海南杏林不孕不育的不孕癥診斷治療中常見(jiàn)問(wèn)題解析

1、全人群全生命周期健康關(guān)懷,?人的一生，從配子發(fā)生成熟準(zhǔn)備懷孕，受精-胚胎發(fā)育-分娩-兒童-青春-成年-更年-老年，每個(gè)階段有不同的健康問(wèn)題和影響因素?研究人一生的健康問(wèn)題應(yīng)當(dāng)采用加上時(shí)間軸的縱向四維分析Longitudinal Analysis，必須注意前一階段對(duì)后續(xù)發(fā)育階段的影響?整合性貫穿生命全程的健康關(guān)懷，前瞻性的有效健康干預(yù)，健康教育，健康促進(jìn)，健康管理,妊娠必備條件——四大因素,?成熟優(yōu)質(zhì)的精子、卵子的產(chǎn)生和排出?精子、卵子

2、結(jié)合產(chǎn)生優(yōu)質(zhì)的受精卵?受精卵的正常運(yùn)輸（輸卵管通暢）?同步正常的子宮內(nèi)膜,我國(guó)生殖健康現(xiàn)狀,?人口增長(zhǎng)：2016年出生1840萬(wàn)，年人流900萬(wàn)?人口素質(zhì)：每年80-100萬(wàn)出生缺陷?不孕不育：12%左右，>5000萬(wàn)對(duì)?男女出生性別比：110-115:100，3000萬(wàn)男光棍?人口老齡化：>60歲16%，2.2億，養(yǎng)老問(wèn)題?生殖系統(tǒng)腫瘤發(fā)病率增加：乳腺，宮頸，前列腺?RTIs/STDs/HIV蔓延，AIDS 65368

3、0例?環(huán)境及生活方式影響生殖健康及成年人健康?失獨(dú)家庭——獨(dú)生子女家庭喪子之痛令人深思?計(jì)劃生育：獨(dú)生子女二孩政策開(kāi)放,ART服務(wù)資源現(xiàn)狀,開(kāi)展各類輔助生殖技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量技術(shù)項(xiàng)目機(jī)構(gòu)數(shù)量夫精人工授精技術(shù)449供精人工授精技術(shù)60體外受精-胚胎移植技術(shù)327卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)327植入前胚胎遺傳學(xué)診斷技術(shù)40人類精子庫(kù)23隨著二孩政策的放開(kāi)，開(kāi)展輔助生殖技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量越來(lái)越多，生殖醫(yī)生更應(yīng)該嚴(yán)格把握ART助孕

4、指征，防止技術(shù)濫用?。。?！,不孕癥的診治,不孕癥已成為除腫瘤、心血管疾病外威脅人類生殖健康的第三大疾病！警惕不孕癥診療過(guò)程中的常見(jiàn)誤區(qū)且行且謹(jǐn)慎,不孕癥診斷治療中常見(jiàn)問(wèn)題解析,?不孕癥的常見(jiàn)誤區(qū)?輸卵管常見(jiàn)誤區(qū)?子宮因素常見(jiàn)誤區(qū)?促排卵常見(jiàn)誤區(qū)?卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估常見(jiàn)誤區(qū)?男方因素常見(jiàn)誤區(qū)?復(fù)發(fā)性流產(chǎn)常見(jiàn)誤區(qū)?IVF常見(jiàn)誤區(qū)?高齡不孕女性應(yīng)對(duì)策略?婦科常見(jiàn)疾病的生殖處理?我中心情況及數(shù)據(jù),輸卵管檢查常見(jiàn)誤區(qū),?輸卵

5、管通液術(shù)副作用小，是最佳的輸卵管檢查方式傳統(tǒng)的輸卵管通液術(shù)副作用小，但準(zhǔn)確度不佳，建議采用子宮輸卵管碘油造影、B超下子宮輸卵管造影及宮腔鏡下輸卵管插管,輸卵管治療常見(jiàn)誤區(qū),?導(dǎo)絲介入術(shù)治療輸卵管問(wèn)題痛苦小，效果好導(dǎo)絲介入需慎重，應(yīng)根據(jù)梗阻部位、面積及梗阻時(shí)間全面綜合評(píng)估?輸卵管通暢程度不佳，行中醫(yī)治療或理療效果更佳對(duì)于部分輸卵管炎癥患者，經(jīng)期消炎治療、中醫(yī)理療或有效果，但要注意避免盆腔感染?輸卵管通而不暢或不通暢時(shí)，多次輸卵管通液可

6、治療輸卵管不可反復(fù)通液治療,輸卵管性不孕,輸卵管性不孕注意問(wèn)題?輸卵管積液者，不可盲目行手術(shù)治療?輸卵管通暢≠ 輸卵管功能良好?輸卵管性不孕者，應(yīng)結(jié)合年齡，試孕半年至一年；年齡偏大且合并其他不孕因素者，盡早IVF助孕,子宮因素,?子宮形態(tài),,子宮因素,?子宮內(nèi)膜,子宮因素,?子宮內(nèi)膜容受性?子宮內(nèi)膜接受胚胎的能力，與多種因素相關(guān)?子宮內(nèi)膜與胚胎的同步性?分泌期子宮內(nèi)膜存在著床窗口期，即種植窗?只有子宮內(nèi)膜與胚胎達(dá)到同步，才

7、能使胚胎更好地著床子宮因素,促排卵常見(jiàn)誤區(qū),促排卵治療中應(yīng)注意的問(wèn)題?為求多胎而促排卵?Gn用量及Gn時(shí)間?密切監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育數(shù)量促排卵常見(jiàn)誤區(qū)15警惕促排卵過(guò)程中并發(fā)癥?OHSS?多胎妊娠（醫(yī)源性）,子宮因素常見(jiàn)誤區(qū),?內(nèi)膜厚度：移植時(shí)內(nèi)膜不是越厚越好?子宮肌瘤：一般較小的肌瘤無(wú)需手術(shù)?宮腔積液：根據(jù)積液程度，必要時(shí)可延長(zhǎng)內(nèi)膜替代時(shí)間?子宮內(nèi)膜息肉：根據(jù)息肉大小及位置決定是否行宮腔鏡手術(shù)治療?流產(chǎn)：尤其是年輕女性切忌反

8、復(fù)流產(chǎn)，“流”下病根?子宮畸形：并非全部需要手術(shù),促排卵常見(jiàn)誤區(qū),促排卵治療中應(yīng)注意的問(wèn)題?為求多胎而促排卵?Gn用量及Gn時(shí)間?密切監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育數(shù)量促排卵常見(jiàn)誤區(qū)15警惕促排卵過(guò)程中并發(fā)癥?OHSS?多胎妊娠（醫(yī)源性） 密切監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理,促排卵常見(jiàn)誤區(qū),促排卵會(huì)引起卵巢功能早衰，女性提前衰老？?促排卵所致的卵子增多是將閉鎖的卵泡轉(zhuǎn)變成優(yōu)勢(shì)卵泡，而不是使以后的卵泡提前成熟，故不會(huì)引起卵巢早衰?成熟卵泡形成過(guò)多可能

9、會(huì)引起卵巢過(guò)度刺激綜合征，故促排卵要采取控制性促排卵方案，獲得最佳獲卵數(shù),卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估常見(jiàn)誤區(qū),多個(gè)指標(biāo)綜合評(píng)估，動(dòng)態(tài)觀察，不可憑借單一因素評(píng)估年齡、病史、癥狀、體征、月經(jīng)周期B超監(jiān)測(cè)AFC性激素檢查（基礎(chǔ)期、卵泡期、黃體期）AMH（<1.0ng/ml提示卵巢反應(yīng)不良）抑制素B（D3<45pg/ml，D5 <80pg/ml提示卵巢反應(yīng)不良）基礎(chǔ)體溫測(cè)定、陰超等監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育及排卵腹腔鏡檢查、內(nèi)膜活檢、CC

10、激發(fā)試驗(yàn),復(fù)發(fā)性流產(chǎn)常見(jiàn)誤區(qū),誤區(qū)一忽略復(fù)發(fā)性流產(chǎn)與卵子、精子質(zhì)量的關(guān)系誤區(qū)二忽略不良生活習(xí)慣的影響誤區(qū)三忽略環(huán)境因素對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的作用吸煙、飲酒、熬夜等不良生活習(xí)慣均是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的促成因素大部分復(fù)發(fā)性流產(chǎn)由于胚胎異常所致，而胚胎質(zhì)量與卵子及精子質(zhì)量密切相關(guān)不良職業(yè)環(huán)境及放射有害物質(zhì)接觸史均可導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生,男方因素常見(jiàn)誤區(qū),精液分析需注意的幾個(gè)問(wèn)題?因就診醫(yī)院而異，建議患者到正規(guī)醫(yī)院就診?因禁欲時(shí)間而異，建議男性檢查前2

11、-7天內(nèi)禁房?受生活習(xí)慣、環(huán)境、心理等因素的影響，建議改正不良工作生活習(xí)慣、降低焦慮情緒?不能僅靠一次檢查結(jié)果，應(yīng)綜合評(píng)判不育原因,試管嬰兒常見(jiàn)誤區(qū),?試管嬰兒助孕成功率并非為100%?試管嬰兒不可以選擇男女?雙胎并非是試管嬰兒的最佳選擇——目標(biāo)：?jiǎn)位钐?試管嬰兒助孕過(guò)程中反復(fù)促排不會(huì)加速卵巢衰老?試管嬰兒助孕過(guò)程中反復(fù)陰超+性激素檢查意義重大?試管嬰兒并不能避免反復(fù)流產(chǎn),男方因素常見(jiàn)誤區(qū)無(wú)精子癥,梗阻性無(wú)精癥(OA

12、)治療：?手術(shù)治療?PESA/TESA?顯微外科手術(shù),非梗阻性無(wú)精子癥(NOA)治療：?藥物?手術(shù)治療?穿刺后ICSI?顯微外科手術(shù)?AID男方因素常見(jiàn)誤區(qū)20無(wú)精子癥患者不要輕言供精,不孕癥診斷治療中常見(jiàn)問(wèn)題解析,?不孕癥的常見(jiàn)誤區(qū)?輸卵管常見(jiàn)誤區(qū)?子宮因素常見(jiàn)誤區(qū)?促排卵常見(jiàn)誤區(qū)?卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估常見(jiàn)誤區(qū)?男方因素常見(jiàn)誤區(qū)?復(fù)發(fā)性流產(chǎn)常見(jiàn)誤區(qū)?IVF常見(jiàn)誤區(qū)?高齡不孕女性應(yīng)對(duì)策略?婦科常見(jiàn)疾病的生殖處理,試管嬰

13、兒常見(jiàn)誤區(qū),?試管嬰兒移植術(shù)后過(guò)度保胎治療并無(wú)益于胎兒發(fā)育?試管嬰兒移植術(shù)后陰道出血并不一定意味著流產(chǎn)?生化妊娠不能定義為流產(chǎn)?妊娠期間孕酮水平降低，補(bǔ)充大量雌激素亦無(wú)益?試管嬰兒出生的寶寶出生缺陷發(fā)生率較自然妊娠者并不升高?試管嬰兒技術(shù)并不導(dǎo)致子代生育力下降,普遍二孩政策,2015年10月29日黨的十八屆五中全會(huì)允許實(shí)行普遍二孩政策，政策規(guī)定：堅(jiān)持計(jì)劃生育的基本國(guó)策，完善人口發(fā)展戰(zhàn)略，全面實(shí)施一對(duì)夫婦可生育兩個(gè)孩子政策，積極

14、開(kāi)展應(yīng)對(duì)人口老齡化行動(dòng),全面放開(kāi)二孩政策后的挑戰(zhàn),?目標(biāo)人群9000萬(wàn)，有生育意愿約28%?不孕不育?高齡產(chǎn)婦、高危妊娠?首次剖宮產(chǎn)疤痕破裂?產(chǎn)科及新生兒和兒科醫(yī)生配置?兒童護(hù)理和教育資源,二孩政策帶來(lái)的生育高峰,,高齡女性生育問(wèn)題,?生育能力下降?合并癥增多?妊娠期并發(fā)癥增多?胎兒異常風(fēng)險(xiǎn)增加?子代健康?壓力增加建議：采取積極的治療措施, 盡早建議行 人工授精或體外受精,二孩政策放開(kāi)以后，如何面對(duì)高齡生育高峰

15、？,高齡男性生育問(wèn)題,?高齡男性精液參數(shù)變化?高齡男性對(duì)精子非整倍體及DNA突變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高?高齡男性精子DNA完整性改變年齡對(duì)于男性同樣重要！??！,高齡女性生育力,卵子數(shù)量減少：?女性出生時(shí)卵母細(xì)胞數(shù)量近100-200萬(wàn)?青春期時(shí)期下降至30-50萬(wàn)?37歲下降至2.5萬(wàn)左右?到達(dá)平均絕經(jīng)年齡時(shí)（中國(guó)女性約49歲）下降至1000左右，直至卵母細(xì)胞耗竭出現(xiàn)絕經(jīng),高齡女性伴隨問(wèn)題,卵巢低反應(yīng)（POR）?診斷標(biāo)準(zhǔn)滿足以下3條

16、中的2條(博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn))?高齡(≥40歲)，或存在卵巢反應(yīng)不良的其它危險(xiǎn)因素?前次IVF周期卵巢低反應(yīng), 常規(guī)方案獲卵數(shù)≤ 3 個(gè)?卵巢儲(chǔ)備下降：雙側(cè)AFC<5-7 個(gè)或AMH<0.5-1.1 μg/ml卵巢儲(chǔ)備功能減退（DOR）?雙側(cè)AFC＜5-7個(gè)可預(yù)示DOR?早卵泡期FSH＞10IU/L、AMH＜0.5-1.1μg/ml等均可預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能減退?最大刺激后發(fā)生兩次卵巢低反應(yīng)的患者可定義為低反應(yīng)患者,高齡女性伴

17、隨問(wèn)題,卵巢儲(chǔ)備功能減退（DOR）?雙側(cè)AFC＜5-7個(gè)可預(yù)示DOR?早卵泡期FSH＞10IU/L、AMH＜0.5-1.1μg/ml等均可預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能減退,高齡女性生育力,卵子質(zhì)量下降：?隨年齡增加，卵泡線粒體自由基活性增強(qiáng),mtDNA 發(fā)生突變，由于缺乏組蛋白的保護(hù)，無(wú)法自我修復(fù)，突變累積?mtDNA缺陷導(dǎo)致紡錘體、染色體形成異常，影響受精，引起胚胎發(fā)育延遲及停滯?高齡女性早期胚胎非整倍體率增加，自然流產(chǎn)率升高,高齡伴隨

18、的問(wèn)題,美國(guó)婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)專家2015年共識(shí)：?年齡＞35歲婦女如超過(guò)6個(gè)月試孕失敗，應(yīng)該得到快速的不孕癥檢查并接受助孕治療?年齡＞40歲的女性，由于生育力已經(jīng)接近于衰竭階段，推薦直接進(jìn)行IVF助孕治療高齡伴隨的問(wèn)題,高齡女性生育力評(píng)估,評(píng)價(jià)指標(biāo)：?年齡：23-33歲最佳，隨年齡增加，生育力不可逆下降?AFC：雙側(cè)AFC＜5-7個(gè)預(yù)示卵巢儲(chǔ)備功能下降?AMH：2015年ASRM卵巢儲(chǔ)備降低標(biāo)準(zhǔn)為AMH＜1ng/ml?基礎(chǔ)FSH：F

19、SH＞10-20IU/L可預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能減退?基礎(chǔ)E2：早卵泡期E2升高是卵巢儲(chǔ)備功能明顯降低的早期?卵巢體積：＜3cm3(需聯(lián)合其他指標(biāo))可預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備減退?抑制素B、卵巢基質(zhì)血流、卵巢刺激試驗(yàn)......,高齡助孕—輔助治療,?合理的心理干預(yù)?DHEA?輔酶Q10?復(fù)合維生素?中藥?針灸、中醫(yī)理療?等等,目前贈(zèng)卵面臨的問(wèn)題：,△卵源少△倫理與法律問(wèn)題△難以避免子代近親結(jié)婚△親子關(guān)系及其權(quán)利界定,產(chǎn)前篩查及產(chǎn)

20、前診斷金標(biāo)準(zhǔn),早唐：△母體血清學(xué)檢查（HCG+PAPP-A）或（和）NT檢查 △時(shí)間：妊娠11-14周中唐：△母體血清學(xué)檢測(cè)（AFP+HCG+uE3） △時(shí)間：妊娠15-20 周無(wú)創(chuàng)胎兒染色體非整倍體檢測(cè)（NIPT）： △母體血胎兒游離DNA檢測(cè) △妊娠12-27周有創(chuàng)介入性產(chǎn)前診斷：△絨毛取材術(shù)：妊娠10-12周 △羊膜

21、腔穿刺：妊娠16-28周→金標(biāo)準(zhǔn) △經(jīng)皮臍血管穿刺術(shù)：妊娠18周后進(jìn)行,產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷,需注意的問(wèn)題：?唐篩結(jié)果不是診斷，只是風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估（無(wú)論早唐、中唐或NIPT），最終確診仍要靠產(chǎn)前診斷（如羊水穿刺）?建議行早孕期聯(lián)合篩查，正常情況下無(wú)需再進(jìn)行中唐篩查?如錯(cuò)過(guò)早唐篩查，也可行中唐篩查作為補(bǔ)救措施?傳統(tǒng)唐篩高風(fēng)險(xiǎn)者，可根據(jù)情況選擇NIPT或直接羊水穿刺。選擇NIPT者如結(jié)果顯示陽(yáng)性，仍需行羊水穿刺進(jìn)行確

22、診?經(jīng)濟(jì)條件允許者，可直接行NIPT作為一線篩查方案，但后續(xù)仍需配合超聲等檢測(cè)胎兒其他畸形問(wèn)題?雙胎NIPT檢測(cè)較單胎者準(zhǔn)確率降低，可能導(dǎo)致假陽(yáng)性,面對(duì)國(guó)家全面二孩政策的放開(kāi)以及日益發(fā)展壯大的ART技術(shù)，生殖醫(yī)生何去何從？ART是把雙刃劍風(fēng)險(xiǎn)與利益伴行有所為，有所不為且行且謹(jǐn)慎,婦科常見(jiàn)問(wèn)題的生殖處理,子宮肌瘤：手術(shù)處理指征及手術(shù)注意事項(xiàng)子宮內(nèi)膜異位癥：莫輕言手術(shù)卵巢囊腫：?jiǎn)渭兡夷[及巧克力囊腫的處理輸卵管積水：有積