血每年發(fā)病率為100-180/10萬，其中80%-90%的急性上消化道出血屬于NVUGIB1,1. 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì). 中國(guó)急救醫(yī)學(xué) 2015; 35(10):961-970.2. Lau JY, et al. Digestion 2011; 84(2):102-1

2、13.,NVUGIB：非靜脈曲張性上消化道出血,多項(xiàng)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素影響出血患者的30天轉(zhuǎn)歸,30天再出血,SRH：近期出血征象； CURE：潰瘍研究和教育中心RBC：紅細(xì)胞；FFP：新鮮冰凍血漿,Camus M, et al. Aliment Pharmacol Ther 2016; 43(10):1080-1089.,30天手術(shù),30天死亡,一項(xiàng)大型前瞻性研究納入1264例1993年至2011年期間嚴(yán)重PUB患者，運(yùn)用多變量logis

3、tic回歸分析，評(píng)估30天轉(zhuǎn)歸 (再出血、手術(shù)和死亡)的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素,,,,UGIB：上消化道出血,近5年來制定發(fā)表的國(guó)內(nèi)外權(quán)威UGIB指南,1. Sung JJ, et al. Gut 2011; 60(9):1170-1177. 2. Laine L, Jensen DM. Am J Gastroenterol 2012; 107(3):345-60; quiz 361. 3. 中華內(nèi)科雜志等. 中華消化內(nèi)鏡雜志 2015; 3

4、2(12):787-793.4. 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì). 中國(guó)急救醫(yī)學(xué) 2015; 35(10):961-970.5. Gralnek IM, et al. Endoscopy 2015; 47(10):a1-46. 6. Fujishiro M, et al. Dig Endosc 2016. doi: 10.1111/den.12639. [Epub ahead of print],NVUGIB：非靜脈

5、曲張性上消化道出血；ANVUGIB：急性非靜脈曲張性上消化道出血AUGIB：急性上消化道出血；ACG：美國(guó)胃腸病學(xué)院；ESGE：歐洲消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)；JGES：日本消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì),指南對(duì)比的主要內(nèi)容,患者風(fēng)險(xiǎn)分層與預(yù)后評(píng)估,,1,1. Sung JJ, et al. Gut 2011; 60(9):1170-1177. 2. Laine L, Jensen DM. Am J Gastroenterol 2012; 107(3):345-6

6、0; quiz 361. 3. 中華內(nèi)科雜志等. 中華消化內(nèi)鏡雜志 2015; 32(12):787-793.4. 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì). 中國(guó)急救醫(yī)學(xué) 2015; 35(10):961-970.5. Gralnek IM, et al. Endoscopy 2015; 47(10):a1-46. 6. Fujishiro M, et al. Dig Endosc 2016. doi: 10.1111/d

7、en.12639. [Epub ahead of print],指南一致推薦采用預(yù)后量表評(píng)分，如GBS和Rockall評(píng)分,1. 患者風(fēng)險(xiǎn)分層與預(yù)后評(píng)估,Rockall評(píng)分用于評(píng)估患者死亡率，臨床應(yīng)用廣泛,評(píng)分范圍為0-11分：≥5分為高危、3-4分為中危、0-2分為低危,中華內(nèi)科雜志等. 中華消化內(nèi)鏡雜志 2015; 32(12):787-793.,內(nèi)鏡前Rockall評(píng)分,,,完全Rockall評(píng)分,1. 患者風(fēng)險(xiǎn)分層與預(yù)后評(píng)

8、估,Mallory-Weiss綜合征：食管賁門黏膜撕裂綜合征,GBS評(píng)分可在內(nèi)鏡檢查前預(yù)判患者預(yù)后指標(biāo),GBS用于在內(nèi)鏡檢查前預(yù)判哪些患者需接受輸血、內(nèi)鏡檢查或手術(shù)等后續(xù)干預(yù)措施評(píng)分范圍為0-23分≥6分：中高危＜6分：低危,中華內(nèi)科雜志等. 中華消化內(nèi)鏡雜志 2015; 32(12):787-793.,1. 患者風(fēng)險(xiǎn)分層與預(yù)后評(píng)估,最新研究證實(shí)，GBS預(yù)測(cè)院內(nèi)干預(yù)需求價(jià)值更大，完全RS有助于預(yù)測(cè)死亡,Yang HM, et al

9、. J Gastroenterol Hepatol 2016; 31(1):119-125.,一項(xiàng)前瞻性研究納入1584例非靜脈曲張性UGIB患者，旨在通過受試者工作特征曲線 (ROC)下面積 (AUROC)比較Glasgow-Blatchford評(píng)分 (GBS)、內(nèi)鏡前Rockall評(píng)分 (pre-RS)和完全Rockall評(píng)分 (full-RS)的臨床有效性,1. 患者風(fēng)險(xiǎn)分層與預(yù)后評(píng)估,AUROC：受試者工作特征曲線下面積,GBS

10、對(duì)于無院內(nèi)干預(yù)需求的患者準(zhǔn)確率高達(dá)98%，而RS為83%,準(zhǔn)確率 (%),Gralnek IM, et al. Endoscopy 2015; 47(10):a1-46.,1. 患者風(fēng)險(xiǎn)分層與預(yù)后評(píng)估,指南對(duì)比：液體復(fù)蘇與輸血策略,1. Sung JJ, et al. Gut 2011; 60(9):1170-1177. 2. Laine L, Jensen DM. Am J Gastroenterol 2012; 107(

11、3):345-60; quiz 361. 3. 中華內(nèi)科雜志等. 中華消化內(nèi)鏡雜志 2015; 32(12):787-793.4. 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì). 中國(guó)急救醫(yī)學(xué) 2015; 35(10):961-970.5. Gralnek IM, et al. Endoscopy 2015; 47(10):a1-46. 6. Fujishiro M, et al. Dig Endosc 2016. doi: 1

12、0.1111/den.12639. [Epub ahead of print],2011 亞太共識(shí)1,2012 美國(guó)指南2,2015 南昌共識(shí)3,2015 急診共識(shí)4,2015 歐洲指南5,2016 日本指南6,2. 液體復(fù)蘇與輸血策略,急性上消化道出血液體復(fù)蘇的指征,當(dāng)患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)立即開始液體復(fù)蘇,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì). 中國(guó)急救醫(yī)學(xué) 2015; 35(10):961-970.,2. 液體復(fù)蘇與輸血策略,復(fù)蘇

13、液體的選擇：根據(jù)患者病情單用或聯(lián)合使用1-5,1. 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì). 中國(guó)急救醫(yī)學(xué) 2015; 35(10):961-970.2. He XM, Tan GX. JCM 2011; 9(17):16-18.3. Liu CW，Zhu Y. Modern Practical Medicine 2010; 22(3):248-251.4. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì). 低血容量休克復(fù)蘇指南 2007.5. 急性非靜脈曲張性上消

14、化道出血診治指南 (2015年, 南昌). 中華消化內(nèi)鏡雜志 2015; 32 (12):787-793.,2. 液體復(fù)蘇與輸血策略,液體復(fù)蘇之限制性輸血策略,多數(shù)AUGIB無需輸注血制品1大出血時(shí)單純補(bǔ)液不能替代血液的作用1輸血指征：收縮壓＜90 mmHg或較基礎(chǔ)收縮壓下降＞30mmHg、血紅蛋白＜70 g/L、血細(xì)胞比容＜25%、心率＞120 次/min1,4病情危重時(shí)，輸液與輸血應(yīng)相繼或同時(shí)進(jìn)行1,4活動(dòng)性出血但血流動(dòng)力學(xué)

15、穩(wěn)定者不要輸血小板；活動(dòng)性出血且PLT＜50×109/L輸注血小板2纖維蛋白原＜1g/L或APTT＞1.5倍正常值，予新鮮冰凍血漿2肝硬化或急性胃黏膜損傷，盡可能輸新鮮血3不宜單純輸血而不輸晶體或人工膠體液：血液濃縮，不能有效改善循環(huán)缺血及缺氧狀態(tài)1,PLT：血小板APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間,1. 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì). 中國(guó)急救醫(yī)學(xué) 2015; 35(10):961-970.2. Dworzynski K,

16、 et al. BMJ 2012; 344:e3412.3. Hearnshaw SA, et al. Aliment Pharmacol Ther 2010; 32(2):215-224.4. 急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南 (2015年, 南昌). 中華消化內(nèi)鏡雜志 2015; 32 (12):787-793,2. 液體復(fù)蘇與輸血策略,不同病因所致UGIB的液體復(fù)蘇策略靜脈曲張性出血：限制性液體復(fù)蘇,門脈高壓、EGVB1

17、-2為及時(shí)恢復(fù)并維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，一開始即應(yīng)行容量治療限制性輸血策略：Hb＜7g/dl可予PRBC保守治療，目標(biāo)值7-9g/dl。需結(jié)合患者合并癥、年齡、血流動(dòng)力學(xué)及出血情況血容量的恢復(fù)需謹(jǐn)慎，過渡補(bǔ)液可致再出血1,4,5液體的選擇：避免單用NS加重腹水或血管外液蓄積1,4,5,1. 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì). 中國(guó)急救醫(yī)學(xué) 2015; 35(10):961-970.2. de Franchis R, Baveno V Fa

18、culty. J Hepatol 2010; 53(4):762-768.3. Villanueva C, et al. N Engl J Med 2013; 368:11-21.4. Garcia-Tsao G, et al. Hepatology. 2007; 46(3):922-938.5. 肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí) 2015.,,0,10,15,20,25,30,35,40,45,0,90,92,94,

19、98,100,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,限制性復(fù)蘇,開放性復(fù)蘇,P=0.02,5,96,總體肝硬化患者肝功能分級(jí)A或B肝功能分級(jí)C靜脈曲張出血消化性潰瘍出血,23/444 (5)15/139 (11)5/113 (4)10/26 (38)10/93 (11)7/228 (3),41/445 (9)25/138 (18)13/109 (12)12/29 (41)17/9

20、7 (18)11/209 (5),0.55 (0.33-0.92)0.57 (0.30-1.08)0.30 (0.11-0.85)1.04 (0.45-2.37)0.58 (0.27-1.27)0.70 (0.26-1.25),0.020.080.020.910.180.26,10.0,,,,0.1,1,利于限制性復(fù)蘇,利于開放性復(fù)蘇,風(fēng)險(xiǎn)比 (95% CI),P值,亞組,限制性復(fù)蘇,開放性復(fù)蘇,患者數(shù)/總數(shù)

21、(%),天,OS,限制性輸血策略顯著改善患者生存3,,,,2. 液體復(fù)蘇與輸血策略,EGVB：食管胃底靜脈曲張破裂出血PRBC：懸浮紅細(xì)胞；NS：生理鹽水,不同病因所致UGIB的液體復(fù)蘇策略非靜脈曲張性出血,嚴(yán)重出血患者需行液體復(fù)蘇治療1-3血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者：及時(shí)開放2個(gè)大型靜脈通道排除肝臟疾病后可予NS以降脈搏、升高血壓、CVP及排尿量多數(shù)患者1-2L的NS即可糾正血容量丟失，若患者持續(xù)處于休克狀態(tài)，則仍需血漿擴(kuò)容輸血指

22、征：活動(dòng)性嘔血或嘔血伴休克的大出血；Hb＜100g/l (因急性出血所致)充分復(fù)蘇的標(biāo)志：尿量＞30ml/h，CVP 5-10cm H2O高齡、伴心肺腎疾病者避免補(bǔ)液過量致肺水腫伴明顯心臟疾病的患者需監(jiān)測(cè)CVP,1. 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì). 中國(guó)急救醫(yī)學(xué) 2015; 35(10):961-970.2. Palmer KR. Gut 2002; 51(suppl Ⅳ): iv1-iv6.3. 急性非靜脈曲張性上消化道出血診治

23、指南(2015, 南昌).中華消化內(nèi)鏡雜志 2015; 32(12):787-793.,2. 液體復(fù)蘇與輸血策略,CVP：中心靜脈壓NS：生理鹽水；Hb：血紅蛋白,液體復(fù)蘇的終點(diǎn)指標(biāo),中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì). 中國(guó)急救醫(yī)學(xué) 2015; 35(10):961-970.,2. 液體復(fù)蘇與輸血策略,Hb：血紅蛋白,指南推薦實(shí)施內(nèi)鏡時(shí)機(jī)：入院24小時(shí)內(nèi),2012 ACG指南1 (有條件推薦),2015 ESGE指南2 (強(qiáng)烈推薦，中等

24、質(zhì)量證據(jù)),2015 中國(guó)急診診治共識(shí)3,2015 中國(guó)ANVUGIB指南4 (南昌),,對(duì)疑診上消化道出血的患者，推薦24小時(shí)內(nèi)行緊急內(nèi)鏡,,1. Sung JJ, et al. Gut 2011; 60(9):1170-1177. 2. Laine L, Jensen DM. Am J Gastroenterol 2012; 107(3):345-60; quiz 361. 3. 中華內(nèi)科雜志等. 中華消化內(nèi)鏡雜志 2015;

25、 32(12):787-793.4. 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì). 中國(guó)急救醫(yī)學(xué) 2015; 35(10):961-970.5. Gralnek IM, et al. Endoscopy 2015; 47(10):a1-46. 6. Fujishiro M, et al. Dig Endosc 2016. doi: 10.1111/den.12639. [Epub ahead of print],3. 內(nèi)鏡檢查時(shí)

26、機(jī),指南推薦：高危征象患者應(yīng)在入院12小時(shí)內(nèi)接受緊急內(nèi)鏡,1. Sung JJ, et al. Gut 2011; 60(9):1170-1177. 2. Laine L, Jensen DM. Am J Gastroenterol 2012; 107(3):345-60; quiz 361. 3. 中華內(nèi)科雜志等. 中華消化內(nèi)鏡雜志 2015; 32(12):787-793.4. 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì). 中國(guó)急救醫(yī)學(xué) 201

27、5; 35(10):961-970.5. Gralnek IM, et al. Endoscopy 2015; 47(10):a1-46. 6. Fujishiro M, et al. Dig Endosc 2016. doi: 10.1111/den.12639. [Epub ahead of print],3. 內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī),ACG：美國(guó)胃腸病學(xué)院；ESGE：歐洲消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)；JGES：日本消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì),24

28、小時(shí)內(nèi)患者內(nèi)鏡下表現(xiàn)是上消化道出血管理質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)，在多數(shù)患者中被應(yīng)用,一項(xiàng)大型歐洲觀察性研究，涉及7個(gè)國(guó)家，123個(gè)醫(yī)學(xué)中心，旨在觀察歐洲非靜脈曲張上消化道出血患者管理中的多個(gè)變量,24小時(shí)內(nèi)內(nèi)鏡檢查患者比例 (%),24小時(shí)內(nèi)患者內(nèi)鏡下表現(xiàn)是上消化道出血管理質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)1歐洲國(guó)家絕大部分患者在24小時(shí)內(nèi)行內(nèi)鏡檢查2,Kanwal F, et al. Am J Gastroenterol 2010 Aug;105(8

29、):1710-8.Lanas A, et al. Adv Ther 2012 Dec;29(12):1026-36.,3. 內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī),消化性潰瘍出血患者24小時(shí)內(nèi)行內(nèi)鏡治療可降低再出血發(fā)生率、輸血量、住院時(shí)間,Liu N, et al. J Gastroenterol Hepatol 2012; 27(9):1473-1479.,一項(xiàng)前瞻性、單中心、雙盲、隨機(jī)對(duì)照研究納入875例消化性潰瘍出血患者，隨機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)治療組

30、(n=456)和強(qiáng)化治療組 (n=419)。高危患者接受內(nèi)鏡止血治療。主要療效評(píng)價(jià)指標(biāo)是兩種劑量方案和兩種內(nèi)鏡治療時(shí)機(jī)之間的再出血發(fā)生率，次要指標(biāo)包括輸血量、住院時(shí)間、死亡率、內(nèi)鏡治療需求、手術(shù)需求,早期內(nèi)鏡檢查 (<24h)，晚期內(nèi)鏡檢查 (24-72h),3. 內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī),上消化道出血患者24小時(shí)內(nèi)行內(nèi)鏡治療可降低死亡率,OR,24小時(shí)內(nèi)行內(nèi)鏡治療可降低非靜脈曲張上消化道出血和急性靜脈曲張出血患者的死亡率,Wysocki

31、 JD, et al. Aliment Pharmacol Ther 2012; 36(1):30-36.,一項(xiàng)研究基于美國(guó)全國(guó)住院患者樣本 (NIS)，分析死亡和因上消化道出血入院1天內(nèi)接受食管胃十二指腸內(nèi)鏡檢查的風(fēng)險(xiǎn)因素，旨在研究人口學(xué)特征對(duì)預(yù)測(cè)急性靜脈曲張性出血和非靜脈曲張性急性上消化道出血患者內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)和死亡率的影響,3. 內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī),血性鼻飼吸出物患者，12小時(shí)內(nèi)內(nèi)鏡檢查顯著降低輸血需求和住院時(shí)間,Lin HJ, et

32、al. J Clin Gastroenterol 1996; 22(4):267-271.,一項(xiàng)研究納入325例消化性潰瘍出血患者，其中218例患者鼻胃管吸出物澄清，77例患者鼻胃管吸出物呈咖啡樣，30例患者出現(xiàn)血性鼻胃管吸出物。所有患者隨機(jī)接受早期內(nèi)鏡 (入院12h內(nèi))或延遲內(nèi)鏡 (入院超過12h)檢查，旨在評(píng)估早期內(nèi)鏡在上述三種消化性潰瘍出血患者中的作用,輸血量 (mL),P<0.001,3. 內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī),對(duì)于NVUGIB高

33、?；颊?，13小時(shí)內(nèi)行緊急內(nèi)鏡檢查顯著降低死亡率和住院時(shí)間,Lim LG, et al. Endoscopy 2011; 43(4):300-306.,*高危患者定義：GBS評(píng)分≥12,一項(xiàng)研究納入18個(gè)月期間就診于大學(xué)附屬醫(yī)院因咖啡樣嘔吐物、嘔血或黑便指征接受食管胃十二指腸內(nèi)鏡檢查的934例成年患者，入組患者均排除靜脈曲張和下消化道出血。前瞻性收集患者數(shù)據(jù)，旨在評(píng)估NVUGIB高?；颊弑饶壳巴扑]的24h更早接受內(nèi)鏡檢查，是否與更低的

34、院內(nèi)全因死亡率相關(guān),3. 內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī),基于GBS評(píng)分0-2，門診患者確定為非常低風(fēng)險(xiǎn)，不需要早期內(nèi)鏡檢查,1. Gralnek IM, et al. Endoscopy 2015; 47(10):a1-46. 2. McLaughlin C, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2012 Mar;24(3):288-93.,沒有患者需要進(jìn)行內(nèi)鏡、輸血或手術(shù)干預(yù),,一項(xiàng)隨

35、訪5年的觀察性研究，納入上消化道出血低風(fēng)險(xiǎn)患者139例，檢測(cè)其干預(yù)的需求(輸血、內(nèi)鏡、手術(shù))和死亡數(shù)據(jù)。旨在評(píng)估上消化道出血低風(fēng)險(xiǎn)患者不住院的管理與安全性,3. 內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī),指南對(duì)于內(nèi)鏡下止血人群的推薦,1. Sung JJ, et al. Gut 2011; 60(9):1170-1177. 2. Laine L, Jensen DM. Am J Gastroenterol 2012; 107(3):345-60; quiz 36

36、1. 3. 中華內(nèi)科雜志等. 中華消化內(nèi)鏡雜志 2015; 32(12):787-793.4. 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì). 中國(guó)急救醫(yī)學(xué) 2015; 35(10):961-970.5. Gralnek IM, et al. Endoscopy 2015; 47(10):a1-46. 6. Fujishiro M, et al. Dig Endosc 2016. doi: 10.1111/den.12639.

37、[Epub ahead of print],4. 內(nèi)鏡治療,ACG：美國(guó)胃腸病學(xué)院；ESGE：歐洲消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)；JGES：日本消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì),,,高?；颊?需內(nèi)鏡止血,低危患者 無需內(nèi)鏡止血,Biecker E, et al. World J Gastrointest Pharmacol Ther 2015; 6(4):172-182.,內(nèi)鏡下Forrest 分級(jí)有利于判斷預(yù)后及指導(dǎo)臨床治療,4. 內(nèi)鏡治療,對(duì)于Forrest分級(jí)

38、Ia/Ib/IIa的高危患者，內(nèi)鏡治療有效改善臨床轉(zhuǎn)歸,Laine L, McQuaid KR. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7(1):33-47; quiz 1-2.,內(nèi)鏡治療 vs 無內(nèi)鏡治療,4. 內(nèi)鏡治療,對(duì)于附著血凝塊 (Forrest IIb)的患者，內(nèi)鏡治療仍存在爭(zhēng)議,1. Lin JH, et al. Gastrointest Endosc 1996; 43:470-473.2

39、. Kahi CJ, et al. Gastroenterology 2005; 129:855-862.3. Sung J, et al. Ann Intern Med 2003; 139:237-243.4. Laine L, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7:33-47.,一項(xiàng)研究評(píng)估附著血凝塊患者的疾病自然發(fā)展 (未接受內(nèi)鏡止血治療)，高達(dá)25%的患者30天內(nèi)再出血1薈萃分

40、析顯示，內(nèi)鏡止血較內(nèi)鏡未止血顯著降低再出血風(fēng)險(xiǎn) (8.2% vs 24.7%，P＜0.01)2,一項(xiàng)RCT研究 (n=24)顯示，僅接受藥物治療的附著血凝塊患者未出現(xiàn)再出血3薈萃分析證實(shí)，附著血凝塊患者接受內(nèi)鏡止血治療未顯著獲益 (RR=0.31，95% CI 0.06-1.77)4,4. 內(nèi)鏡治療,指南對(duì)于內(nèi)鏡止血方法的推薦：不應(yīng)單獨(dú)注射腎上腺素,1. Sung JJ, et al. Gut 2011; 60(9):1170-11

41、77. 2. Laine L, Jensen DM. Am J Gastroenterol 2012; 107(3):345-60; quiz 361. 3. 中華內(nèi)科雜志等. 中華消化內(nèi)鏡雜志 2015; 32(12):787-793.4. 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì). 中國(guó)急救醫(yī)學(xué) 2015; 35(10):961-970.5. Gralnek IM, et al. Endoscopy 2015; 47(10):a1

42、-46. 6. Fujishiro M, et al. Dig Endosc 2016. doi: 10.1111/den.12639. [Epub ahead of print],4. 內(nèi)鏡治療,薈萃分析顯示，腎上腺素注射聯(lián)合另一種止血療法較單獨(dú)注射顯著降低再出血率和急診手術(shù)率,一項(xiàng)薈萃分析納入26項(xiàng)試驗(yàn)共計(jì)2988里患者，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括初始止血、再出血率、手術(shù)需求和死亡率，旨在比較不同內(nèi)鏡止血方法的療效,Baracat F

43、, et al. Surg Endosc 2015. [Epub ahead of print],4. 內(nèi)鏡治療,指南一致推薦：內(nèi)鏡檢查前靜脈注射PPI,1. Sung JJ, et al. Gut 2011; 60(9):1170-1177. 2. Laine L, Jensen DM. Am J Gastroenterol 2012; 107(3):345-60; quiz 361. 3. 中華內(nèi)科雜志等. 中華消化內(nèi)鏡雜志 2

44、015; 32(12):787-793.4. 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì). 中國(guó)急救醫(yī)學(xué) 2015; 35(10):961-970.5. Gralnek IM, et al. Endoscopy 2015; 47(10):a1-46. 6. Fujishiro M, et al. Dig Endosc 2016. doi: 10.1111/den.12639. [Epub ahead of print],2011

45、 亞太共識(shí)1,2012 美國(guó)指南2,2015 南昌共識(shí)3,2015 急診共識(shí)4,2015 歐洲指南5,2016 日本指南6,5. 藥物治療：PPI,,PPI止血機(jī)制：有效的抑酸治療是促進(jìn)血小板聚集和局部凝血功能的有力措施,胃酸和胃蛋白酶干擾內(nèi)外源性凝血系統(tǒng)，抑制血小板因子III的活性及血小板聚集，并可破壞血凝塊有效的抑酸治療使胃內(nèi)pH>6，是促進(jìn)血小板聚集和局部凝血功能的有力措施,Sung JJ, et al. Gut 

46、;2011; 60(9):1170-7.,,5. 藥物治療：PPI,內(nèi)鏡檢查前靜脈注射PPI顯著減少高危出血征象,術(shù)前靜脈應(yīng)用PPI顯著減少消化性潰瘍Forrest I級(jí)比例，增加Forrest III級(jí)比例,Lau JY, et al. N Engl J Med 2007; 356(16):1631-1640.,5. 藥物治療：PPI,薈萃分析證實(shí)，內(nèi)鏡檢查前使用PPI可降低出血征象、減少內(nèi)鏡治療需求,,,Sreedharan A,

47、 et al. Cochrane Database Syst Rev 2010; (7):CD005415.,* 近期出血征象 (SRH)：指示內(nèi)鏡下可見活動(dòng)性出血、非出血性裸露血管或血凝塊附著,5. 藥物治療：PPI,,內(nèi)鏡檢查前靜脈注射PPI具有成本效益,一項(xiàng)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，納入就診于香港威爾斯親王醫(yī)院的上消化道出血患者631例，其中16例使用PPI，90例未使用PPI。采用決定分析模型來評(píng)估內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPI是否具有成本效益。,

48、Tsoi KK, etal. Gastrointest Endosc 2008; 67(7):1056-63.,增量成本－效果比率=($2813-$2948)/(79%-71.6%)=-$1843,,5. 藥物治療：PPI,對(duì)于需延遲內(nèi)鏡或不能實(shí)施鏡檢者，PPI治療減少出血，改善臨床預(yù)后,Leontiadis GI, et al. Mayo Clin Proc 2007; 82(3):286-96.,一項(xiàng)薈萃分析

49、納入24項(xiàng)RCT研究，消化性潰瘍患者共計(jì)4372例，治療組采用PPI，對(duì)照組應(yīng)用安慰劑或H2RA，旨在評(píng)估PPI在治療消化性潰瘍出血的效果。,OR=0.38 (0.18-0.81)P=0.03,OR=0.62 (0.44-0.88)P=0.12,發(fā)生率 (%),5. 藥物治療：PPI,1. Sung JJ, et al. Gut 2011; 60(9):1170-1177. 2. Laine L, Jensen DM. Am J

50、Gastroenterol 2012; 107(3):345-60; quiz 361. 3. 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì). 中國(guó)急救醫(yī)學(xué) 2015; 35(10):961-970.4. Gralnek IM, et al. Endoscopy 2015; 47(10):a1-46. 5. Fujishiro M, et al. Dig Endosc 2016. doi: 10.1111/den.12639. [

51、Epub ahead of print],指南對(duì)于內(nèi)鏡后PPI應(yīng)用的推薦,5. 藥物治療：PPI,高效止血的關(guān)鍵：升高并維持胃內(nèi)pH＞6,1. Cheng HC, Shen BS. World J Gastrointest Endosc 2011; 3(3):49-56.2. 急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州). 中華消化雜志 2009; 29(10):682-686.3. Barkun AN, et al. A

52、liment Pharmacol Ther 1999; 13:1565-1584.4. Li Y et al. J Gastroenterol Hepatol. 2000; 15(2): 148-54.5. 李兆申. 中華內(nèi)科雜志. 2005; 44(1): 3-4.,5. 藥物治療：PPI,共識(shí)一致認(rèn)為，PPI起效快速，止血療效顯著優(yōu)于H2RA,5. 藥物治療：PPI,中華內(nèi)科雜志等. 中華消化內(nèi)鏡雜志 2015; 32(12)

53、:787-793.,高?；颊邇?nèi)鏡止血后，靜脈奧美拉唑較H2RA降低再出血率,5. 藥物治療：PPI,Lin HJ, et al. Am J Gastroenterol 2006; 101(3):500-505.,一項(xiàng)研究納入200例活動(dòng)性出血或非出血裸露血管的消化性潰瘍患者，經(jīng)內(nèi)鏡成功止血后，隨機(jī)接受靜脈奧美拉唑40mg 每6h一次；或靜脈奧美拉唑40mg 每12h一次；或靜脈西咪替丁400mg 每12h一次，旨在研究?jī)?nèi)鏡止血后消化性

54、潰瘍治療的最佳PPI劑量,,高?；颊邇?nèi)鏡止血后，靜脈奧美拉唑較H2RA顯著縮短住院時(shí)間,5. 藥物治療：PPI,Kamada T, et al. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21 Suppl 2:73-78.,一項(xiàng)研究納入400例消化性潰瘍患者，經(jīng)內(nèi)鏡成功止血后，隨機(jī)接受靜脈法莫替丁40mg/d (n=207)或靜脈奧美拉唑40mg/d (n=193)，比較兩組住院時(shí)間、輸血量、再出血和死亡率，旨在評(píng)估抑

55、酸藥物對(duì)內(nèi)鏡成功止血后消化性潰瘍?cè)俪鲅寞熜?奧美拉唑針劑治療消化性潰瘍出血，總有效率高達(dá)96.2%，顯著優(yōu)于H2RA,5. 藥物治療：PPI,劉榮輝等. 上海醫(yī)藥 2002; 23(7):299-301.,一項(xiàng)研究納入116例十二指腸球部潰瘍出血患者，隨機(jī)分為兩組，治療組給予洛賽克40mg靜脈滴注或推注，每天1次；對(duì)照組給予法莫替丁20mg靜脈滴注，每天2次。兩組療程均為3—5天。旨在觀察洛賽克與法莫替丁對(duì)十二指腸球部潰瘍出血的療效

56、,2015《中國(guó)急診診治流程專家共識(shí)》未明確區(qū)分內(nèi)鏡前后藥物推薦，僅強(qiáng)調(diào)可經(jīng)驗(yàn)性使用PPI,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì). 中國(guó)急救醫(yī)學(xué) 2015; 35(10):961-970.,明確病因后，再根據(jù)具體情況調(diào)整治療方案,5. 藥物治療：PPI,指南對(duì)比：內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用紅霉素,1. Sung JJ, et al. Gut 2011; 60(9):1170-1177. 2. Laine L, Jensen DM. Am J Gastroe

57、nterol 2012; 107(3):345-60; quiz 361. 3. 中華內(nèi)科雜志等. 中華消化內(nèi)鏡雜志 2015; 32(12):787-793.4. 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì). 中國(guó)急救醫(yī)學(xué) 2015; 35(10):961-970.5. Gralnek IM, et al. Endoscopy 2015; 47(10):a1-46. 6. Fujishiro M, et al. Dig En

58、dosc 2016. doi: 10.1111/den.12639. [Epub ahead of print],5. 藥物治療：紅霉素,UGIB：上消化道出血ACG：美國(guó)胃腸病學(xué)院；ESGE：歐洲消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)；JGES：日本消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì),內(nèi)鏡檢查前靜脈輸注紅霉素顯著改善胃黏膜視野,報(bào)道指出，3%-19%的UGIB患者無法鑒定出血的明顯病因，一定程度上可能與出血和血凝塊損害內(nèi)鏡視野相關(guān)1內(nèi)鏡檢查前靜脈輸注紅霉素顯著改善胃黏膜視野 (

59、OR=3.43，95%CI：1.81–6.50；P<0.01)2,1. Gralnek IM, et al. Endoscopy 2015; 47(10):a1-46. 2. Theivanayagam S, et al. Saudi J Gastroenterol 2013; 19(5):205-210.,,5. 藥物治療：紅霉素,內(nèi)鏡檢查前靜脈輸注紅霉素顯著減少二次內(nèi)鏡需求達(dá)53%,Theivanaya

60、gam S, et al. Saudi J Gastroenterol 2013; 19(5):205-210.,一項(xiàng)薈萃分析納入6項(xiàng)研究共計(jì)558例上消化道出血患者，計(jì)算內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用紅霉素或未用紅霉素的主要療效指標(biāo) (胃黏膜可視化和二次內(nèi)鏡需求)合并估計(jì)值和次要療效指標(biāo) (輸血量、住院時(shí)間和操作持續(xù)時(shí)間)合并估計(jì)值，旨在評(píng)估急性UGIB患者內(nèi)鏡檢查前輸注紅霉素的療效,,5. 藥物治療：紅霉素,內(nèi)鏡檢查前靜脈輸注紅霉素顯著減少RBC輸

61、血量，縮短住院時(shí)間,1. Theivanayagam S, et al. Saudi J Gastroenterol 2013; 19(5):205-210. 2. Gralnek IM, et al. Endoscopy 2015; 47(10):a1-46.,5. 藥物治療：紅霉素,RBC：紅細(xì)胞；UGIB：上消化道出血；ICU：重癥監(jiān)護(hù)室,中國(guó)急診共識(shí)對(duì)于其他藥物的推薦,生長(zhǎng)抑素及其類似物、抗菌藥物、血管升壓藥及其類似

62、物,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì). 中國(guó)急救醫(yī)學(xué) 2015; 35(10):961-970.,5. 藥物治療：其他藥物,指南不推薦常規(guī)復(fù)查內(nèi)鏡，僅在高?；颊咧锌紤],1. Sung JJ, et al. Gut 2011; 60(9):1170-1177. 2. Laine L, Jensen DM. Am J Gastroenterol 2012; 107(3):345-60; quiz 361. 3. 中華內(nèi)科雜志等. 中華消化內(nèi)鏡雜

63、志 2015; 32(12):787-793.4. 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì). 中國(guó)急救醫(yī)學(xué) 2015; 35(10):961-970.5. Gralnek IM, et al. Endoscopy 2015; 47(10):a1-46. 6. Fujishiro M, et al. Dig Endosc 2016. doi: 10.1111/den.12639. [Epub ahead of print],2

64、011 亞太共識(shí)1,2012 美國(guó)指南2,2015 南昌共識(shí)3,2015 急診共識(shí)4,2015 歐洲指南5,2016 日本指南6,6. 復(fù)查內(nèi)鏡,NVUGIB：非靜脈曲張性上消化道出血,內(nèi)鏡止血后常規(guī)復(fù)查內(nèi)鏡并不具有成本效益,1. Imperiale TF1, Kong N. J Clin Gastroenterol 2012; 46(9):e71-75.2. Chiu PW, et al. Best Pract Res Clin G

65、astroenterol 2013; 27(6):905-911.,常規(guī)復(fù)查內(nèi)鏡定義為：對(duì)既往出血病變?cè)谥甘緝?nèi)鏡后24小時(shí)內(nèi)計(jì)劃再次內(nèi)鏡評(píng)估,6. 復(fù)查內(nèi)鏡,僅在經(jīng)選擇的再出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者中，復(fù)查內(nèi)鏡顯著獲益,初始止血后存在早期再出血風(fēng)險(xiǎn)因素的患者應(yīng)考慮復(fù)查內(nèi)鏡1早期再出血的風(fēng)險(xiǎn)因素包括：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重貧血 (血紅蛋白＜8 g/dL)、活動(dòng)性出血 (Forrest Ia/Ib)、裸露血管 (Forrest IIa)、潰瘍直徑＞

66、2 cm、吐血等1最新發(fā)表的一項(xiàng)研究對(duì)初始止血后接受PPI治療的患者需要復(fù)查內(nèi)鏡的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析2,1. Fujishiro M, et al. Dig Endosc 2016. doi: 10.1111/den.12639. [Epub ahead of print]2. Cheng HC, et al. Endosc Int Open 2016; 4(3):E255-262. 3. Chiu PW, et al. Best

67、Pract Res Clin Gastroenterol 2013; 27(6):905-911.,6. 復(fù)查內(nèi)鏡,指南對(duì)比：介入或外科手術(shù)治療,1. Sung JJ, et al. Gut 2011; 60(9):1170-1177. 2. Laine L, Jensen DM. Am J Gastroenterol 2012; 107(3):345-60; quiz 361. 3. 中華內(nèi)科雜志等. 中華消化內(nèi)鏡雜志 2015;

68、 32(12):787-793.4. 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì). 中國(guó)急救醫(yī)學(xué) 2015; 35(10):961-970.5. Gralnek IM, et al. Endoscopy 2015; 47(10):a1-46. 6. Fujishiro M, et al. Dig Endosc 2016. doi: 10.1111/den.12639. [Epub ahead of print],2011 亞太共

69、識(shí)1,2012 美國(guó)指南2,2015 南昌共識(shí)3,2015 急診共識(shí)4,2015 歐洲指南5,2016 日本指南6,7. 介入/手術(shù)治療,血管栓塞有效治療內(nèi)鏡止血失敗的患者，可作為外科手術(shù)之外的另一種治療選擇,Larssen L, et al. Scand J Gastroenterol 2008; 43(2):217-222.,患者比例 (%),技術(shù)成功定義為操作完成后，胃十二指腸動(dòng)脈近端和遠(yuǎn)端完全封閉，無殘留外滲臨床成功定義為技術(shù)