保留十二指腸的胰頭部分切除術(shù)后營養(yǎng)支持策略

1、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院消化疾病中心,保留十二指腸的胰頭部分切除術(shù)后營養(yǎng)支持策略謝文健,病例介紹 術(shù)前營養(yǎng)評估及方案 手術(shù)治療過程 術(shù)后治療方案及恢復(fù) 病例總結(jié)與討論,目錄,1,3,2,4,5,病例特點總結(jié) 患者王某某，男，61歲，因“乏力、納差1+月，檢查發(fā)現(xiàn)胰腺占位4+天”入院。既往史：有乙肝病史10+年，有糖尿病史4年查體：腹部外形正常，全腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，腹

2、部未捫及腫塊，肝腎區(qū)無明顯叩擊痛，脾臟肋下可觸及輔助檢查： CT提示：胰腺頭部囊性占位，考慮囊腺瘤可能性大，不除外胰腺癌；脾臟增大。 檢驗結(jié)果：WBC 2.2*10^9/L，PLT 86*10^9/L。癌譜正常。白蛋白：45g/L；ALT/AST、腎功能及凝血功能未見明顯異常。,病例特點總結(jié),,術(shù)前腹部增強CT,初步診斷：1.胰頭占位性病變待查:囊腺瘤？胰腺癌？ 2.慢性乙肝肝硬化

3、 3.脾大、脾功能亢進治療方案： 積極完善術(shù)前檢查，擇期手術(shù) 術(shù)前準備：術(shù)前培訓(xùn)及宣教 優(yōu)化患者身體狀況 術(shù)前腸道準備 術(shù)前負荷碳水化合物及營養(yǎng),一、病例特點總結(jié),通過對患者BMI、血清白蛋白、淋巴細胞總數(shù) 、飲食量、飲食方式及整體情況綜合評估，患者術(shù)前存在輕-中度營養(yǎng)不良。術(shù)前營養(yǎng)支持方案

4、: 口服腸內(nèi)營養(yǎng)液（糖尿病專用），增加飲食量，調(diào)整胰島素使用，控制血糖，適量增加運動（散步、爬樓梯），增加肺活量（吹氣球）等,術(shù)前營養(yǎng)評估及方案,手術(shù)治療過程,術(shù)后治療方案及恢復(fù),第一天：停心電、拔尿管、鎮(zhèn)痛、抗感染、止血、補充碳水化合物、自主下床活動；第二天：拔出胃管、靜脈給予脂肪乳氨基酸葡萄糖（三升袋）營養(yǎng)支持、抗感染、調(diào)整血糖等對癥治療；第三、四天：同第二天；第五天：拔出左側(cè)脾窩引流管，少量飲水，繼續(xù)給予靜脈營養(yǎng)支持、

5、抗感染治療；第六天：口服腸內(nèi)營養(yǎng)液（安素），拔出吻合口旁引流管；第七天：逐漸恢復(fù)流質(zhì)飲食，減少靜脈輸液量,,,術(shù)后營養(yǎng)治療方案,總液體量：成人每日液體需要量為 40 mL／kg總 非 蛋 白 熱 量 ： 25kcal·kg /d 非蛋白熱與氮比例：150:1 谷氨酰胺 0.35g·kg/d 糖脂比: 6∶5 脂肪乳：中長鏈脂肪乳劑 胰島素比例：6∶1 （根據(jù)血糖調(diào)

6、整）電解質(zhì)： Na 5g K4g水溶性維生素 1 支 脂溶性維生素 1 支 多種微量元素1 支輸注速度 ：130ml/小時,,胰瘺,胃癱,并發(fā)癥,,胃癱,胰瘺,絕對禁食禁飲胃腸減壓舒普深抗感染抑酸、生長抑素抑酶TPN維持水電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,安置空腸營養(yǎng)管EN聯(lián)合PN營養(yǎng)CT引導(dǎo)下穿刺引流逐漸過度到TEN,并發(fā)癥處理,,腸外營養(yǎng)支持意義,腸內(nèi)營養(yǎng)支持意義,全胃腸外營養(yǎng)（TPN）

7、 不 但可以維持患者的營養(yǎng)需求，維持細胞、器官與組織的代謝,使之發(fā)揮正常的功能 ,參與機體免疫功能和生理功能的調(diào)控，促進損傷組織的修復(fù)TPN 可 以 減 少 消 化 液 的 分 泌 （ 特 別 是 胰 液 的 分泌），有利于吻合口的愈合,維持器官功能 、肌張力 、腸黏膜屏障功能；能保護腸道菌群結(jié)構(gòu)， 防止腸黏膜萎縮和腸道菌群易位；EN 促進腺體的分泌功能、刺激胰液和膽汁分泌EN 可增強病人的免疫功能， 減輕術(shù)后的代謝應(yīng)激

8、反應(yīng)， 更加安全且容易被病人接受有效降低機體的炎癥反應(yīng)，縮短SIRS持續(xù)時間，降低術(shù)后腹腔內(nèi)外感染、 真菌感染,同類病例營養(yǎng)支持策略,,腸內(nèi)營養(yǎng)支持時機,EN聯(lián)合PN意義,聯(lián)合營養(yǎng)在肛門排氣時間、排便時間及住院時間均較胃腸外組營養(yǎng)更短；可以減少患者機體中的內(nèi)毒素，可以有效地增加臟器的血流量，并保護腸道黏膜，從而促使胃腸道功能更快得以恢復(fù)，傷口愈合更迅速。完全胃腸外營養(yǎng)支持的營養(yǎng)補充較不全面，而與腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)用可以避免能量

9、攝入不足的發(fā)生，改善患者的營養(yǎng)狀況，促進康復(fù),基于小腸功能恢復(fù)的時間為術(shù)后 6~12 h；早期腸內(nèi)營養(yǎng)：術(shù)后12~24 h ；過早實施 EN，甚至可導(dǎo)致腸壞死、增加吻合口瘺機率,同類病例營養(yǎng)支持策略,,腸內(nèi)營養(yǎng)途徑,腸內(nèi)營養(yǎng)液的選擇,口服 鼻飼 ：主要包括鼻胃管 、鼻腸管（鼻腸管應(yīng)放置在吻合口輸出端以遠 20~30 cm 處 ）胃造瘺 空腸造瘺,短肽型制劑 ：短肽型制劑是由蛋白質(zhì)水解物作為氮源組成的要素膳（ED），

10、經(jīng)少量消化過程便可吸收，具有易吸收、無渣的特點，可減少對胰腺外分泌系統(tǒng)和腸管蠕動的刺激 整蛋白型制劑 ：整蛋白型 EN 制劑以整蛋白或蛋白質(zhì)游離物為氮源，口感較好，不但可管飼也適于口服，適用于胃腸道功能較好的病人 特殊成分的營養(yǎng)制劑 ：含有免疫調(diào)節(jié)成分（精氨酸、ω-3 脂肪酸和核苷酸）的腸內(nèi)營養(yǎng)液,營養(yǎng)支持策略,長期使用 T P N ,不僅可導(dǎo)致腸道失用性萎縮 ,腸通透性升高 , 細菌移位 , 增加感染并發(fā)癥的發(fā)生率 , 而且