從外到內(nèi),深靜脈全面預(yù)防策略的形成

1、從外科到內(nèi)科，PE隱患無(wú)處不在,PE,1. 中國(guó)骨科雜志 2009. 29(6): p. 602-4.2. Br J Surg, 2004. 91(8): p. 965-74.3. Arch Intern Med, 2000. 160(22): p. 3415-20.4. Chest, 2004. 126(3 Suppl): p. 338S-400S.5. Crit Care Clin, 2003. 19(2): p. 185-

2、207.,臨床需要覆蓋相關(guān)科室的PE全面預(yù)防策略,,,,,,骨科,普通外科,內(nèi)科,ICU,全面評(píng)估PE風(fēng)險(xiǎn)選擇合理抗凝治療,VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估——PE全面預(yù)防策略的基礎(chǔ),,,骨科大手術(shù)是VTE的極高危險(xiǎn)因素,,,,,,,,高齡、創(chuàng)傷、既往VTE、肥胖、癱瘓、制動(dòng)、術(shù)中應(yīng)用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈瓣功能不全等,極高危因素,常見(jiàn)繼發(fā)性危險(xiǎn)因素,骨科大手術(shù)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)髖部周?chē)钦凼中g(shù),危險(xiǎn)因素越

3、多，發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)越高,中華骨科雜志.2009,29(6):602-604,VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),低,高,VTE危險(xiǎn)因素 ：引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因,骨科手術(shù)患者的VTE危險(xiǎn)分度,注:危險(xiǎn)因素指既往VTE病史、腫瘤、肥胖等,中華骨科雜志，2009，29（6）：602-604,普通外科患者VTE危險(xiǎn)因素分層,小手術(shù)，年齡<40歲，無(wú)血栓危險(xiǎn)因素,小手術(shù)，伴血栓危險(xiǎn)因素；或大手術(shù)、年齡>40歲不伴危險(xiǎn)因素

4、,非大手術(shù)、年齡>60歲；或大手術(shù)伴其他高危因素或年齡>40歲,大手術(shù)、年齡>40歲伴癌癥，既往VTE史或存在血栓形成傾向,Br J Surg. 2004 Aug;91(8):965-74.,極高危,PE發(fā)生率為2%-4%,PE發(fā)生率為4%-10%,內(nèi)科患者中同樣存在多重VTE危險(xiǎn)因素,RAMP研究在ICU/CCU開(kāi)展全國(guó)性、多中心VTE危險(xiǎn)因素及其預(yù)防的流行病學(xué)現(xiàn)況調(diào)查，結(jié)果表明內(nèi)科重癥患者中有57.3%存在多重V

5、TE危險(xiǎn)因素,危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù),Thromb Res, 2010. 126(4): p. 270-5.,內(nèi)科患者VTE危險(xiǎn)評(píng)估模型,Thromb Haemost 2005; 94: 750–9,患者年齡是否超過(guò)40歲，患有急性內(nèi)科疾病和制動(dòng)？,所有內(nèi)科患者均應(yīng)接受VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,,有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的疾病急性心梗急性心衰（NYHA分級(jí)為III/IV級(jí)）需要治療的活動(dòng)性腫瘤急性感染性疾病（包括嚴(yán)重感染性疾病/膿毒血癥）呼吸系統(tǒng)疾?。ㄐ?/p>

6、要/不需要機(jī)械通氣的呼吸衰竭，慢性呼吸系統(tǒng)疾病加重）風(fēng)濕性疾?。òㄏ轮毙躁P(guān)節(jié)炎及椎體壓縮）缺血性卒中截癱,,,如無(wú)禁忌癥，應(yīng)用LMWH進(jìn)行VTE預(yù)防,,2024/1/21,預(yù)測(cè)DVT評(píng)估模型,Wells模型Austar模型Caprini模型Geneva模型血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估表（內(nèi)/外）,2024/1/21,WELLS評(píng)分,+1 癌癥活動(dòng)期+1 全腿腫+1 下肢麻痹（關(guān)節(jié)成形/制動(dòng)）+1 小腿

7、腫>3㎝+1 >3臥床，DVT 0分 1-2分 ≥3,選擇合理的抗凝治療——PE全面預(yù)防策略的關(guān)鍵,,,合理抗凝治療的選擇依據(jù)——重要臨床靜脈血栓事件研究終點(diǎn),ACCP 推薦研究終點(diǎn)： “大型研究應(yīng)采用重要的臨床靜脈血栓事件作為研究終點(diǎn)，其中包括致死性PE、有癥狀DVT或PE以及無(wú)癥狀的近端DVT?！?Geerts WH, et al. Chest. 2001; 11

8、9: 132S-175S.,從外到內(nèi)，合理抗凝治療的探索,,依諾肝素預(yù)防PE的有效性和安全性首先在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中得到驗(yàn)證,在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中進(jìn)行了首個(gè)比較依諾肝素和UFH的隨機(jī)雙盲研究，共納入237例患者，結(jié)果表明依諾肝素降低近端DVT風(fēng)險(xiǎn)達(dá)59%，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn),Thromb Haemost 1988;60(3):407-10,RRR59%,大出血發(fā)生率（%）,0,,拓展患者類型，進(jìn)一步體現(xiàn)重要臨床靜脈血栓事件的獲益,

9、在擇期膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中進(jìn)行的隨機(jī)、平行組、開(kāi)放標(biāo)簽研究，共納入453例患者結(jié)果：與UFH相比，依諾肝素顯著降低患者DVT風(fēng)險(xiǎn)達(dá)28%，有效避免了PE的發(fā)生,Clin Orthop Relat Res, 1995(321): p. 19-27,依諾肝素（n=228）,,UFH（n=225）,DVT發(fā)生率（%）,PE發(fā)生率（%）,,循證依據(jù)證實(shí)LMWH預(yù)防骨科大手術(shù)后PE的療效,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防血栓栓塞的薈萃分析，共納入52項(xiàng)隨機(jī)

10、對(duì)照研究，10929例患者。結(jié)果表明：與安慰劑相比，應(yīng)用低分子肝素可有效降低患者PE發(fā)生率達(dá)76%,J Bone Joint Surg Am, 2000. 82-A(7): p. 929-38.,PE發(fā)生率（%）,76%,豐富實(shí)踐驗(yàn)證依諾肝素用于骨科大手術(shù)后抗凝的安全性,無(wú)論與UFH和利伐沙班相比，依諾肝素均不增加大出血風(fēng)險(xiǎn)1,2；與磺達(dá)肝癸鈉相比，依諾肝素預(yù)防全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后PE，大出血風(fēng)險(xiǎn)更低3,1.Clin Orthop Rel

11、at Res, 1995(321): p. 19-27.2.N Engl J Med, 2008. 358(26): p. 2765-75. 3. N Engl J Med, 2001. 345(18): p. 1305-10.,權(quán)威指南推薦形成骨科大手術(shù)后抗凝策略,,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部周?chē)钦凼中g(shù)：優(yōu)先選擇LMWH*抗凝（*LMWH包括依諾肝素、達(dá)肝素、那屈肝素）,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部周?chē)钦?/p>

12、手術(shù)：術(shù)后12～24 小時(shí)(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4 小時(shí))皮下給予常規(guī)劑量LMWH,2009中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南,2012 ACCP 9th,中華骨科雜志 2009. 29(6): p. 602-4.CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S,薈萃分析初步證實(shí)LMWH預(yù)防外科PE有效,一項(xiàng)薈萃分析共納入34項(xiàng)針對(duì)外科手術(shù)患者的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)LMWH較UFH顯著降低DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)21%

13、，PE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)56%，且未增加出血風(fēng)險(xiǎn),,Lancet, 1992. 340(8812): p. 152-6.,,ENOXACAN II研究：依諾肝素減少外科重要臨床靜脈血栓事件,ENOXACAN II研究共納入因腫瘤行腹部或盆腔大手術(shù)的患者613例證實(shí)：在研究期間及隨訪3個(gè)月時(shí)，依諾肝素均顯著降低VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防PE發(fā)生。,N Engl J Med, 2002. 346(13): p. 975-80,P=0.02,P=0.01

14、,VTE發(fā)生率（%）,PE發(fā)生率（%）,ACCP指南推薦外科患者VTE預(yù)防策略,CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227S–e277S,IPC：間歇充氣加壓裝置GCS：梯度壓力彈力襪LDUH：小劑量普通肝素LMWH：低分子肝素,*ACCP指南推薦的內(nèi)科重癥患者的預(yù)防方法包括：無(wú)藥物預(yù)防禁忌患者使用普通肝素或低分子肝素;有藥物預(yù)防禁忌患者使用機(jī)械預(yù)防方法（彈力襪或充氣加壓裝置）,RAMP研究表明我國(guó)內(nèi)科重癥患

15、者中接受ACCP指南推薦的預(yù)防措施*的比例僅20.2%，低于全球水平,內(nèi)科患者的PE預(yù)防刻不容緩,Thromb Res, 2010. 126(4): p. 270-5.Lancet, 2008. 371(9610): p. 387-94.N Engl J Med 2005;352:969–77,39.5%,全球,我國(guó),20.2%,RRR41%,預(yù)防組（n=1255）,無(wú)預(yù)防組（n=1251）,P=0.001,有效預(yù)防可顯著降低

16、內(nèi)科DVT/PE風(fēng)險(xiǎn)41%,,MEDENOX研究證實(shí)內(nèi)科患者預(yù)防VTE的重要性,MEDENOX為隨機(jī)雙盲研究，入選1102例內(nèi)科急診住院患者。證實(shí)依諾肝素 40mg治療組14天使VTE發(fā)生相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低達(dá)63%，有效避免了PE的發(fā)生,N Engl J Med 1999;341:793-800.,依諾肝素（n=291）,,安慰劑（n=288）,,DVT發(fā)生率（%）,PE發(fā)生率（%）,,,,依諾肝素預(yù)防內(nèi)科VTE的有效性和安全性陸續(xù)得到證實(shí),

17、MEDENOX n=11021,PRINCE n=4512,Samama MM, et al. N Engl J Med 1999;341:793-800. Kleber et al. Am Heart J, 2003. 145(4): p. 614-21..,A.等效性檢驗(yàn)：兩種治療等效，等效的定義是兩組的最大差異為4%,,VTE 第1-14天 (%),P<0.001,出血 (%),P=NS,VTE (%),P=0.015

18、（等效性檢驗(yàn)A）,不良反應(yīng) (%),P=0.044,,依諾肝素預(yù)防內(nèi)科VTE，不增加出血風(fēng)險(xiǎn),與安慰劑或UFH相比，依諾肝素不增加大出血*風(fēng)險(xiǎn)；且與UFH相比，顯著降低小出血**風(fēng)險(xiǎn),Thromb Haemost, 2003. 89(3): p. 590-1,*大出血定義：明顯出血需輸血，致死性出血、腹膜后出血、顱內(nèi)出血血紅蛋白降低≥3g/dl ;**小出血定義：明顯出血但未達(dá)到大出血標(biāo)準(zhǔn),大出血發(fā)生率（%）,小出血發(fā)生率（

19、%）,依諾肝素vs.安慰劑 P=0.5依諾肝素vs.UFH P=0.8,依諾肝素vs.安慰劑 P=0.5依諾肝素vs.UFH P=0.0001,,PREVAIL研究進(jìn)一步驗(yàn)證依諾肝素預(yù)防重要臨床靜脈血栓事件的有效性,PREVAIL研究是一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)，開(kāi)盲研究，共納入1762例急性缺血性卒中患者，證實(shí)：依諾肝素 40mg治療組14天時(shí)使VTE事件*發(fā)生相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低達(dá)43%，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn),Stroke, 2009. 40(11

20、): p. 3532-40.,,,,VTE事件,有臨床意義的出血,18.1,10.2,0.7,1.3,p = 0.0001,p = 0.23,發(fā)生率 (%),RRR43%,*癥狀性或無(wú)癥狀性DVT，有癥狀PE或致死性PE。,,依諾肝素延長(zhǎng)預(yù)防實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步獲益,EXCLAIM研究是多中心、前瞻性、隨機(jī)化、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，共納入7500例重癥患者，結(jié)果表明依諾肝素延長(zhǎng)治療28天可進(jìn)一步降低VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)37.5%（2.5% vs. 4

21、.0%; p<0.05）,Ann Intern Med.2010;153:8-18,依諾肝素（n=2485）,,安慰劑（n=2510）,,新型抗凝藥預(yù)防內(nèi)科VTE的安全性尚待探討,MAGELLAN研究表明：利伐沙班預(yù)防VTE事件*第10天時(shí)療效不劣于依諾肝素，到第35天時(shí)表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)(RRR 23%，P=0.02)。然而整個(gè)研究期間利伐沙班組大出血發(fā)生率(1.1%)顯著高于依諾肝素（0.4%),依諾肝素仍然顯示出較好的臨床凈獲益

22、(7.8% vs. 9.4%),VTE事件發(fā)生率（%）,大出血發(fā)生率（%）,,RRR23%,*無(wú)癥狀及有癥狀的DVT、有癥狀的非致命性PE及VTE相關(guān)的死亡,Cohen et al, 2011 ACC presentation,內(nèi)科住院患者PE預(yù)防策略的權(quán)威推薦,LDUH：小劑量普通肝素 LMWH：低分子肝素,,內(nèi)科VTE高?；颊呖梢云は伦⑸銵MWH進(jìn)行預(yù)防。預(yù)防VTE的有效劑量：依諾肝素40 mg qd；達(dá)肝素5000 U qd

23、。建議治療時(shí)間為6～14天,對(duì)于血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較高的急性住院患者，推薦使用LMWH、LDUH或磺達(dá)肝癸鈉這些抗凝藥（推薦級(jí)別：1B級(jí)）進(jìn)行血栓預(yù)防,2009內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國(guó)專家建議,2012 ACCP 9th,CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e195S–e226S中華結(jié)核和呼吸雜志 2009 32:3-8,依托循證，遵循指南，最終實(shí)現(xiàn)PE全面預(yù)防,,,廣泛適應(yīng)征，支持PE全面預(yù)防策略,依諾肝素?fù)碛?/p>

24、VTE領(lǐng)域廣泛適應(yīng)征，幫助實(shí)現(xiàn)PE全面預(yù)防策略,總結(jié),從外科到內(nèi)科，PE隱患無(wú)處不在，預(yù)防PE策略需要全面覆蓋相關(guān)科室；VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是PE全面預(yù)防策略的基礎(chǔ)，合理的抗凝治療是實(shí)現(xiàn)全面預(yù)防策略的關(guān)鍵；選擇合理抗凝治療的依據(jù)來(lái)自重要臨床靜脈血栓事件的研究終點(diǎn)；依諾肝素預(yù)防PE的有效性和安全性首先在骨科大手術(shù)患者中得到驗(yàn)證，形成相對(duì)成熟的PE預(yù)防策略；依諾肝素預(yù)防內(nèi)科VTE的療效和安全性陸續(xù)得到證實(shí)，并促成權(quán)威推薦的PE預(yù)防策略；