利尿藥的藥理與使用

1、教學目的與要求,熟悉利尿藥及脫水藥的分類及各類的代表藥掌握高效能及中效能利尿藥的作用機制、用途、不良反應(yīng)。熟悉低效能利尿藥及脫水藥的作用、用途。,第一節(jié) 利尿藥,是一類選擇性作用于腎臟，增加水和電解質(zhì)的排泄，從而使尿量增多的藥物。臨床主要用于治療各種原因引起的水腫。,一、腎臟泌尿生理及利尿藥作用部位,（一）腎小球：濾過，生成原尿（血液中除蛋白質(zhì)及細胞成分）。（二）腎小管和集合管：是利尿藥作用的部位。1、近曲小管：原尿約2/3的

2、Na+在此重吸收（ Na+通道、H+-Na+交換、鈉泵）。是乙酰唑胺的作用部位。,2、髓袢升支粗段髓質(zhì)及皮質(zhì)部：原尿約1/3的Na+在此重吸收（不伴水的重吸收），是高效能利尿藥的作用部位。 3、遠曲小管及集合管：原尿約1/10的Na+在遠曲小管初段由Na+-Cl-轉(zhuǎn)運體介導(dǎo)重吸收，是噻嗪類利尿藥的作用部位。遠曲小管后段及集合管重吸收原尿約1/20的Na+（Na+-K+交換），是低效能利尿藥的作用部位。,機制： K+-Na+-2Cl-轉(zhuǎn)

3、運體將K+，Na+，2Cl-轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)，其中Na+（由Na+-K+-ATP酶）、Cl-（經(jīng)Cl-通道）進一步轉(zhuǎn)運至細胞間液， K+則經(jīng)K+通道返回小管腔使其呈正電位，從而驅(qū)動Ca2+、Mg2+重吸收。,二、常用利尿藥,按效能和作用部位分為三類： 1.高效能利尿藥 主要作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部，排鈉量占腎小球濾過鈉量的23%，如呋塞米等。 2.中效能利尿藥 主要作用于遠曲小管初段（皮質(zhì)部），排鈉量占腎小球濾過鈉量的8%

4、，如噻嗪類等。 3.低效能利尿藥 主要作用于遠曲小管后段和集合管，排鈉量占腎小球濾過鈉量的5%以下，如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等。,（一）高效利尿藥,[藥理]1、利尿●可逆結(jié)合K+-Na+-2Cl-轉(zhuǎn)運體的Cl-結(jié)合部位，排出大量近似于等滲尿液及K+，Na+，Cl-，同時， Ca2+、H+、Mg2+排泄增加。●遠曲小管及集合管部位由于Na+↑，促使Na+-K+交換，排K+。排Cl-＞排Na+,（一）高效利尿藥,2、擴血管：1）擴腎

5、血管增加腎血流量，可能與增加PGs合成抑制其分解有關(guān)。 2）擴容量血管，前負荷↓（發(fā)生于利尿之前），降低肺毛細血管通透性，利于急性左心衰肺水腫治療。,（一）高效利尿藥,[臨床應(yīng)用]1、重度水腫：心、肝、腎疾病引起且其它藥無效者。2、急性肺、腦水腫。3、急慢性腎衰。4、毒物、藥物中毒。5、高鈣血癥、高鉀血癥。6、急進型高血壓、高血壓危象,（一）高效利尿藥,[不良反應(yīng)]1、水、電解質(zhì)紊亂。2、耳毒性。3、高尿酸血癥（重吸

6、收增加所致）。4、口服出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)。5、過敏反應(yīng)。[用藥護理要點]見教材,（二）中效利尿藥,[藥理]1、利尿 抑制遠曲小管初段Na+-Cl-轉(zhuǎn)運體，排Na+，Cl-。 Na+-K+交換↑，排K+。2、抗利尿 排Na+使血漿滲透壓降低而減輕渴感，飲水減少；另外，抑制PDE，遠曲小管及集合管cAMP↑，從而對水的通透性↑，水重吸收增加，排水↓。3、降血壓。,（二）中效利尿藥,[臨床應(yīng)用]1、輕

7、、中度水腫。2、尿崩癥。3、高血壓。4、腎（鈣鹽）結(jié)石。,（二）中效利尿藥,[不良反應(yīng)]1、水、電解質(zhì)紊亂。2、高尿酸及血中BUN↑ 。高血糖、高血脂。3、口服出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)。4、過敏反應(yīng)。[用藥護理要點]見教材,（三）低效利尿藥,1、螺內(nèi)酯 結(jié)構(gòu)與醛固酮類似，競爭性結(jié)合醛固酮受體，抑制Na+-K+交換，排Na+保K+，發(fā)揮作用依賴于醛固酮存在。最適合肝硬化腹水、腎病綜合癥及心衰水腫。2、氨苯蝶啶、阿

8、米洛利 排Na+（阻滯遠曲小管后段及集合管Na+通道，減少Na+重吸收）增加， K+向管腔分泌↓，排H+、Mg2+、Ca2+↓。,第二節(jié) 脫水藥,脫水藥又稱滲透性利尿藥，常用藥有甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等。該類藥應(yīng)具備如下特點：①靜脈注射后不易通過毛細血管進入組織；②易經(jīng)腎小球濾過；③不易被腎小管重吸收。,第二節(jié) 脫水藥,甘露醇 Mannitol 臨床主要用20%的高滲溶液。[藥理]1、脫

9、水作用：口服吸收極少，產(chǎn)生滲透性腹瀉；靜脈注射后提高了血漿滲透壓，使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生組織脫水作用，可降低顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓；2、利尿作用：靜脈注射后使循環(huán)血容量及腎小球濾過率增加，并減少對NaCl和水的重吸收。同時還能擴張腎血管、增加腎髓質(zhì)血流量，使髓質(zhì)間液Na+和尿素易隨血流移走，降低髓質(zhì)高滲區(qū)的滲透壓而利尿。,第二節(jié) 脫水藥,[臨床應(yīng)用]1、用于腦外傷、腦瘤、腦膜炎等的腦水腫和青光眼急性發(fā)作或術(shù)前降眼壓。2、用于急性

10、腎功能衰竭的預(yù)防，改善急性腎衰早期的血流動力學，保護腎小管免于壞死。3、促進毒物排泄（口服、靜注）。[不良反應(yīng)及應(yīng)用注意]見教材,第二節(jié) 脫水藥,山梨醇 Sorbitol 是甘露醇的同分異構(gòu)體。作用相似于甘露醇，但較弱。價格便宜故常被選用。葡萄糖 Glucose 臨床常用的是50%高滲溶液，由于易被代謝，作用弱而不持久。主要用于腦水腫和急性肺水腫的搶救，一般與甘露醇合用。,思考題,1、利尿