高血壓合理用藥指南解讀

1、潘靜薇 上海市第六人民醫(yī)院,指南撰寫的背景,2015年衛(wèi)計委國家心臟病中心報告： 1、高血壓患病人數(shù)2.7億，高血壓患病率25.4%2、新發(fā)腦卒中150萬例/年，死亡80-100萬/年。 腦卒中發(fā)生及死亡的主要歸因是：高血壓,高血壓治療現(xiàn)狀： 藥物使用不規(guī)范、治療量不足、聯(lián)合治療不夠，不治療依從性差，,《高血壓合理用藥指南》編寫大綱,總主編： 霍勇主 審： 趙連友 主 編： 孫寧玲副主編： 高平

2、進 李南方 李玉明 孫英賢 陶軍 謝良地 編 委： 陳魯原 陳曉平 陳源源 初少莉 馮穎青 郭藝芳 姜一農(nóng) 李南方 李 勇 林金秀 盧新政 牟建軍 孫寧玲 陶 軍 王 浩 王鴻懿 王麗敏 王增武 謝良地 張宇清 祝之明,前言,第一部分,第二部分,高血壓流行及治療現(xiàn)狀,高血壓藥物分類（藥理學或者機制分類 ）,《高血壓合理用藥指南》編寫大綱,第三部

3、分,用藥原則及規(guī)范 每類藥物從以下幾部分寫：概述，分類, （與藥理相結(jié)合，與后面應(yīng)用相呼應(yīng)）和用藥原則（適應(yīng)人群、禁忌人群、注意事項）,,各類降壓藥物使用原則 重要爭議藥物的使用 原創(chuàng)藥物的使用 重要的循證醫(yī)學證據(jù)的藥物,用藥原則、主要適用人群,適用于大多數(shù)無禁忌證的高血壓患者的初始和維持治療，尤其適合老年高血壓、難治性高血壓、心力衰竭合并高

4、血壓、鹽敏感性高血壓等。,,,,,,,,,,,,,,,,,噻嗪類利尿劑,袢利尿劑,保鉀利尿劑,《利尿劑中國專家共識》：利尿劑分類,Saunders：2006-11-10；ISBN: 1416030530Hypertension: a companion to Braunwald's heart disease,,,,噻嗪類利尿劑,保鉀利尿劑,襻利尿劑,,,,,呋噻米,氫氯噻嗪,吲噠帕胺/氯噻酮,氨苯蝶啶阿米洛利,腎髓襻

5、升支粗段皮質(zhì)部,阻斷鈉-鉀-氯共同轉(zhuǎn)運體,抑制對氯化鈉的主動重吸收,作用于遠曲小管,阻斷鈉-氯共同轉(zhuǎn)運體,減少Na+和Cl-重吸收,,遠曲小管和集合管,抑制鈉-氫共同轉(zhuǎn)運體,抑制Na+再吸收和減少K+分泌,,,,,,,,,噻嗪樣利尿劑,噻嗪型利尿劑,中心收縮壓較基線降低（mmHg）,*P＜0.05,*,*,研究結(jié)果：吲達帕胺降低中心動脈壓較氫氯噻嗪更優(yōu),J Hypertens.2014;32(e-Suppl 1):e224.,1995

6、年在中國人群進行的PATS研究患者基線血壓為154/93mmHg,國際第一項大規(guī)模卒中二級預(yù)防降壓治療研究隨機、雙盲、安慰劑對照研究，入選5665例有TIA史或未遺留嚴重殘疾腦卒中后患者，接受利尿劑吲噠帕胺2.5 mg/d或安慰劑治療3年,Chin Med J (Engl). 1995 Sep;108(9):710-7.,,2014 JNC 8、AHA/ ACC/ CDC科學建議和ASH/ ISH指南,,聯(lián)合治療方案推薦,2013

7、ESH/ESC 指南,利尿劑與ACEI、ARB 或CCB 聯(lián)用為理想的治療方案,噻嗪類利尿劑與ACEI/ARB及CCB 所組成的聯(lián)合方案是合理的,,,用藥原則及適用人群,,根據(jù)CCB 與鈣通道亞型的親和力不同,,,,二氫吡啶類非二氫吡啶類,每一亞型的藥物分為第一、二、三代,分類,根據(jù)CCB 在體內(nèi)的藥代動力學和藥效動力學特點,根據(jù)CCB與動脈血管及心臟的親和力和作用,,,L 型通道,N 型通道,L > N型通道,L 、

8、 N、T型通道,以CCB 為基礎(chǔ)的優(yōu)化聯(lián)合治療方案,,,二氫吡啶類CCB ＋ ARB,1,2,3,4,,,二氫吡啶類CCB ＋ β 受體阻滯劑,,,二氫吡啶類CCB ＋ ACEI,,,二氫吡啶類CCB ＋噻嗪類利尿劑,CHINA STATUS: 中國伴不同合并癥不達標患者，以纈沙坦/氨氯地平片為基礎(chǔ)治療8周，血壓均顯著下降,MSSBP,MSDBP,*P<0.0001 vs 基線,治療8周，平均坐位血壓較基線的變化(mmHg

9、),冠心病,心力衰竭,糖尿病,慢性腎臟病,,,N基線 BP(mmHg),1,753160.3/91.6,189163.1/90.5,1,865158.9/92.3,355159.9/94.4,The American College of Cardiology 2013 Scientific Sessions. San Francisco 2013,ARB + CCB,劉力生等. 中華心血管病雜志2004;32(4):291

10、-4.,HOT-CHINA研究高齡老年高血壓患者降壓達標率高,老老年亞(80~90歲)組研究結(jié)束時使用不超過兩種藥物血壓達標的患者比例高達82%CCB+B-阻滯劑,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,患者百分比(%),,適用人群及用藥原則,,分類,非二苯四咪唑類 伊貝沙坦等,,指南指出：國家1.1類新藥阿利沙坦酯，經(jīng)胃腸道酯酶水解生成降壓活性物Exp-3174，降壓作用不依賴肝臟CYP 450酶，起效更快、更強，長期服用

11、安全性更高。,ARB類藥物可以逆轉(zhuǎn)LVH,對80項隨機對照試驗、共146個活性治療組（n=3767）和17個安慰劑組（n=346）進行薈萃分析,Klingbeil AU, et al. Am J Med 2003;115(1):41-6.,LVMI變化率（%）,13%*(8%-18%),11%*(9%-13%),10%*(8%-12%),8%(5%-10%),6%(3%-8%),*P<0.05 vs β阻滯劑,ARB

12、 CCB ACEI 利尿劑 β阻滯劑,,*與安慰劑相比，P=0.030,*與安慰劑相比，P=0.019,幾何均數(shù)（μg/min）,PRIME China研究（非高血壓組）：厄貝沙坦300mg同樣有效降低 UAER水平,（ITT分析）,（PP分析）,蛋白尿水平的下降是否與血壓水平變化相關(guān)呢？,ARB聯(lián)合治療方案推薦　　

13、 ARB,利尿劑,CCB,中國單藥治療不達標患者，以纈沙坦/氨氯地平片為基礎(chǔ)治療8周，可使76.8%的患者血壓達標,66.1% 的患者達到了既定的目標血壓 #,76.8% 的患者 BP < 140/90 mmHg,The American College of Cardiology 2013 Scientific Sessions. San Francisco 2013,# 事先定義的目標血壓：一般患者<140

14、/90 mmHg；伴糖尿病或慢性腎臟病的患者<130/80 mmHg,,,,1994,1995,1996,2000,1997,1998,1999,,,,,,,,,,,,2001,2003,2002,,Hypertension Market Country Report, United States October 2010. IMS data,ARB的發(fā)展歷程,2013,2012,奧美沙坦20, 40mg,阿利沙坦240mg,

15、,根據(jù)ACEI代謝途徑不同,,,,巰基（-SH）類羧基（-COOH）類膦酸基（-POO-）類,前體藥物非前體藥物,分類,根據(jù)ACEI 的活性,根據(jù)ACEI 與ACE 分子表面鋅原子相結(jié)合的活性基團的不同,,,適用人群、用藥原則,、,以ACEI為基礎(chǔ)的優(yōu)化聯(lián)合治療方案,糖尿病患者早期降壓帶來的心血管獲益能否長期持續(xù)？,Patal A,ADVANCE Collaborative Group, MacMahon S,et al.L

16、ancet.2007;370:829-40.,Zoungas S,et al.N Engl J Med. 2014 Sep 19.DOI:10.1056/NEJMoa1407963,全因死亡降低 9%， P=0.03,ADVANCE-ON研究證實：糖尿病患者早期降壓，長期持續(xù)獲益,分類,高度B-1阻滯劑,a-B阻滯劑,No激動血管擴張B阻滯劑,適用人群及用藥原則,、,,血壓達標仍然是治療高血壓的首要目標1目前藥物標準劑量降壓幅度相似

17、2,一項meta分析，納入354項隨機雙盲安慰劑降壓研究，5類標準劑量降壓藥降低血壓幅度比較,1.Palatini P, et al. J Hypemens. 2006;24(4):603-610.2.Law M. et al. BMJ, 2003, 326(7404): 1427-31.,與安慰劑相比血壓下降(mmHg),與安慰劑相比血壓下降(mmHg),,,收縮壓,舒張壓,比索洛爾，精準控制心率,可根據(jù)基線與目標心率水平，處方與調(diào)

18、整比索洛爾劑量,以上試驗結(jié)果僅供您在臨床實踐中作為參考,服用比索洛爾后心率下降情況（次/分）,Koshucharova G. et al. J Clin Basic Cardiol 2001; 4: 53-56;Kirsten R ,et al. J Cardiovasc Pharmacol. 1986;8 Suppl 11:S113-21.,分類,用藥原則,、,α 受體阻滯劑聯(lián)合治療方案,如患者血壓不能很好控制，α 受體阻

19、滯劑可與β 受體阻滯劑、ACEI、ARB、CCB、利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，但一般不作為首選，常在一線降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用后血壓仍然不達標時聯(lián)用,,* SBP/DBP <140/90 mmHg and <130/80 mmHg for patients with diabetes or CKD,,美國NHANES國家健康和營養(yǎng)監(jiān)測調(diào)查,SPC的達標率近70%，優(yōu)于多藥自由聯(lián)合,Gu et al., Circulation 2012;126

20、:2105-14,分 類,傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑,,適應(yīng)證,禁忌證,,,主要適用于輕、中度高血壓患者，尤其是基層、經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的高血壓患者,,,①含有利血平的復(fù)方制劑：消化性潰瘍、抑郁及長期大劑量使用、有自殺傾向、竇性心動過緩者禁忌②含有可樂定的復(fù)方制劑：抑郁及有自殺傾向者禁用③含有雙肼屈嗪的復(fù)方制劑：不穩(wěn)定性心絞痛患者應(yīng)慎用,有效！是否安全？ 需要循證醫(yī)學證實 ！,RCT ！,新型固定復(fù)方制劑,應(yīng)根

21、據(jù)患者的初始血壓水平、適應(yīng)證和患者的耐受程度選擇藥物。已接受降壓治療的患者，治療過程中出現(xiàn)過的各種不良反應(yīng)是選擇復(fù)方降壓藥物的重要依據(jù)方案推薦（1）ACEI/ARB ＋噻嗪類利尿劑的固定復(fù)方制劑（2）二氫吡啶類CCB ＋ ACEI/ARB,新型 固定復(fù)方組成,鈣拮抗劑 + RAS阻斷劑： 氨氯地平 / 纈沙坦 氨氯地平/

22、貝那普利,,ARB + 利尿劑： 厄貝沙坦 / 氫氯噻嗪 氯沙坦鉀 / 氫氯噻嗪 纈沙坦 / 氫氯噻嗪 替米沙坦 / 氫氯噻嗪,ACEI + 利尿劑： 培哚普利 /吲達帕胺 卡托普利 / 氫氯噻嗪 貝那普利 / 氫氯噻嗪,,血壓及多種危險控制的固定復(fù)方

23、CCB+他汀 ACEI+葉酸,證據(jù) ？,Towfighi et al. / Journal of the Neurological Sciences 298 (2010) 153–157 Li J et al. 2013 (under review),58,China,USA,Odds Ratio （Stroke）,高Hcy合并高血壓的卒中事件風險,高血壓患者，Hcy≥10μmol/L時，卒中風險增加12-17倍,全美橫斷面調(diào)查

24、樣本量：12,863時間：1999-04統(tǒng)計分析：校正17個危險因素,大樣本：20702人隨訪時間：平均4.5年研究設(shè)計： 隨機、平行、對照，雙盲MTHFR C677T 基因型分層層內(nèi)隨機平行對照分組依葉 10mg/0.8mg依那普利 10mg,CSPPT研究方法,Hazard ratio estimated using the Cox proportional hazards model.,JAMA Pu

25、blished online March 15.2015 jama.com,Kaplan-Meier Curves of Cumulative Hazards for (A) Ischemic Stroke; (B) Composite Cardiovascular Events.,JAMA Published online March 15.2015 jama.com,新型制劑 傳統(tǒng)制劑 組成成分

26、 明確 復(fù)雜 作用機理 清晰 不明 循證證據(jù) 充分 欠缺 藥代動力學 長效 短效 安全性評估 良好 缺乏 市場價格

27、 較高 很低,固定劑量復(fù)方制劑的區(qū)別,,,,,分類,適應(yīng)證,第一代中樞性降壓藥,第二代中樞性降壓藥,用于中、重度高血壓，伴青光眼的高血壓患者通常很少作為一線用藥，與其他降壓藥物聯(lián)用；也用于偏頭痛、嚴重痛經(jīng)、絕經(jīng)后高血壓和青光眼患者亦可用于高血壓急癥以及阿片癮的快速戒除,與其他藥物聯(lián)用作為一線降壓藥物，也可用于頑固性高血壓的治療可用于治療嗎啡成癮后的戒斷癥狀,中樞性降