利尿藥和脫水藥

1、第二十四章 利尿藥和脫水藥,,第一節(jié) 利尿藥 Diuretics定義： 作用于腎臟（腎小管），促進水和電解質排泄，使尿量增多的藥物 臨床主要用于治療 水腫 非水腫性疾?。?高血壓、腎結石、 高血鈣癥,3.低效利尿藥,螺內酯、氨苯蝶啶、阿米洛利,噻嗪類、氯噻酮,2.中效利尿藥,1.高效利尿藥,利尿藥分類,呋塞米、布美他尼,一、利尿藥作

2、用的生理學基礎尿液生成 腎小球濾過　　　 腎小管和集合管的重吸收、分泌（一）腎小球 　 血漿的超濾液—原尿 藥物（氨茶堿、多巴胺）通過增加心肌收縮性，增加腎血流量及小球濾過率而利尿，其利尿作用極弱,一、利尿藥作用的生理學基礎尿液生成 腎小球濾過　　　 腎小管和集合管的重吸收、分泌（一）腎小球 　 血漿的超濾液—原尿 藥物（氨茶堿、多巴胺）通過增加心肌收縮性，增加腎血流量及小球濾

3、過率而利尿，其利尿作用極弱,,,原尿量,180升,終尿量,1～2升,99%被腎小管重吸收,（二）腎小管,1．近曲小管 　　 重吸收60%～65%Na+　　　Na+--H+交換方式主動重吸收 作用此段藥物不產生強利尿作用,2. 髓袢升支粗段的髓質和皮質部 Na+-K+-2Cl-共同轉運（co-transport）系統(tǒng)所控，重吸收原尿中20%～30%的Na+,作用此段的藥物會產生很強的利尿作用,Na+-K+-2

4、Cl-共同轉運載體蛋白,呋噻米,管腔膜面（原尿）,,,,,,,,,,,,,,腎小管上皮細胞,基側膜面（組織間液）,,,,,,,,,Na+,2Cl-,（+）,Cl-,,ATP,,,K+,Na+,,K+,,,,,Ca2+, Mg2+,,K+,K+,K+反向擴散,驅使二價陽離子重吸收,,,,,,,,CA,,近曲小管,皮質,髓質,,,降 支,高滲髓質,髓 袢,升 支 粗 段,,,,,,,CA,,,,遠曲小管,集合管,,,,乙酰唑胺,依

5、他尼酸 呋塞米,噻嗪類,螺內酯 阿米洛利 氨苯蝶啶,,,,,,,,,3. 遠曲小管及集合管,重吸收原尿Na+約5%～10%遠曲小管近端 Na+-CL-交換遠曲小管遠端 Na+-H+交換－受CA抑制 Na+-K+交換 醛固酮調節(jié)螺內酯、氨苯蝶啶等藥作用于此部位，它們又稱留鉀利尿藥,,,,二、常用利尿藥,(-)高效能利尿藥(袢利尿藥),呋塞米 (furosemid,速尿),布美他尼(bumetan

6、ide)依他尼酸(ethacrynic acid利尿酸),,[藥理作用］,髓袢升支粗段 Ｎa+-K+-2Cl-共轉運因子,↓稀釋與濃縮　強效 速效 暫短,,,1.利尿,2.影響血流動力學 擴張血管 ?腎血流,,,Na+-K+-2Cl-共同轉運載體蛋白,呋噻米,管腔膜面（原尿）,,,,,,,,,,,,,,近曲小管腎小管上皮細胞,基側膜面（組織間液）,,,,,,,,,Na+,2Cl-,（+）,Cl-,,ATP,,,K+,

7、Na+,,K+,,,,,Ca2+, Mg2+,,K+,K+,K+反向擴散,驅使二價陽離子重吸收,,【臨床應用】,,,急性肺水腫和腦水腫其他嚴重水腫急慢性腎功能衰竭高鈣血癥加速某些毒物排出,袢利尿藥,【體內過程】,迅速吸收 口服 靜注 維持2～3h腎臟近曲小管有機酸分泌機制排泄 腎功能的影響 吲哚美辛和丙磺舒競爭 作用于腎小管的官腔側，作用強度與尿

8、 中的排泄量有關,,（三）不良反應： 1.水與電解質紊亂 表現為四低（低血容量、低血鉀、低血鈉、低血氯堿中毒）。2.耳毒性 呈劑量依賴性，表現為眩暈、耳鳴、聽力減退、耳聾等。3.高尿酸血癥4.消化道反應 可致惡心、嘔吐、大劑量可引起胃腸出血。,氯噻嗪,氫氯噻嗪,其他： 吲噠帕胺,氯噻酮,美托拉宗,（二）中效能利尿藥 噻嗪類（Thiazides）,,噻嗪類,,【 藥理作用】,,利尿作用：溫和,持久,(

9、-)遠曲小管近端 Na+__Cl-共轉運子排:Na+>Cl->K+>HCO-3 依賴于前列腺素 促進遠曲小管的Ca2+重吸收,2.降壓作用：基礎藥物3.抗利尿作用:減少尿崩癥患者尿量及口渴癥狀,噻嗪類,,【臨床應用】,1. 水腫:,輕、中度心源性水腫，注意強心苷中毒2)腎性水腫：3)肝硬化腹水：應注意補K+,,噻嗪類,2.高血壓?。?3.尿崩癥:,4.高尿鈣伴有尿結石者,,電解質紊亂： 低鉀.低鈉

10、.低鎂.低氯堿血癥2.高尿酸血癥 痛風者甚用3.代謝紊亂: 高血糖 高血脂癥 糖尿病和高血脂癥患者甚用4.過敏反應:與磺胺類交叉過敏,【不良反應及防治】,,,中效,(三) 低效能利尿藥,,保鉀利尿藥：螺內酯、氨苯蝶啶、阿米洛利,螺內酯(安體舒通）,2.留鉀利尿－醛固酮依賴性,用于：與醛固酮升高有關的水腫、CHF,不良反應：高鉀血癥 性激素樣副作用,化學結構與醛固酮相似，競爭醛固酮受體,弱

11、 緩慢 持久,低效,,氨苯蝶啶及阿米洛利Triamterene and amiloride,低效,1.作用于遠曲小管和集合管Na+—K+交換2.非競爭醛固酮 對切除腎上腺動物仍有作用3.保鉀利尿藥4.多于其他利尿藥合用治療頑固性水腫,乙酰唑胺(acetazolamide),抑制碳酸酐酶---HCO3-、K+、H2O 排↑,[應用],1.治療青光眼－最廣適應癥,2.急性高山?。?4h口服預防,3.堿化尿液,4.糾正代謝性堿中

12、毒,[不良反應],1.過敏反應2.代謝性酸中毒3.尿結石4.失鉀5.其他毒性,第二節(jié) 脫水藥滲透性利尿藥（osmotic diuretics）特點①注射后不易通過毛細血管進入組織②易經腎小球濾過③不易被腎小管再吸收④在體內不被代謝,臨床用其20%的高滲溶液[藥理作用與臨床應用]1．脫水作用 靜滴腦水腫、降低顱內壓及急性青光眼的首選藥,甘露醇（mannitol）,脫水藥,2．利尿作用 靜滴稀釋血

13、液而血容量及腎小球濾過率?滲透性利尿擴張腎血管、?腎髓質血流量 預防急性腎功能衰竭：早期,脫水藥,不良反應注射過快：一過性頭痛、眩暈和視力模糊禁用: 心功能不全及活動性顱內出血注意：1.靜脈注射切勿漏出血管外，可引起局部 組織腫脹，及時熱敷； 2.注意觀察血壓、呼吸，預防循環(huán)血量增 加引起肺水腫； 3.氣溫低時易析出結晶，熱水浴加溫溶解； 4.忌