中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病結核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎和腦囊蟲病

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病(Infections of the Central Nervous System),第二部分：結核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎與腦囊蟲病天壇醫(yī)院神經(jīng)病學中心 周衡,結核性腦膜炎（Tuberculous Meningitis）,,結核性腦膜炎是結核桿菌侵入蛛網(wǎng)膜下腔所引起的腦膜結核性炎癥改變，病變除累及軟腦膜外，蛛網(wǎng)膜、腦實質(zhì)、腦血管也常常受累，是最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性感染類型。TBM是一種重要的肺外結

2、核，它在結核桿菌感染疾病中表現(xiàn)形式最嚴重，超過半數(shù)的患者死亡或致殘，病死率20-30% ，是結核病死亡最主要原因。,,潛伏病灶,1.1 發(fā)病機制,結核性腦膜炎,肺、骨、腎等結核,腦表面的結核瘤或微小結核節(jié)（Rich focus）,全身栗粒性結核,,血行播散,,,直接蔓延,一部分,1.1 發(fā)病機制,1.2 病理,結腦的炎癥變化主要見于腦底，在早期，未經(jīng)抗結核治療的腦膜以滲出性炎癥為主。如治療不規(guī)范，病變呈慢性經(jīng)過，則以增殖性病變?yōu)?/p>

3、主，顱底滲出物粘連，腦膜增厚，隨著病程遷延，纖維組織及肉芽組織的增生更為明顯。腦膜的炎癥可沿軟腦膜的血管蔓延侵及腦實質(zhì)而引起腦膜腦炎，此外腦實質(zhì)還有結核結節(jié)及結核瘤形成。,結核性腦膜炎 ：腦底視交叉有灰白色斑塊狀滲出物。,1.2 病理,1.2 病理,結核性腦膜炎 ：腳間池腦膜混濁，腦血管擴張。,1.2 病理,結核瘤 ：右小腦半球內(nèi)可見直徑2cm大的結核球，中心有干酪樣壞死。,1.3 臨床表現(xiàn),多隱襲起病，慢性病程，也可急性或亞急性起

4、病。結核中毒癥狀腦膜刺激癥狀和顱內(nèi)壓增高 早期輕中度 1-2周 晚期明顯升高腦實質(zhì)受損 4-8周顱神經(jīng)損害 視神經(jīng)、動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng),1.3 臨床表現(xiàn),老年人TBM特點： 腦膜刺激癥狀和顱內(nèi)壓增高不明顯，部分病人腦脊液變化不典型，但易在動脈粥樣硬化的基礎上出現(xiàn)結核性動脈炎導致腦梗死常見。,1.4 影像學,腦膜強化梗阻性腦積水腦梗死結核瘤,,

5、結核性腦膜炎顱底信號強化,多發(fā)結核瘤,1.5 腦脊液檢查,常規(guī)腦脊液細胞學檢查病原學檢查,1.5.1 常規(guī)腦脊液檢查,腦脊液壓力通常明顯升高。腦脊液性狀：澄清、淡黃色至黃色，靜置后標本表面可以形成蜘蛛網(wǎng)樣的膜，被認為是結核性腦膜炎最具特征性的表現(xiàn)。葡萄糖含量可中度降低，在不治療的情況下葡萄糖含量呈進行性下降。大多數(shù)患者的腦脊液蛋白質(zhì)含量明顯升高。氯化物的改變不如葡萄糖降低的診斷價值大。,臨床上有些患者腦脊液中葡萄糖、氯化物和

6、蛋白質(zhì)僅輕度異常，甚至在正常范圍內(nèi)，但正常項目不應超過1項，若2項或以上生化指標均正常者則不支持結核性腦膜炎的診斷。,1.5.2 細胞學特點,腦脊液細胞總數(shù)少有>1000/mm3 以上者。早期亦可有中性粒細胞的少量增多。整個病程中的中性粒細胞、激活淋巴細胞和漿細胞的并存。經(jīng)有效治療后，中性粒細胞下降較細菌性感染為快，較病毒性感染為慢。如有中性粒細胞的增多或再現(xiàn)，提示病情加重或復發(fā)。,1.5.3 病原學檢查,涂片染色

7、 ：抗酸桿菌羅氏培養(yǎng)基：花菜狀菌落,1.5.3.1 鏡檢及培養(yǎng),1.5.3.2 免疫學方法,抗體（IgG，IgM) 　方法主要有:酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA） 、斑點免疫金滲濾法以及免疫印跡法。不同的抗原對結腦診斷的敏感性和特異性不同。在結核桿菌未能使機體產(chǎn)生足夠高的抗抗分支桿菌Ａ-60抗原IgG和IgM抗體、免疫力低下患者或使用免疫抑制劑等情況下，此抗體可能會出現(xiàn)假陰性結果。,1.5.3.3 分子生物學方法,聚合酶鏈反

8、應(PCR) (1) 美國Getus公司1985年創(chuàng)建該技術。 (2) PCR技術可檢測到低至10-100fg的結核菌DNA，相當于1-20個結核菌，具有高敏感性，是診斷結核性腦膜炎最有前途的方法。然而Meta分析顯示:核酸擴增診斷結核性腦膜炎特異性為98%，敏感性僅為56%。 (3) SF中結核菌的數(shù)量與PCR陽性率呈正比,送檢標本量少是PCR假陰性的主要原因。外界因素也可引起PCR假陽性，所以使用PCR診斷有一定局

9、限性。,結核感染Ｔ細胞斑點試驗( tuberculosis infectiong T cell spot test T-SPOT-TB) 原理：結核感染者體內(nèi)存在特異的效應T淋巴細胞，效應T淋巴細胞再次受到結核抗原（ESAT-6，CFP10）刺激時會分泌多種細胞因子（ IFN-γ ）。因此，檢測效應T淋巴細胞可用于結核病或結核潛伏感染者的診斷。 列入美國、英國等歐美20多個國家結核診療指南,1.5.4

10、 其它,結核菌素試驗血沉：增快血白細胞：減少、正常、增多血電解質(zhì)：低鈉、低氯胸部影像學檢查,1.6 治療,藥物治療鞘內(nèi)注藥外科治療,細胞內(nèi)外殺菌藥(全殺菌劑) ：異煙肼(H)、利福平(R)；細胞外殺菌藥:鏈霉素(S)細胞內(nèi)殺菌藥:吡嗪酰胺(Z)抑菌藥:乙胺丁醇(E)等異煙肼和吡嗪酰胺均易透過血腦屏障且殺菌力很強。異煙肼和利福平療效最佳，前者干擾結核桿菌細胞壁的合成，后者干擾mRNA合成，是抗結核一線藥物中

11、的首選。,1.6.1 常用藥物,氧氟沙星可以作用于細菌DNA回旋酶,從而抑制DNA回旋酶A亞單位、從而抑制細菌DNA復制和轉(zhuǎn)錄。易透過BBB，CSF濃度達血清濃度70%以上。,1.6.1 常用藥物,1.6.2 化療原則,早期聯(lián)合適量規(guī)則全程,聯(lián)合用藥?。?）聯(lián)合用藥的意義在于提高療效及有效控制耐藥、耐多藥TB菌株感染,防治疾病的遷延與復發(fā)。（2）聯(lián)合用藥的原則是在強化治療期(一般為2-3個月),選用易于透過血腦屏障(BB

12、B)的殺菌藥物3-4種或其中有一種抑菌藥物(即三聯(lián)或四聯(lián)用藥)。在鞏固治療期(一般為10-24個月),選用至少一種殺菌藥物,同時輔以一種抑菌藥物。,適量、規(guī)則、全程用藥（1）藥物劑量是否充分,直接影響到療效。因此,應在充分考慮藥物毒副作用的前提下,足量用藥。（2）盡管近年來WHO推薦抗TB的短期治療方案,但對于TBM則不同于一般TB,仍主張較長療程。一般應不少于1年,原則上應達到2年,兒童也不應少于12個月。,1.6.3 國內(nèi)化

13、療方案,聯(lián)合應用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，存在乙胺丁醇禁忌證者可換用鏈霉素。 (1)異煙肼： 由于80%的國人為異煙肼快代謝型，此類型人群的血及腦脊液藥物濃度僅為慢代謝型者的20-50%。為了提高腦脊液中的藥物濃度，成人異煙肼劑量需增至 0.6-1.2g/d；兒童為20-25mg/(kg.d) 。最初的1-3個月給藥方式為靜脈滴注; 待患者病情穩(wěn)定后改為口服，治療3個月后酌情減量繼續(xù)服用 9個

14、月后減至 0.3g/d ，直至治療1-1.5年停藥。由于藥物用量較大，可分為每天 2次給藥。為減少周圍神經(jīng)炎的發(fā)生率，治療期間可合用維生素B6 。,1.6.3 國內(nèi)化療方案,(2)利福平： 0.45g/d晨起飯前1h空腹頓服，共治療 9-18個月。 (3)吡嗪酰胺： 1. 5g/d ，分3次口服，若有關節(jié)酸痛等痛風癥狀時可減量或暫停，療程為3-4個月。由于異煙肼、利福平和吡嗪

15、酰胺等藥物均可造成患者肝功能損害，故治療期間應嚴密監(jiān)測肝臟功能。 （4）乙胺丁醇： 成人0.75-1g/d，頓服或分次服用。約有5%患者服藥后可出現(xiàn)球后視神經(jīng)炎，停藥后視神經(jīng)損害可自行恢復。,腎上腺皮質(zhì)激素：腎上腺皮質(zhì)激素作為結腦治療的輔助用藥早在1950年就開始使用, 其具有減輕感染中毒癥狀、抑制結締組織增生、防治蛛網(wǎng)膜粘連、減輕腦水腫、降低CSF蛋白等治療作用。用法：地塞米松2.5mg靜注；每

16、6小時一次，連用一周，然后逐漸減量，療程為三周；或強的松30-60mg／日，頓服．連用30天，然后逐漸減量，不宜減量過早過快，以免引起反跳現(xiàn)象。,,1.6.4 腦脊液置換及鞘內(nèi)注藥,在常規(guī)抗結核藥物治療的基礎上，聯(lián)合應用CSF置換經(jīng)鞘內(nèi)注藥的方法，可以充分稀釋CSF，減輕炎癥反應，減少滲出，促進血液與腦脊液循環(huán)，促進蛋白等物質(zhì)的吸收，縮短療程，改善預后。,CSF置換術　當CSF蛋白>3g/L時,為防止進一步蛛網(wǎng)膜粘連,可經(jīng)腰穿釋放

17、CSF5-10ml,后緩慢注入生理鹽水5-10ml,如此反復排出與注入,3-5次作為一次治療,每周可行3-4次治療。最后一次放出腦脊液后注入等體積藥物(生理鹽水、異煙肼50-100mg、地塞米松5mg),注入時反復抽取腦脊液稀釋藥物并緩慢地注入鞘內(nèi)(10min以上)。根據(jù)病情,每周置換注藥2-3次。,1.6.5 外科治療,腦室引流術　主要用于:(1)顱內(nèi)高壓(>2.94kPa),且經(jīng)抗、降顱壓治療2周無緩解者。(2)腦疝或腦疝

18、前期征象。(3)腦或MRI示腦積水明顯。對于重癥病例,可于腦室引流管注入INH(100mg+地塞米松2mg)或SM,此法可使腦室內(nèi)藥物濃度大為提高,有報告稱可高于肌肉注射時數(shù)十至數(shù)百倍。除應注意無菌操作,避免繼發(fā)感染外,引流管與側(cè)腦室之間在高度上要保持一定的落差(一般為15cm左右),且不宜長時留置,以免感染,一般以3-5d為宜。對于梗阻性腦積水,可在充分抗TB藥物治療基礎上,行腦室—腹腔分流術。,隱球菌性腦膜炎 (C

19、rytococcal Miningitis）,2.1 發(fā)病機制,新型隱球菌廣泛存在于自然界，如水果、土壤、存在于動物體表、黏膜、組織和排泄物中的隱球菌并不一定致病，但鴿子糞便中隱球菌多為致病菌，人感染新型隱球菌主要來源于接觸鴿子的排泄物，據(jù)統(tǒng)計，鴿子飼養(yǎng)者患新型隱球菌感染比一般人高數(shù)倍。 隱球菌在體外無莢膜，而進入組織內(nèi)的隱球菌很快就被莢膜包裹，呈圓形或卵圓形，直徑為4-20μm 。帶莢膜的隱球菌有致病力，侵入體內(nèi)的隱球菌是否致病

20、與隱球菌的致病因子及抗體的免疫功能有直接關系。,傳染途經(jīng)呼吸道有三種：①呼吸道傳播導致肺感染②消化道傳播，有人給動物口服大量隱球菌可導致隱球菌感染，但尚無確鑿證據(jù)證明通過 消化道可致隱球菌感染③皮膚可導致系統(tǒng)性隱球菌病的潛在入侵途徑，因為臨床上原發(fā)性皮膚隱球菌病可發(fā)生隱球菌腦膜炎,2.2 病理,隱球菌腦膜炎的病理肉眼可見腦膜廣泛增厚，特別顱底的腦膜較顯著，腦膜血管充血，腦組織水腫，腦回變平，腦溝和腦池內(nèi)可見到小的肉芽腫，蛛網(wǎng)

21、膜下腔有膠樣滲出物。早期鏡檢可見到淋巴細胞和單核細胞及隱球菌，病情嚴重者可見到局部腦組織缺血和壞死，腦實質(zhì)可形成肉芽腫和隱球菌性囊腫。,2.3 臨床表現(xiàn),本病起病常隱襲，緩慢進展，多數(shù)病人起病前有上呼吸道感染或肺部感染史。早期可有不規(guī)則低熱，陣發(fā)性頭痛，以后呈持續(xù)性頭痛，頭痛逐漸加重，伴有惡心、嘔吐，一般體溫在38℃左右，亦有達40℃以上，多數(shù)病人腦膜刺激征陽性。,少數(shù)病人出現(xiàn)意識障礙、煩躁不安、人格改變、記憶力衰退、癲癇發(fā)作、

22、癱瘓，體征有頸項強直、克氏征與布氏征陽性，眼底視乳頭水腫、出血和滲出。亦可出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹，包括視力減退、失明、眼球外展受限、面癱、聽力減退，甚至耳聾等。少數(shù)病人急性起病，多數(shù)為患免疫抑制或免疫缺陷病的病人，死亡率高，約2周左右死亡，部分病人反復緩解和加重，預后不良，只有極少病人能治愈。,2.4 輔 助 檢 查,2.4.1 腦脊液檢查：壓力明顯增高（200-400mmHg）；腦脊液外觀清、透明或微混，約90%的病例細胞輕或中度

23、升高；若蛋白含量急劇增高，升至1g，應考慮蛛網(wǎng)膜下腔阻塞；糖含量常極低，甚至為0；病原學檢查，腦脊液墨汁染色涂片鏡檢70%能找到隱球菌。腦脊液培養(yǎng)陽性率較高，可達到75-90%。,隱球菌培養(yǎng)： 新型隱球菌菌落可在含有咖啡酸的培養(yǎng)基中鑒定，該菌能獨特地分解咖啡酸成為黑色素樣色素，使隱球菌菌落呈棕色，很容易與其它真菌菌落區(qū)別。但培養(yǎng)陰性不能絕對排除隱球菌病，因為在一些患者的CSF中隱球菌很少，可能漏診，因此，有時需較大量的CSF進行培養(yǎng)

24、。PCR方法：擴增新型隱球菌18S核糖體RNA基因，比培養(yǎng)敏感性高，可檢出5個隱球菌/mlCSF水平；特異性也高，并且快速（僅需4小時）。,44,2.4.2 免疫學檢查： 隱球菌的莢膜內(nèi)含特異性抗原性的多糖體-隱球菌莢膜多糖抗原(CRAG)，用ELISA方法檢測約95%隱球菌腦膜炎患者的血清和腦脊液中可檢出這種抗原。,45,2.4.3 影像學檢查 ① 頭顱CT：可呈現(xiàn)幾種改變，a 彌漫性腦水腫，

25、 常見基底節(jié)區(qū)和大腦皮質(zhì)區(qū)不規(guī)則低密度灶；b 腦組織實質(zhì)等密度、略高密度塊狀影，直徑大于0.5cm，單發(fā)或多發(fā)灶，呈均勻強化；c 腦內(nèi)多片狀低密度灶融合，水腫壓迫腦室、腦池；d 腦積水，腦室對稱性擴大，腦實質(zhì)無異常改變。 ② 胸片：多數(shù)病人為肺炎或呈新生物包塊。,46,2.5 診斷和鑒別診斷,2.5.1 診斷：根據(jù)臨床上亞急性或慢性起病，具有腦膜炎癥狀和乳頭水腫、視神經(jīng)損害，腦脊液壓力升高的患者，應警惕隱球菌腦膜炎

26、的可能，尤其是具有免疫力低下的患者和養(yǎng)鴿子的或與鴿糞接觸的患者更應該高度懷疑此病。確診此病有賴于實驗室檢查，如腦脊液找隱球菌培養(yǎng)、隱球菌特異性抗體等可以確診。,47,容易誤診為結核性腦膜炎、SLE腦病隱球菌性腦膜炎患者顱內(nèi)壓增高、頭痛明顯，疑SLE腦病，用大量糖皮質(zhì)激素治療效果不佳，甚至病情加重疑結核性腦膜炎，抗結核治療效果不佳，甚至病情加重者應想到隱球菌性腦膜炎的可能。,,48,2.5.2 鑒別診斷,2.5.2.1 結核性腦膜

27、炎 根據(jù)結核病接觸史，有肺、泌尿系統(tǒng)、消化道等部位結核病史；亞急性或慢性起；有結核病中毒癥狀，伴有顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激征及其它神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征；腦脊液細胞數(shù)升高、糖和氯化物低，抗酸染色和培養(yǎng)找到結核菌可以確診，但陽性率很低。有時，兩種病從臨床上癥狀體征、腦脊液常規(guī)檢查很難鑒別。,49,2.5.2.2 病毒性腦膜炎 各種病毒引起腦膜炎臨床癥狀相似，根據(jù)起病急，多數(shù)病人病前有呼吸道或消化

28、道感染史，隨之出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱和腦膜刺激征，可考慮本病。特殊的病因診斷有賴于實驗室病毒分離和血清及腦脊液抗病毒抗體的測定。,50,2.5.2.3 急性化膿性腦膜炎,急性起病，高熱，頭痛嘔吐，腦膜刺激 征(+)；急性化膿性腦膜炎皮膚瘀點：由腦膜炎球菌和流感桿菌及肺炎雙球菌所致腦膜炎，幾乎都有皮膚瘀點，而金黃色葡萄球菌性腦膜炎則少見。腦功能障礙：主要顱內(nèi)壓增高，精神改變和意識障礙，可以累及顱神經(jīng)麻痹。腦脊液檢查：壓力升高，細胞數(shù)和蛋白明

29、顯升高，以中性細胞增高明顯，發(fā)病初期80%以多核白細胞為主，蛋白升高可達5.55mmol/L以上，糖含量降低；腦脊液染色70-80%能找到病原菌，培養(yǎng)80-90%病人能找到病原菌。,51,2.6 治療,2.6.1 降顱壓治療 對于隱球菌性腦膜炎患者，控制顱內(nèi)壓是挽救生命、減少后遺癥的關鍵。脫水劑：20%甘露醇、20%甘油果糖等靜脈點滴。側(cè)腦室外引流： 放置引流管的時間一般不超過3周。腰椎穿刺： 每天通過腰椎穿刺緩慢放

30、大約30ml CSF，這對一些患者也有效。糖皮質(zhì)激素： 腰穿CSF壓力高，有時>500mmH2O柱，CT或MRI示腦室正?；蜃冃?。一般來說，僅腦室引流幫助不大，必須用大劑量地塞米松減輕腦水腫。當腦水腫減輕后激素可逐漸減量并停用。,52,2.6.2 病因治療,二性霉素B：仍作為首選藥，單用劑量0.5-1mg/kg/d，iv drip至少10周；還可小劑量通過腦室引流管給藥5-氟胞嘧啶(5-FC)：劑量100mg-150mg/k

31、g/d口服，多與二性霉素B或氟康唑聯(lián)合使用。氟康唑：200-400mg/d，也可用作維持治療。伊曲康唑：200mg/d，療效比氟康唑差，維持用藥。,53,二性霉素B脂質(zhì)體 特點：每天劑量可加大，誘導治療時間短，輸注時間短，安全性好，副作用小。主要用于不能耐受二性霉素B或治療復發(fā)者。細胞因子： 作為輔助治療，主要用于免疫功能不全者。主 要有干擾素（IFN）、集落刺激因子(CSF)等，他們與二性霉素

32、B等合用有一定的協(xié)同作用，可提高療效。,54,2.6.3 治療方案,HIV陰性患者 二性霉素B+5-FC作為標準治療方案，若病人對二性霉素B不能耐受，可改用氟康唑。 誘導治療：二性霉素B 0.5-1mg/kg/d（靜脈點滴）聯(lián)合5-FC 100mg/kg/d 口服，療程8周， 此方案可治愈75%非艾滋病患者的隱球菌性腦膜炎。 鞏固治療：氟康唑200-400mg/d，至少12周。

33、 或伊曲康唑200-400mg/d，至少12周。,55,2.6.4 停止治療,任何一種治療方案一般都要用到CSF連續(xù)4次培養(yǎng)陰性（每周1次）。CSF培養(yǎng)陰性而涂片墨汁染色陽性并不意味著仍有活動性感染，但二性霉素B的療程要延長，藥總量達2.5~3.0克。在治療結束時，大部分患者CSF糖應恢復正常，但CSF蛋白不正常（有改善）可持續(xù)數(shù)年，這不作為延長治療的指標。,56,2.7 預后,AIDS合并隱球菌腦膜炎的患者很難完全治愈。一

34、些腫瘤伴免疫抑制的患者療效差或很快死亡。其他經(jīng)治療的隱球菌性腦膜炎患者的死亡率約為25~30%。部分患者留有后遺癥如失明、顱神經(jīng)麻痹、運動障礙、個性改變等。本病的復發(fā)多在治療后的第一年內(nèi)，此后復發(fā)少見。,57,,預后判斷指標CSF中的隱球菌莢膜多糖抗原(CRAG)可用于隱球菌性腦膜炎預后的判斷。 AIDS患者初始CSF的CRAG滴度>1:1024，提示預后不良。 在急性期治療過程中，若CSF的CRAG滴度不變或升高，

35、提示治療失敗。在長期維持治療期間，CRAG滴度升高預示疾病復發(fā)。,神經(jīng)系統(tǒng)囊蟲病Neurocysticercosis,3.1 流行病學,腦囊蟲病是由豬帶絳蟲蚴蟲(囊尾蚴)寄生腦組織形成包囊所致。50％-70％囊蟲病患者可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)受累。本病主要流行于東北、華北、西北和山東一帶。,,,人是豬帶絳蟲(有鉤絳蟲)的終末宿主。感染過程有兩種，最常見的傳播途徑是攝人帶有蟲卵污染的食物，或是因不良衛(wèi)生習慣蟲卵被攝人體內(nèi)致病；少見原

36、因為肛門．口腔轉(zhuǎn)移而形成的自身感染或者是絳蟲的節(jié)片逆行人胃，蟲卵進入十二指腸內(nèi)孵化逸出六鉤蚴，蚴蟲經(jīng)血液循環(huán)分布全身并發(fā)育成囊尾蚴．有不少囊尾蚴寄生在腦內(nèi)。食用受感染的豬肉不能感染囊尾蚴，僅引起絳蟲感染。,3.2 癥狀,3.2.1腦實質(zhì)型： 臨床癥狀與包囊的位置有關。位于皮質(zhì)的包囊引起全身性和部分性癇性發(fā)作。可突然或緩慢出現(xiàn)偏癱、感覺缺失、偏盲和失語；小腦的包囊引起共濟失調(diào)，血管受損后可引發(fā)中風，包囊的數(shù)目很多，并

37、分布于額葉或顳葉等部位可發(fā)生癡呆。感染初期發(fā)生急性彌漫性腦炎，引起意識障礙直至昏迷。3.2.2 蛛網(wǎng)膜型： 腦膜的包囊破裂或死亡可引起頭痛、交通性腦積水和虛性腦膜炎等表現(xiàn)：包囊在基底池內(nèi)轉(zhuǎn)化為葡萄狀后不斷擴大，引起阻塞性腦積水；脊髓蛛網(wǎng)膜受累可出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜炎和蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞,,3.2.3 腦室型： 在第三和第四腦室內(nèi)的包囊可阻斷腦脊液循環(huán)，導致阻塞性腦積水。包囊可在腦室腔內(nèi)移動，可突

38、然阻塞第四腦室正中孔．導致腦壓突然增高，引起眩暈、嘔吐、意識障礙和跌倒，即布龍(Brun)征發(fā)作，少散病人可在沒有任何前驅(qū)癥狀的情況下突然死亡。該型病人常發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔粘連。3.2.4脊髓型 非常罕見，可在頸胸段出現(xiàn)硬膜外的損害。,Transverse B-scan of the right eye shows a large intravitreal cyst (arrow) with a tiny h

39、yperechoic scolex (arrowhead) within it.,,,,,HRCT of the lungs shows multiple randomly distributed nodules (arrows) of varying sizes.,,,,,USG of the heart shows multiple cystic anechoic lesions (arrow) in the myocardium

40、with a tiny hyperechoic scolex (arrowhead) within one of the cysts,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3.3 免疫學診斷,3.3.1 抗體檢測 3.3.1.1 總IgG 存在時間較為持久，在非活動期也可檢測到，治療前后沒有明顯差異。 3.3.1.2 特異性IgG4 檢出與體內(nèi)囊尾蚴的存活有一致

41、性，感染消除后特異性IgG抗體可持續(xù)存在，但特異的IgG4會迅速降低或消失。因此，檢出特異IgG4在囊尾蚴病診斷和療效考核中具有很好的應用價值。,,3.3.1.3 特異性抗體檢測的抗原變化粗抗原 抗原與多種寄生蟲抗原有交叉反應，檢測的抗體特異性不強，已漸被純化抗原替代。純化抗原 離子交換層析純化囊尾蚴抗原片斷所得純化抗原，其診斷特異性較高，但其診斷結果受純化過程的影響，缺乏統(tǒng)一的評價標準，并

42、且不能批量生產(chǎn)，限制其進一步的推廣應用。,,重組抗原 利用基因工程技術制備的重組抗原穩(wěn)定、價廉、結果重復性好。以重組抗原為診斷抗原建立ELISA診斷方法，檢測血清和腦脊液的敏感性分別為94.7％和100％，特異性分別為93.8％和100％；但重組抗原的前提是抗原的序列已知或編碼該抗原的基因序列已知，目前，囊尾蚴基因庫和肽庫中的已知序列還遠小能滿足人們的要求。,,3.3.2 循環(huán)抗原（CAg）檢測:3.3.2.1 C

43、Ag是活囊尾蚴排泄至宿主體液中具有抗原特性的物質(zhì)，只有在囊尾蚴存活時才可以檢測得到。在機體內(nèi)出現(xiàn)早，容易早期診斷。早診斷早治療對于提高治愈率非常重要，且在感染早期腦CT或MR的表現(xiàn)多不典型。3.3.2.2 患者經(jīng)過治療，體內(nèi)的蟲體逐漸死亡、分解或鈣化后， CAg逐漸降低或消失。因此檢測CAg還可用于臨床治療效果的考核。,,3.3.2.3 目前作為研究試驗和臨床檢驗利用的多克隆抗體，主要以抗原免疫哺乳動物，從兔血清中提取IgG抗體用于

44、囊蟲病的診斷。 3.3.2.4 腦脊液CAg檢測有助于腦囊蟲病的診斷，而血清CAg檢測則有助于療效考核。,,3.3.3 免疫復合物(CIC)檢測： 由于抗原、抗體及其免疫復合物(CIC)三者統(tǒng)一體地存在，若樣本不經(jīng)處理，檢測到的則是游離型CAg和Cab，并非代表總體抗原、抗體情況。 臨床上配合CAg和CAb進行CIC測定，將有助于提高腦囊尾蚴病的診斷率。,,3.3.4 檢測標本：3.3.4

45、.1 血液 囊蟲病免疫學檢測的常用標本，用于檢測抗體、抗原和CIC。3.3.4.2 腦脊液 CSF具有較血液更為特異的抗原、抗體檢測優(yōu)勢，在臨床上既可與血液同步檢測，亦可作為添加檢測樣本，以利于更準確地診斷囊蟲病。,,3.3.4.3 新的選擇： 尿液 唾液 特點：無創(chuàng)、簡便、快速,3.3.5 常用免疫學檢測方法：3.3.5.1 酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)

46、 ELISA是20世紀70年代建立的一種安全、簡便的免疫學診斷方法，廣泛用于囊蟲病的診斷的流行病學調(diào)查。3.3.5.2 單克隆抗體酶聯(lián)免疫吸附試驗(McAb-ELISA) McAb-ELISA敏感性高，特異性強，可用于囊蟲病患者CAg的檢測。,,3.3.5.3 酶聯(lián)免疫印跡技術(ELIB) ELIB即蛋白印跡技術，是由SDS-PAGE、轉(zhuǎn)移電泳和ELISA三項技術結合而成的一項新技術，能區(qū)分特定

47、的抗原組分，因而比一般血清學方法具有更高的特異性。其敏感度和特異度分別高達92.5％和100％，顯著高于ELISA法。,4 診斷標準,4.1 絕對標準：4.1.1 腦或脊髓內(nèi)病變活檢及組織學切片檢查發(fā)現(xiàn)頭節(jié)4.1.2 CT或MRI顯示帶頭節(jié)的囊病灶4.1.3 眼底鏡檢查看到視網(wǎng)膜下的囊尾蚴,,4.2 主要標準：4.2.1 影像學可見典型的囊性病變及特征性的表現(xiàn)(CT或MRI顯示無頭節(jié)可強化環(huán)型病灶，或腦實質(zhì)有典型的鈣化點)，

48、4.2.2 血清囊尾蚴酶聯(lián)免疫電轉(zhuǎn)印跡試驗（ELIB）陽性，4.2.3 囊性病灶經(jīng)阿苯噠唑或吡喹酮治療后消失，4.2.4 單個強化病灶自然消失或轉(zhuǎn)為鈣化。,,4.3 輔助標準：4.3.1 影像學檢查懷疑腦囊尾蚴(CT或MRI顯示腦積水，或軟膜異常強化)，4.3.2 臨床表現(xiàn)高度懷疑腦囊尾蚴(癲癇，局灶的神經(jīng)系統(tǒng)體征，高顱壓，智能減退)，4.3.3 CSF經(jīng)ELISA檢測囊尾蚴抗體或抗原陽性，4.3.4 CNS以外存在囊尾

49、蚴(組織學確診皮下或肌肉囊尾蚴，x-平片顯示軟組織鈣化點)。,,4.4 流行病學標準：4.4.1 有接觸豬帶絳蟲的證據(jù)，4.4.2 患者來自或生活在囊尾蚴病流行區(qū)，4.4.3 曾去過豬帶絳蟲病流行區(qū)。,,4.5 診斷標準的等級：4.5.1 確定診斷： 一個絕對標準或兩個主要標準加一個輔助標準及一個流行病學標準。4.5.2 可疑診斷： 一個主要標準加兩個輔助標準，或一個主要標準加一個輔助標準及一個流行病學標

50、準，或3個輔助標準及一個流行病學標準。,3.5 治療原則,根據(jù)囊尾蚴的位置、數(shù)量、生存期采取個體化原則；對處于生長期的囊尾蚴應積極給予驅(qū)蟲藥物或手術治療；繼發(fā)性顱內(nèi)壓增高應優(yōu)先處理；給予適量的抗癲癇藥物,3.5.1 藥物治療：,3.5.1.1 吡喹酮：藥理機制 通過增加細胞膜對鈣離子的通透性而導致蟲體攣縮和麻痹。吡喹酮直接作用于蟲體，使囊尾蚴的微毛、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、核糖體、線粒體、肌細胞等發(fā)生溶解。在用吡喹酮治療皮膚

51、和腦囊蟲病時，用掃描電鏡觀察到藥物主要作用于囊尾蚴皮層和皮下肌層。使蟲體迅速死亡。,,藥物代謝 口服吡喹酮后經(jīng)胃腸道很快吸收，不同劑量口服后1．5 h-2 h達到血漿濃度高峰。由于吡喹酮具高脂溶性，能很快分布在人體組織，大約80％-85％的藥物與血漿蛋白結合。用藥后24 h內(nèi)90％的藥物經(jīng)腎臟排泄。,,藥物相互作用同時服用西米替丁可使吡喹酮的血藥濃度增加兩倍高碳水化合物食物能增加吡喹酮的血漿濃度?？拱d癇藥物影響吡喹酮的

52、代謝，可降低吡喹酮的生物利用度。地塞米松可降低吡喹酮的血漿濃度。,,3.5.1.2 阿苯達唑 阿苯達唑(又稱丙硫咪唑、腸蟲清)是1976年問世的高效廣譜驅(qū)蟲藥，對腸道線蟲作用明顯，還可用于治療絳蟲病、包蟲病、華支睪吸蟲病、并殖吸蟲病。 作用機理可能與抑制寄生蟲腸壁對糖原的吸收和抑制抗丁稀二酸鹽還原酶有關，影響蟲體的代謝，使蟲體緩慢死亡，因此殺蟲作用慢而稍緩和。,,阿苯達唑治療腦囊蟲病的療效優(yōu)于吡喹酮且不良反應發(fā)生率低。

53、 阿苯達唑治療腦囊蟲病遠期療效可靠，并優(yōu)于近期療效。 阿苯達唑可通過血腦屏障直接滲透到腦脊液中，殺死蛛網(wǎng)膜下腔和腦室內(nèi)的囊蟲．因此可能在治療這兩種神經(jīng)囊蟲病中更為有效。,,3.5.1.3 殺蟲新藥-奧芬達唑： 奧芬達唑?qū)ωi體內(nèi)及外培養(yǎng)的不同發(fā)育階段囊尾蚴的殺滅作用優(yōu)于阿苯達唑，且對未成熟期豬囊尾蚴的殺滅作用優(yōu)于成熟期，提示奧芬達唑是抗未成熟期囊尾蚴及治療腦囊蟲病的有效藥物。,3.5.4 針對殺蟲反應的對癥治療,3.5

54、.4.1 出現(xiàn)殺蟲反應的機制：殺蟲反應出現(xiàn)的早晚及強烈程度順序為： 吡喹酮、阿苯達唑、氟苯咪唑和甲苯咪唑。在囊蟲迅速或逐漸變性死亡的過程中，囊結崩解，釋放出的大量異體蛋白(抗原)進入組織或血液中，形成抗原抗體復合物，激活補體，產(chǎn)生白細胞趨化因子吸引中性白細胞浸潤，巨噬細胞吞噬復合物，白細胞死亡釋放出溶酶體酶和其他活性物質(zhì)如組織胺等，溶解細胞本身和周圍組織，產(chǎn)生變態(tài)反應。發(fā)熱、蕁麻疹、腦組織水腫、顱內(nèi)壓增高、癲癇發(fā)作，以及循環(huán)

55、系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等的變態(tài)反應癥狀和體征，甚至形成高顱壓危象，腦疝形成。,,3.5.4.2 顱內(nèi)壓增高 腦水腫：激素治療 腦積水：手術治療,,3.5.4.3 癲癇發(fā)作單肉芽腫病灶，在治療6個月后復查CT或MRI，一旦病灶消失，抗癲癇藥物在3個月內(nèi)逐漸停用。沒有發(fā)現(xiàn)活動或鈣化病灶的癲癇患者，抗癲癇藥物至少應持續(xù)2年。多發(fā)病灶及腦實質(zhì)外癲癇患者，抗癲癇治療應采取個體化原則。,,推薦閱讀： Clinical Manifestat