合理用藥心血管疾病

1、國家基本藥物在心血管內(nèi)科重大疾病診療中的應(yīng)用,吉林大學(xué)白求恩第二醫(yī)院心血管病醫(yī)院,,劉斌,心血管內(nèi)科重大疾病,冠心病高血壓心力衰竭,冠心病,動脈粥樣硬化: 進展性系統(tǒng)性疾病,CRP=C-reactive protein; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol.Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1

2、999;340:115-126.,冠心病藥物治療,藥物的作用價值分為兩類：1、改善預(yù)后的藥物 長期隨訪中能夠明確降低患者的死亡率及心梗發(fā)生率 主要有：抗血小板藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、他汀類調(diào)脂藥物2、緩解缺血癥狀的藥物 緩解心肌缺血，改善生活質(zhì)量硝酸酯類、鈣通道阻滯劑等,改善預(yù)后的藥物,阿司匹林的應(yīng)用是冠心病治療史上的一個里程碑2006ESC穩(wěn)定型心絞痛診治指南2007AHA/ACC

3、慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療指南2007中國慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南阿司匹林 75-150mg/d,美國新聞周刊80年代封面新聞：阿司匹林，神奇的藥物,臨床第一個 b受體阻滯劑Pronethalol于1962年問世，治療心絞痛有效，因在動物體表現(xiàn)的副作用而未被推廣，但其發(fā)明者James W Black 1988年因提出b受體阻滯劑的概念而獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎,改善預(yù)后的藥物,諾貝爾評獎委員會在授予James Black 爵士1988年

4、生理醫(yī)學(xué)獎時評論,“…… ?-blockers were the greatest breakthrough when it comes to pharmaceuticals against heart illness since the discovery of digitalis 200 years ago ……”,“……自從200年前發(fā)現(xiàn)洋地黃以來，?-受體阻滯劑是藥物防治心臟疾病的最偉大突破……”,?-阻滯劑的作用機制,?

5、降低交感神經(jīng)張力 防止兒茶酚胺的心臟毒性作用 ? 抑制異常、過度、持續(xù)的神經(jīng)激素活性增高 和 RAS 間的相互作用: ? 降低血壓 ? 緩解心肌缺血(減少心肌耗氧、冠脈血流有利的重分配） ? 改善心肌重構(gòu) ? 減慢心率 ? 減少心律失常（包括復(fù)雜室性心律失常） 提高心室顫動閾值

6、? 降低猝死,,ESC Expert Consensus Document on ?-blockers 2004,?-阻滯劑的禁忌癥,病態(tài)竇房結(jié)綜合征 II、III度房室傳導(dǎo)阻滯 支氣管哮喘 (輕中度慢性阻塞肺病 高?；颊呖梢允褂? 失代償性收縮性心功能不全,國家基本藥物-Β受體阻滯劑,美托洛爾 6.25mg-25mg 日二次 最大100mg/日比索洛爾 2.5mg-5mg 最大10mg 日一次

7、阿替洛爾 6.25mg-12.5mg 日二次 最大50-100mg/日普萘洛爾 5-10mg 日三-四次 最大100mg/日目標(biāo)心率 55-65次/分,改善預(yù)后的藥物,現(xiàn)有研究結(jié)果證實，高膽固醇血癥是冠心病及其他動脈粥樣硬化性疾病的主要危險因素之一低密度脂蛋白是致動脈粥樣硬化的基本因素高密度脂蛋白是人體內(nèi)具有抗動脈粥樣硬化的脂蛋白,,,11%,,,,,,,,阿托伐80mgVs辛伐20-40mg,,17%,50,45,30,3

8、5,55,Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344:1383-1389; Lewis SJ et al. Ann Intern Med. 1998;129:681­689; LIPID Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357; HPS Collaborative Group. Lancet

9、. 2002;360:7-22; Athyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228; Koren MJ et al. J Am Coll Cardiol. 2004; 44:1772-1779.,Primary end points: 4S=total mortality; CARE=5-year event rates of major coronary events (cor

10、onary death, nonfatal MI, angioplasty, or bypass surgery) and stroke; LIPID=CHD mortality; HPS=mortality and fatal and nonfatal vascular events; GREACE=death, nonfatal MI, unstable angina, congestive heart failure, revas

11、cularization, and stroke; ALLIANCE=time to first cardiac event.,,,,,0,5,,25,20,15,10,,,,,辛伐20-40 mg,普伐40 mg,普伐40 mg,辛伐40 mg,阿托伐10-80 mgvs常規(guī)治療,阿托伐10-80 mgvs常規(guī)治療,40,,,,30%,,32%,,24%,,24%,,51%,,,4S,CARE,LIPID,HPS,GREACE,A

12、LLIANCE,未特別說明，對照組均為安慰劑,在二級預(yù)防中，他汀能顯著減少心臟事件風(fēng)險,,阿托伐80mgvs10mg,,22%,TNT,IDEAL,他汀，各種指南均強烈推薦的抗動脈粥樣硬化藥物,NCEP ATPIII（2001, 2004） Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adul

13、t Treatment Panel III GuidelinesADA（2008） Standards of Medical Care in Diabetes–2008AHA/ACC（2006） AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular

14、 Disease：2006 Update AHA/ASA（2006, 2008）Primary Prevention of Ischemic StrokeGuidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack中國成人血脂異常防治指南（2007）他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/TIA 中

15、國專家建議（2007）,國家基本藥物-穩(wěn)定斑塊,辛伐他汀 20-40mg 日一次 晚上睡前口服長期口服注意事項肌痛、肌無力、肝腎功能不全,EUROPA/HOPE/PEACE研究薈萃分析：ACEI顯著降低冠心病患者CVD死亡和非致死性MI的風(fēng)險,,,,,與安慰劑比較OR的下降%,,,,,,復(fù)合終點 全因死亡 心血管死亡 非致死性心梗 卒中 需住院的心衰,18,14,

16、18,18,23,23,p<0.0001 p=0.0004 p=0.0002 p=0.0001 p=0.0007 p=0.0035,,國家基本藥物-ACEI或ARB,卡托普利 12.5mg-25mg 日二次口服依那普利 5-20mg 日二次口服纈沙坦 80-160mg 日一次口服,硝酸酯的作用機理,血 管 內(nèi) 皮 破 壞,×,影響硝酸

17、酯血流動力學(xué)的因素,用藥劑量的大小（量效關(guān)系）交感神經(jīng)反射的有無左室功能狀態(tài)前期有硝酸酯治療: 可能產(chǎn)生硝酸酯耐藥性,靜脈（容量血管）,動脈(輸送血管),小動脈(阻力血管),基線狀態(tài),Nitrate dose,硝酸酯劑量—效應(yīng)關(guān)系,硝酸酯靜脈給藥的優(yōu)點《心血管疾病內(nèi)治療學(xué)》,避免肝臟首過代謝效應(yīng)藥效迅速，數(shù)分鐘產(chǎn)生效力病情穩(wěn)定后，以恒定的滴注速率可維持恒定的血漿水平 可迅速和容易地滴定劑量。 輸注停止后作用在短時間內(nèi)

18、消失,1、補充-SH供體（卡托普利、乙酰半胱氨酸）2、并用ACEI或AT拮抗劑3、并用肼屈嗪[抑制NAD(P)H]氧化酶4、小劑量使用,逐漸增量或使用長效制劑5、偏心（不對稱）法或間歇法給藥:每日應(yīng)保持6－8小時血中“無”硝酸酯類藥物,硝酸酯類的耐受性與對策,解決不良反應(yīng)的辦法,1.搏動性頭痛：與腦血管擴張有關(guān)，連續(xù)用或減量可減輕，顱高壓不宜用2.低血壓：與血管擴張有關(guān)，小劑量開始，

19、 坐/臥位用藥；偶有昏厥，平臥、下肢抬高血容量不足不宜用3.增高眼壓： 與血管擴張有關(guān)青光眼不宜用,常與β阻滯劑合用，療效優(yōu)于單用藥根據(jù)患者心絞痛易發(fā)或誘發(fā)的時間調(diào)整每天用藥應(yīng)有6~8小時間歇時間,以減少或消除耐受性劑量應(yīng)個體化，個別病例可用至100mg~200mg/d禁忌與西地那非(偉哥)合用低血容量或右室梗死的AMI患者慎用,從小劑量開始,避免發(fā)生低血壓和低心排不能用于嚴(yán)重主動脈瓣狹窄或梗阻

20、型肥厚性心肌病,合理使用硝酸酯類藥物,國家基本藥物-硝酸酯,硝酸異山梨酯 5-10mg 日2-3次硝酸甘油 0.25-0.5mg 必要時含服注意頭痛、一過性血壓降低小劑量開始，臥位服藥,高血壓,高血壓病是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，長期的血壓增高可影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)非同日3次以上血壓測量（未服用降壓藥物），收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg癥

21、狀50%以上的高血壓無癥狀，約有50%患者有頭痛、頭暈，頸部發(fā)硬，血壓急劇升高的患者可有惡心、嘔吐、胸悶的癥狀。高血壓伴心臟損害，可有胸悶、氣短。高血壓腎臟損害可出現(xiàn)夜尿增多,高血壓藥物治療,利尿劑 適用于輕、中及老年高血壓，不良反應(yīng)：低鉀血癥、高尿酸血癥噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪 12.5-25mg，日1-2次保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯 20-40mg 日1-2次，腎功能不全不宜與ACEI合用，以免增加發(fā)生高鉀血癥；氨苯蝶啶，25-50mg

22、，日2次袢利尿劑：呋塞米 20-80mg，日1-2次，高血壓急癥或高血壓危象需用20mg，肌肉或靜脈注射吲達帕胺：利尿和血管擴張作用，常釋劑型2.5mg，日1次，緩釋劑型1.5mg，日1次,高血壓藥物治療,Β受體阻滯劑，適用于心率較快的中、青年患者或有冠心病合并心絞痛高血壓患者，不良反應(yīng)有心動過緩、乏力；禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管疾病美托洛爾： 25-50mg 日2次比索洛爾：初始劑量2.

23、5mg 日1次，常規(guī)劑量 5mg，日1次，最大劑量每日不超過10mg阿替洛爾：初始劑量，6.25-12.5mg，日2次，按需要及耐受量漸增至一日50-100mg普萘洛爾：初始劑量10mg，日3-4次，可單獨使用或與利尿劑以及二氫吡啶鈣離子拮抗劑合用，劑量應(yīng)逐漸增加，一日最大劑量100mg,高血壓藥物治療,鈣離子拮抗劑：起效較快，作用強，劑量與療效呈正相關(guān)；不良反應(yīng)：面潮紅，下肢水腫，與劑量增大有關(guān)，個別出現(xiàn)心率增快、頭痛、牙齦腫脹

24、硝苯地平，初始劑量10mg，日3次，維持劑量10-20mg，日3次；硝苯地平緩釋片，10-20mg，日2次；硝苯地平控釋片，30-60mg，日1次；氨氯地平，初始劑量2.5-5mg，日1次，最大可加量至10mg，日1次；尼群地平，初始劑量10mg，日1次，以后可調(diào)整為10mg，日2-3次，或20mg，日2次,高血壓藥物治療,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 起效緩慢，3-4周達最大作用，限制鈉鹽或聯(lián)合使用利尿劑可增

25、強作用，特別適用于伴有心衰、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者不良反應(yīng)：刺激性干咳，血管神經(jīng)性水腫禁忌：雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠期婦女卡托普利：初始劑量12.5mg，日2-3次，按需要1-2周內(nèi)增至50mg，日2-3次；依那普利：初始劑量5-10mg，日1-2次，維持劑量10-20mg，最大劑量一日40mg，分1-2次服,高血壓藥物治療,血管緊張素受體拮抗劑（ARB） 適用于高血壓合并糖尿病腎病、蛋白尿或

26、微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、房顫的預(yù)防和治療、ACEI不耐受不良反應(yīng)：腹瀉，高血鉀禁忌：雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠期婦女纈沙坦：80-160mg，日1次，可加量至1倍劑量，日1次，最大劑量320mg/d,高血壓藥物治療,a腎上腺素受體阻斷藥不作為普通高血壓首選，適用于高血壓伴有前列腺增生或與其他降壓藥物聯(lián)合治療頑固性高血壓哌唑嗪，初始劑量0.5mg，日3次，可逐漸增加劑量1-8mg/d，分3次口服不良反應(yīng)：

27、體位性低血壓、頭暈、頭痛、心悸、口干、惡心等,高血壓藥物治療,固定復(fù)方制劑復(fù)方利血平，初始劑量0.1mg，日1次，經(jīng)1-2周調(diào)整劑量，最大劑量一次0.2mg復(fù)方利血平氨苯蝶啶口服常釋劑型，1片，日1次，維持量1片，對于有抑郁傾向及活動性潰瘍的患者應(yīng)小心使用,高血壓藥物治療,聯(lián)合治療CCB聯(lián)合ACEI或ARBACEI或ARB聯(lián)合噻嗪類利尿劑CCB聯(lián)合β受體阻滯劑CCB聯(lián)合利尿劑,心力衰竭,概述

28、心力衰竭時指各種心臟病發(fā)展到嚴(yán)重階段所表現(xiàn)出的臨床綜合征，常見病因為冠心病、高血壓、心臟瓣膜病、心肌病等?？煞譃榧毙院吐孕牧λソ?，或可分為收縮性和舒張性心力衰竭,心力衰竭,藥物治療治療原則：去除誘因，糾正病因，適當(dāng)限鹽限水，急性期住院治療，慢性期長期藥物治療,心力衰竭,藥物治療利尿劑：有水腫或肺部濕羅音均應(yīng)給予利尿劑，氫氯噻嗪 25-50mg，日1-2次，呋塞米 20-80mg，日1-2次，一般從小劑量開始，療效不明顯可逐漸增加劑

29、量硝酸酯類：急性期可靜脈點滴硝酸甘油，劑量每分10-200μg，病情穩(wěn)定后可改為口服硝酸異山梨酯洋地黃類：有癥狀可以口服地高辛，0.125mg-0.25mg，日1次ACEI：卡托普利起始劑量6.25mg，日3次，目標(biāo)劑量25-50mg，日3次，依那普利，2.5mg，日1次，目標(biāo)劑量10mg，日2次,心力衰竭,藥物治療ARB 不能耐受ACEI，纈沙坦，初始劑量40mg，目標(biāo)劑量160mg，日1-2次Β受體阻滯劑，美托洛