臨床研究設(shè)計與分析

1、臨床研究設(shè)計與分析,S,statistics,醫(yī)藥研究是醫(yī)學(xué)工作人員探求知識，不斷推進醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個重要內(nèi)容，醫(yī)學(xué)研究設(shè)計是醫(yī)學(xué)科學(xué)研究工作過程的第一步，也是最重要的一步。一個良好的考慮周密的研究設(shè)計，不僅可使研究者能更好地發(fā)揮天賦與才能，而且也是保證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果具有科學(xué)性，高效地完成研究工作的前提；,反之，一個拙劣的設(shè)計，不僅可導(dǎo)致研究工作的失敗，甚至也可能得出違背客觀規(guī)律的、荒謬的解釋。怎樣才能以較少的人力、物力和財

2、力，獲取準確、可靠的科學(xué)結(jié)論，搞好醫(yī)學(xué)研究設(shè)計是非常關(guān)鍵的內(nèi)容。也是應(yīng)用于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)及醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)管理中，高級醫(yī)衛(wèi)人才成長必不可少的一門學(xué)問。,醫(yī)學(xué)研究設(shè)計是指在研究工作開始之前對整個研究過程的一個總構(gòu)思或總按排，要搞好研究課題設(shè)計起碼應(yīng)具備以下基本條件： 1、課題設(shè)計者應(yīng)具有豐富的、扎實的專業(yè)理論和基礎(chǔ)知識。 2、縱閱本專業(yè)（學(xué)科）、相鄰專業(yè)（學(xué)科）及有關(guān)邊緣專業(yè)（學(xué)科）與研究課題有關(guān)大量的參考文獻。

3、 3、選準新知識、新理論、新方法進行論證和探討，提出課題。 4、組建一支學(xué)科理論知識淵博、專業(yè)技術(shù)過硬的多學(xué)科專家學(xué)術(shù)隊伍。,從內(nèi)容上講醫(yī)學(xué)研究設(shè)計分為專業(yè)設(shè)計和統(tǒng)計設(shè)計兩個方面。 專業(yè)設(shè)計主要反映研究者對專業(yè)知識把握的能力，直接影響著科學(xué)研究工作的深度和水平； 統(tǒng)計設(shè)計主要反映研究者對統(tǒng)計知識正確應(yīng)用的能力，它與科學(xué)研究的技術(shù)有關(guān)，直接影響著科研工作的質(zhì)量。,臨床研究的類型

4、一、觀察性研究 二、證實性研究,醫(yī)學(xué)研究的類型有哪些？ 提出問題 建立假設(shè) 結(jié)論

5、 分析 搜集 分析 搜集 整理

6、 整理 線索 觀察性研究 證實性研究,,,,,,,,,(調(diào)查),(實驗),依據(jù),證實性（干預(yù)）研究：是指研究者據(jù)研究目的從研究總體中隨機抽取部分觀察單位，按要求隨機分配受試對象，合理安排處理因素，以對比和分析處理因素施加于受試對象后所產(chǎn)生反應(yīng)或效應(yīng)間差別的一系列研究方法。

7、 據(jù)受試對象不同 動物實驗 干預(yù)研究 臨床試驗 實驗室研究,,第一節(jié) 觀察性研究設(shè)計的意義與特點,觀察性（調(diào)查）研究對客觀存在的研究因素加以研究分析;不能用隨機分配的方法來平衡混雜因素的影響。研究者只能被動地調(diào)查分析客觀實際情況。兩者在設(shè)計上不

8、盡相同，但實際工作中又難以截然分開，且經(jīng)常結(jié)合使用。觀察性研究可為證實性研究提供線索,證實性研究又可為觀察性研究提供科學(xué)依據(jù)。,第二節(jié) 觀察性研究常用的方法,（一）據(jù)研究范圍觀察性研究 全面調(diào)查： 普查 非全面調(diào)查： 重點調(diào)查

9、 典型調(diào)查 抽樣調(diào)查抽樣調(diào)查 概率抽樣 亦稱隨機抽樣 非概率抽樣 碰巧抽樣

10、 配額抽樣 滾雪球抽樣 案例研究,,,,,（二）據(jù)研究時間觀察性研究 斷面調(diào)查 縱向研究 回顧性調(diào)查

11、 前瞻性隊列研究 前瞻性調(diào)查 歷史性隊列研究 雙向性隊列研究,,,,橫斷面調(diào)查（cross-section study）：也稱現(xiàn)況調(diào)查或基線調(diào)查，是在某一時點或相當(dāng)短的時間內(nèi)（如1天、1周或1月）對某一人群中有關(guān)疾病或臨床事件的患?。ɑ虬l(fā)

12、生）狀況及其影響因素進行調(diào)查分析，因此又稱為現(xiàn)況研究或現(xiàn)患率研究（Prevalence study）?，F(xiàn)況研究的目的是了解某一疾病或臨床事件的發(fā)生狀況及其影響（暴露）因素。,縱向研究（longitudinal study）隨研究方向不同，分為： 回顧性調(diào)查：一般指由果推因的縱向研究。它指通過詢問、檢查或復(fù)查病史等方式獲取該時點前與研究內(nèi)容有關(guān)的暴露史，檢查各組各因素暴露的比例,,經(jīng)統(tǒng)計分析作出推斷。主要用來探索事物現(xiàn)象間關(guān)系。如病因研

13、究、病歷總結(jié)、報表分析等。病因研究的方法常用的有病例對照研究。,病例對照研究（case-control study）是一種用于分析暴露（exposure）和疾?。ɑ蚺R床事件）之間因果關(guān)系的分析性研究方法。它選擇具有所研究疾?。ɑ蚺R床事件）的病例組和非該病的對照組，調(diào)查他們的暴露情況，比較兩組的暴露率或暴露水平間是否有差別，來推論該暴露因素與疾病或事件間有否聯(lián)系。病例對照研究設(shè)計的模式見下。,從研究模式可知病例對照研究有下列特點：

14、 ① 研究對象分成病例和對照組并不是隨機分配的，而是按有無被研究的疾病或臨床事件來分組，因此病例組與對照組是自然已經(jīng)形成的，并不是研究者能主觀控制的； ② 所調(diào)查的研究因素包括危險因素、預(yù)后因素及診療措施是研究者從現(xiàn)在對過去的回顧而獲得的，因此屬回顧性研究； ③ 它是由果推因的研究。,病例對照研究優(yōu)點： ① 病例對照研究所需的樣本含量較小，因此適宜于少見疾病的研究，如惡性腫瘤的病

15、因和危險因素研究； ② 由于調(diào)查暴露情況是采用回顧方式，因此適用于長潛伏期疾病的研究，如化學(xué)因素致癌作用常需10～20年，造成科研周期過短，而病例對照研究則可以很快地出成果； ③ 病例對照研究允許同時調(diào)查許多因素和研究疾病的聯(lián)系，并可以使用病史記錄作為數(shù)據(jù)的來源； ④ 采用病例對照研究設(shè)計方案可以省人、省時、省錢，科研周期短，容易出成果。,病例對照研究設(shè)計方案的缺點： ① 病例對照研

16、究合理選擇對照十分困難;對照組的選擇系由研究者自行選擇，難免產(chǎn)生較大偏倚;特別容易受到回憶性偏倚的影響，尤其是設(shè)計不規(guī)范的病例對照研究更易受到各種偏倚的影響，從而影響研究結(jié)果的正確性； ② 論證強度不及隊列研究和試驗性研究； ③ 病例對照研究不能計算發(fā)病率，只能計算近似的相對危險度，用優(yōu)勢比來估計。,前瞻性調(diào)查 ： 隊列研究（cohort study）是據(jù)已掌握的與研究內(nèi)容有關(guān)的信息，對不同暴露因

17、素作用于研究對象后所產(chǎn)生效應(yīng)進行分析比較的研究方法。常用來分析暴露與疾病或臨床事件之間的因果關(guān)系，驗證或檢驗假說是否成立。它將一群研究對象按是否暴露于某因素分成暴露組與非暴露組（對照組），隨訪適當(dāng)長的時間，比較兩組之間所研究疾?。ɑ蚺R床事件）的發(fā)生率（發(fā)病率或死亡率）的差異，以研究證實疾病與暴露之間的因果關(guān)系。,,隊列研究的特點①研究對象按暴露與否分組，其暴露與否在客觀上已經(jīng)存在，研究者是不能控制的，并且是暴露在前，疾病在后，屬由因推果

18、的研究；②研究需要有一段縱向的隨訪期，病例和對照在隨訪期內(nèi)逐漸自然形成，未經(jīng)選擇.因此隊列研究是一種前瞻性的研究或縱向的隨訪研究；③能直接計算兩組的發(fā)病率、死亡率和相對危險度，并且可以調(diào)查一個暴露和多個結(jié)局（疾病或臨床事件）間的關(guān)系。,過去 現(xiàn)在 將來,收集隊列 隨訪 收集隊列

19、 隨訪,,,回顧性隊列,前瞻性隊列,回顧性和前瞻性隊列研究示意圖,隊列研究按研究時間不同分為： ①前瞻性隊列研究（prospective cohort study）歷史性隊列研究（historical cohort study）是指在研究開始前，觀察對象就已經(jīng)進入研究起點，即觀察對象是在過去某個時間進入隊列的。其研究對象的確定和分組是據(jù)進入隊列時暴露的狀態(tài)進行的，研究結(jié)局是以前瞻性方向進行，但研究方法是回顧性的。,②回顧

20、性隊列研究（retrospective cohort study），前瞻性隊列研究（prospective cohort study）也稱隨訪研究（follow-up study），是據(jù)研究開始時的狀態(tài)分組，隨訪一段時間，獲取研究結(jié)局，它是隊列研究的基本形式。一般前瞻性隊列研究設(shè)計比較合理，收集的資料常正確可靠，而回顧性隊列研究常采用過去為其他目的收集的資料，因此質(zhì)量常受到影響。所謂“發(fā)病率研究（incidence study）”，即在

21、無該病的易感人群中，隨訪觀察到某一時點，統(tǒng)計新發(fā)病例數(shù)，獲得發(fā)病率的資料，實質(zhì)上也是隊列研究的一種。,隊列研究設(shè)計在臨床研究中應(yīng)用甚廣，不論在病因和危險因素的研究、預(yù)后和預(yù)后因素的研究、防治效果遠期療效的考核等都可以應(yīng)用，特別是在預(yù)后研究及病因危險因素研究中有重要的價值。,隊列研究設(shè)計的優(yōu)點： ①可設(shè)立前瞻性的同期對照，除了暴露因素接觸與否外，各隊列中納入的觀察對象、診斷標準和納入/排除標準以及觀察指標與項目等都可做到標準化

22、，因此論證強度高，可靠性強。但暴露的接觸與否是自然形成的，并不能由研究者控制，這是和試驗性研究最大的區(qū)別；②由于設(shè)計方案是暴露在前，患病（結(jié)局）在后，因此確定暴露沒有偏倚，因此獲得的結(jié)論可靠性強；由于前瞻性隨訪觀察，不易有回憶性偏倚；③可研究暴露因素和多個結(jié)局（疾病或臨床事件）的關(guān)系；④可直接計算發(fā)病率和相對危險度，因果關(guān)系頗為明確。,隊列研究設(shè)計的缺點： ①在發(fā)病率很低的疾病往往需要很大的樣本數(shù)，并且有些暴露因此從接觸到發(fā)

23、病需要很長的潛伏期，因此費時、投入人力、物力、財力較大，不適用于罕見疾病的研究；②容易發(fā)生失訪偏倚，因為樣本數(shù)很大，又要經(jīng)過長期的隨訪期，因此不免有失訪，如失訪率在10%以上就可能會影響研究結(jié)果；③由于隨訪時間較長，在此過程中會發(fā)生許多事件或因素，最后出現(xiàn)的結(jié)果很難判定。,第三節(jié) 觀察性研究設(shè)計的內(nèi)容,一、調(diào)查計劃的內(nèi)容（一）明確調(diào)查目的和指標 1. 了解樣本信息來推論總體特征 2. 掌握和探索變量間的相互關(guān)

24、系 調(diào)查目的要明確、具體目的是確定調(diào)查指標的依據(jù)，調(diào)查指標又是調(diào)查目的的具體體現(xiàn)。,（二）確定調(diào)查對象和觀察單位 質(zhì) 量診斷標準納入標準（inclusion criteria）排除標準（exclusion criteria),,樣本含量估計1. 容許誤差（δ） 2. 第一類錯誤α的大小 3. 變異指標的大小,（三）明確調(diào)查方法和調(diào)查方式

25、 直接觀察法 面對面 采訪法 自填 追蹤調(diào)查,,,（四）確定調(diào)查項目擬定調(diào)查表 調(diào)查項目 分析項目 備考項目

26、 開放式 封閉式 半封閉式,,,（五）擬定調(diào)查組織計劃,二、清理分析計劃 資料核查 資料匯總 設(shè)計統(tǒng)計分析表 組織計劃,,第四節(jié) 幾種常用的抽樣方法及樣本含量估計,單純隨機抽樣 系統(tǒng)抽樣 整群抽樣 分層抽樣,,第五節(jié) 調(diào)查質(zhì)量的控制,選擇