臨床常見心電圖的識別及治療

1、臨床常見心電圖的 識別及治療,林 州 市 中 醫(yī) 院 心病科 李軍輝,正常心電圖——心臟的起搏傳導(dǎo)系統(tǒng),,,,,,,沖動的傳導(dǎo)順序：竇房結(jié)→結(jié)間束→ 房室結(jié)→希氏束 →左右束枝 →浦肯野氏纖維 →心室收縮,心電圖各波段的組成和命名,QRS波群命名（了解）,,心電圖的測量,,心電圖各波段的測量,,,,,,正常心電圖 波形特點(diǎn)和正常值,P波 PR間期 QRS

2、波 ST段 T波 QT間期 U波,P波的形態(tài)、時間和電壓,P波 PR間期 QRS波 ST段 T波 QT間期 U波,P波的方向：竇性P波，在Ⅰ、Ⅱ、aVF和V4～V6導(dǎo)聯(lián)直立，ａVR倒置。,P波 PR間期 QRS波 ST段 T波 QT間期 U波,P波時間和電壓,肺性P波：振幅≥0.25mv,二尖瓣P(guān)波：時間≥0.12s,M形P波峰距≥0.04s,P波 PR間期 QR

3、S波 ST段 T波 QT間期 U波,P波 PR間期 QRS波 ST段 T波 QT間期 U波,P波 PR間期 QRS波 ST段 T波 QT間期 U波,RV5 + SV1 ＜4.0mV(男)；3.5 mV(女),SV1,RV5,P波 PR間期 QRS波 ST段 T波 QT間期 U波,V5,,,RV1+SV5＜1.2mV,,,,RV1,,,,SV5,P波

4、 PR間期 QRS波 ST段 T波 QT間期 U波,QRS波方向,正常人，自V1至V5，R波逐漸增高，S波逐漸變小甚至消失；V1導(dǎo)聯(lián)R／S＜1、 ，V3、 V4導(dǎo)聯(lián)為RS型，R ／S接近于1。V5導(dǎo)聯(lián)RS>1.,ST段抬高——心肌缺血引起損傷,,,P波 PR間期 QRS波 ST段 T波 QT間期 U波,,P波 PR間期 QRS波 ST段 T波 QT間期 U波,S

5、T段下移——心肌缺血,P波 PR間期 QRS波 ST段 T波 QT間期 U波,,P波 PR間期 QRS波 ST段 T波 QT間期 U波,P波 PR間期 QRS波 ST段 T波 QT間期 U波,P波 PR間期 QRS波 ST段 T波 QT間期 U波,心律失常的分類,沖動的起源異常（竇性心率與異位心率）沖動的傳導(dǎo)異常（旁道預(yù)激與傳導(dǎo)阻滯

6、）,竇性心律異常期前收縮異位心動過速房顫、房撲室撲、室顫,竇房傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯預(yù)激綜合征,,,竇性心律異?！]性心動過緩,心電圖特點(diǎn)：心率少于60次/分，節(jié)律規(guī)則。治療：無癥狀：一般不需要治療； 有癥狀：如頭暈、體虛、低血壓等，可用阿托品 ，加快心率。 如果藥物治療無效，則需要植入起搏器,竇性心律異?！]性心動過速,心電圖特點(diǎn)：心率在100-160次/分，

7、節(jié)律整齊，P波正常，在每次QRS波之前出現(xiàn)。高心率患者中，P波可能與T波融合而辨別不出來。治療：主要針對病因，如高熱、缺氧、血容量不足等。,竇性心律異?！]性心律不齊,心電圖特點(diǎn)：心率各病例不同， 一般在45-100次/分。P-P間距和R-R間距都會變化，造成節(jié)律不整齊。心率快慢交替性進(jìn)行，通常與呼吸周期有關(guān)系（吸氣時加快，呼氣時減慢）。P波、P-P間期、QRS波均正常。治療：一般不需要治療。,竇性心律異常——竇性停搏,竇房結(jié)不

8、能按時產(chǎn)生沖動。心電圖特征：在規(guī)律的竇性P-P中，突然有一長間歇無P波(常>2秒)，長的P-P與短的P-P不成倍數(shù)關(guān)系。治療：無癥狀者,隨診觀察 有癥狀者,起搏器治療,竇性心律異?！B(tài)竇房結(jié)綜合癥,病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sick sinus syndrom， SSS）是由竇房結(jié)及其周圍組織病變所導(dǎo)致的竇房結(jié)功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合病癥。臨床上可出現(xiàn)一系列與心動過緩有關(guān)的心、腦等重要臟器供血不

9、足的癥狀。,持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（<50次/分）竇性停搏、竇房阻滯常同時合并房室傳導(dǎo)阻滯心動過緩—心動過速綜合征：慢—快綜合征。,,期前收縮——房性期前收縮,,,激動起源于竇房結(jié)以外的心房的任何部位。見于各種器質(zhì)性心臟病。 1. 于Ⅱ?qū)?lián)可見一提前出現(xiàn)的P’波. 2. P ’ -R間期延長，>0.12秒 3. QRS波群正常(有時伴室內(nèi)差異性

10、傳導(dǎo)). 4. 一般代償間歇不完全治療：大多數(shù)房早不需要治療。如患者為頻發(fā)性房早或出現(xiàn)有關(guān)癥狀，可使用普羅帕酮、奎尼丁等抗心律失常藥控制異位搏動。,提早出現(xiàn)的P波,心電圖特征：,,期前收縮——陣發(fā)性房性心動過速,心電圖特點(diǎn)：連續(xù)三個或三個以上的房性早搏出現(xiàn)。起搏脈沖發(fā)自于心房內(nèi)，而不是竇房結(jié)。心率120-250次/分。異位P波一般在每次QRS波之前出現(xiàn)，但大都與T波融合而測不出。QRS波正常。當(dāng)P波與T

11、波相融合時，很難與交界性心動過速相區(qū)別，這時則可統(tǒng)稱為“室上性心動過速”。,,治療：一般發(fā)作的陣發(fā)性房性心動過速都會自動恢復(fù)正常。對于頑固性房性心動過速，迷走神經(jīng)刺激（壓迫頸動脈竇、壓迫眼球）可終止陣發(fā)性房性心動過速發(fā)作并逆轉(zhuǎn)為正常的竇性心律。對血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者可使用異搏定或同步電擊復(fù)律來作進(jìn)一步治療。,,,房室交界性早搏指沖動起源于房室交界區(qū)，可向前或逆向傳導(dǎo)。心電圖特征：1、QRS波提前出現(xiàn)，形態(tài)多正常 2、逆行P波

12、 3、完全性代償期間治療：非頻發(fā)性交界性早搏不需要治療。對于頻發(fā)性交界性早搏則可以使用奎尼丁、地戈辛、普魯卡因胺等藥物治療。,期前收縮——交界性早搏,P’ 可位于QRS波之前(P'-R 間期<0.12秒)、之中或之后(RP 間期<0.20秒),期前收縮——房室交界性心動過速,心電圖特點(diǎn)：連續(xù)三個或三個以上的交界性早搏出現(xiàn)。起搏來自于房室交界處，頻率遠(yuǎn)超過交界處固有的逸搏心率（40-60次/分），高于100次/分。

13、異位P波可出現(xiàn)在 QRS波之前、之中、之后。QRS波正常。很難與房性心動過速相區(qū)別，這時則可統(tǒng)稱為“室上性心動過速”。治療：可用洋地黃、心得安、異搏定等藥物。,期前收縮——陣發(fā)性室上性心動過速,陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT) 也叫與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動過速，簡稱室上速。包括房性和交界區(qū)性心動過速。是指連續(xù)出現(xiàn)3次以上的房性早搏或房室交界性早搏所組成的異常性心律。多見于無器質(zhì)性心臟病的年輕人或有風(fēng)濕性心臟病、冠心病、心肌病及

14、甲亢病人。臨床表現(xiàn)：心動過速突發(fā)突止，輕者感心慌胸悶，重者因血流動力學(xué)障礙而出現(xiàn)頭昏，甚至意識喪失。,期前收縮——陣發(fā)性室上性心動過速,心電圖特征： 1.心率1５0～2５0次/分；２．ＱＲＳ波群正常３．P’波不能明視。治療：1. 興奮迷走神經(jīng)的手法 2. 藥物：心律平、異搏定、洋地黃 3. 超速抑制 4. 電復(fù)律 5. 藥物預(yù)防發(fā)作 6. 治愈：RFCA,,T波與QRS主波

15、方向相反。,,,QRS波提前出現(xiàn)，寬大畸形，前無P波,,,沖動起源于心室心電圖特點(diǎn)：1、提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS波，時限超過0.12秒，Ｔ波相反2、相關(guān)P波消失3、完全性代償期相關(guān)治療：偶發(fā)室早（＜5次/分）無需治療。頻發(fā)性單純室早，則可選擇胺碘酮或利多卡因靜脈注射。,期前收縮——室性期前收縮,期前收縮——室早二聯(lián)律,心電圖特點(diǎn)：每一個正常心率后有一個寬大畸形的室早QRS波。治療：胺碘酮或利多卡因靜脈注射。,,,期前收縮——室

16、早三聯(lián)律,心電圖特點(diǎn)：每二個正常心率后有一個寬大畸形的室早QRS波。治療：胺碘酮或利多卡因靜脈注射。,,期前收縮——陣發(fā)性室性心動過速,心電圖特點(diǎn)：連續(xù)三個或三個以上的室性早搏治療：易發(fā)展成室撲或室顫，必須積極治療。措施有藥物如胺碘酮靜推、電復(fù)率、治療引起室速的原因：低鉀、缺血缺氧、心肌損害等。,→,→,→,心房撲動,心電圖特點(diǎn)：P波消失，代之以形態(tài)、振幅、時限規(guī)則的F波，心室節(jié)律通常規(guī)則。QRS波正常。治療：伴有室率快或心輸出

17、量下降的房撲，需要同步電復(fù)律或使用西地蘭等抗心律失常藥治療。,,,多發(fā)性心房內(nèi)微折返產(chǎn)生不規(guī)則、快速（350~ 600次/分）的顫動波，不規(guī)則下傳心室。心電圖特征：1、P波消失，呈現(xiàn)時限、形態(tài)、振幅均絕對不規(guī)則的f波2、心室率極不規(guī)則3、QRS波群形態(tài)通常正常治療：主要是控制心室率。可以使用西地蘭等抗心律失常藥以減慢過快的心室率。對血液動力學(xué)不穩(wěn)定血壓低的患者則需立即行同步電復(fù)律。,,,,,,,,,,心房顫動,心室撲動與心室顫動,混

18、亂性心室內(nèi)多發(fā)性除極導(dǎo)致 心室撲動與顫動心電圖特征：1、心室撲動呈正弦波圖形，波幅大而規(guī)則 2、心室顫動時波形、振幅與頻率均極不規(guī)則 3、無法識別QRS波群，ST段和T波治療：立即給予胸前捶擊。條件許可立即除顫，并開始胸外心臟按壓，按心肺復(fù)蘇處置。,竇房傳導(dǎo)阻滯,是指竇房結(jié)產(chǎn)生的沖動傳導(dǎo)延緩，部分或全部不能傳至心房。治療:參見竇性停搏,Ⅰ °房室傳導(dǎo)阻滯,心房沖動都能傳導(dǎo)至心室，但傳

19、導(dǎo)延緩。阻滯部位大多為房室結(jié)。心電圖特征：1.竇性P波2.P-R間期延長，時限＞0.2s治療：通常無癥狀，沒有特殊治療。但應(yīng)密切監(jiān)測，防止出現(xiàn)更嚴(yán)重程度的阻滯。對P-R間期延長過長（大于0.28秒）可使用阿托品來加速房室結(jié)的心電傳導(dǎo)從而加快心率。,Ⅱ°Ⅰ 型（文氏型）房室傳導(dǎo)阻滯,文氏傳導(dǎo)阻滯發(fā)生時，間歇性P波受阻，阻滯部位多為房室結(jié)。心電圖特征:1.間歇性一個P波受阻，不能下傳至心室2.受阻前P-R間期進(jìn)行性延長。(

20、P-R間期逐漸延長，直至脫落一個QRS波群后，P-R間期縮短，繼之又延長，周而復(fù)始。)治療：如果沒有低血壓癥狀，一般不治療，有癥狀的可使用阿托品來加快心率，當(dāng)阿托品無效，或阻滯進(jìn)一步加重時可以考慮安裝人工起搏器。,P波,,,,,,Ⅱ°Ⅱ型（莫氏型）房室傳導(dǎo)阻滯,莫氏型房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生時，間歇性P波受阻，阻滯部位以希氏束內(nèi)及希氏束-浦肯野系統(tǒng)為多。心電圖特征: 1.間歇性一個P波受阻，不能下傳至心室2.受阻前P-R間期恒定。

21、(P-R間期固定，P波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常。)治療：是一種嚴(yán)重的阻滯，可能發(fā)展為完全性傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)密切監(jiān)測其發(fā)展趨勢。如果出現(xiàn)心室率過慢導(dǎo)致低血壓，可使用阿托品加快竇性起搏率。為保證足夠的心室搏動頻率可裝人工起搏器。,,,,,,,,P波,P波,,QRS波,Ⅲ°（完全性）房室傳導(dǎo)阻滯,完全性傳導(dǎo)阻滯時，全部心房沖動均不能下傳至心室，阻滯部位較高時，心室起搏點(diǎn)常位于希氏束-浦肯野系統(tǒng)近端。心電圖特征：1.P波與Q

22、RS波群各自獨(dú)立，互不相關(guān)（P-P間期相等,R-R間期相等）2.P波頻率＞QRS波頻率（P-P間期<R-R間期）3. QRS波群正常（提示心室起搏點(diǎn)在房室交界區(qū)），心室率40-60次/分,P波,,,,,,,,,,,,,,,P波,,QRS波,,治療：主要是針對加快房室結(jié)傳導(dǎo)和增快心室率。阿托品有增加心率、改善房室傳導(dǎo)的作用。藥物不能改善應(yīng)安裝人工起搏器。,心電-機(jī)械分離,心電圖特點(diǎn)：患者沒有脈搏，但心電監(jiān)測仍顯示有心電活動發(fā)生。

23、治療：心肺復(fù)蘇。,室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯——右束支傳導(dǎo)阻滯,心電圖特點(diǎn)：1.QRS波時間大于0.12秒。 2.右室與左室的激動不同步，出現(xiàn)雙R波(r與R‘)。(V1和V2導(dǎo)聯(lián)的QRS波r-R‘呈“M”型。) V1和V2是右束支傳導(dǎo)診斷中最有用的導(dǎo)聯(lián)。治療：一般不需要治療。,r波,R'波,室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯——左束支傳導(dǎo)阻滯,心電圖特點(diǎn)：1.QRS波時間大于0.12秒。 2.右室與左室的激動不同步，出現(xiàn)雙R波(R與r‘)。

24、 (在胸導(dǎo)聯(lián)的V5、V6，增寬的QRS波中R-r'只能看到一個切跡缺口)。V5、V6是左束支傳導(dǎo)診斷中最有用的導(dǎo)聯(lián)。治療：一般不需治療。主要針對原發(fā)心臟病治療。,R-r'波,預(yù)激綜合征,臨床表現(xiàn)：本身無癥狀，取決于心動過速心電圖特征：1.P-R(δ)間期0.11秒；3.QRS波群起始部分變粗鈍，稱為預(yù)激波或δ波；4.繼發(fā)性ST-TT改變,,治療：預(yù)激本身不需特殊治療。并發(fā)室上性心動過速時，治療同一般室上性心動過