高血壓合理用藥指南

1、高血壓合理用藥指南（1）,,降壓藥物分類(lèi),利尿劑：根據(jù)藥物作用的不同部位分為以下4 類(lèi)：1. 碳酸酐酶抑制劑：乙酰唑胺減少近曲小管上皮細(xì)胞內(nèi)H+ 的生成，抑制H+-Na+ 交換，促進(jìn)Na+ 排出而利尿。但近曲小管以下各段腎小管代償性重吸收增加，利尿作用弱，現(xiàn)少作利尿藥使用。2. 噻嗪類(lèi)利尿劑：抑制遠(yuǎn)曲小管的Na+-Cl- 共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體，影響尿液的稀釋過(guò)程，中等強(qiáng)度利尿。根據(jù)分子結(jié)構(gòu)又可分為噻嗪型（thiazide-type）利尿劑（

2、如吲達(dá)帕胺、氯噻酮）和噻嗪樣（thiazide-like）利尿劑（如氫氯噻嗪和芐氟噻嗪）。這兩類(lèi)藥物均有磺胺基團(tuán)可抑制碳酸酐酶活性，其他框架結(jié)構(gòu)差異大。3. 髓袢類(lèi)利尿劑：選擇性地阻斷髓袢升支粗段的Na+-K+-2Cl- 共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體，抑制腎對(duì)尿液的濃縮過(guò)程，產(chǎn)生強(qiáng)大的利尿作用。4.保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯拮抗醛固酮，間接抑制遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端、集合管K+-Na+ 交換，排鈉保鉀，低效利尿作用；氨苯蝶啶直接抑制該段的鈉通道而利尿。阿米洛利抑制該

3、段的H+-Na+ 交換而排Na+。,降壓藥物分類(lèi),腎素- 血管緊張素- 醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）抑制劑　主要包括ACEI、ARB 和腎素抑制劑3 類(lèi)藥物。1. ACEI 降低循環(huán)中血管緊張素（angiotensin，Ang）Ⅱ水平，消除其直接的縮血管作用；此外，其降壓作用還可能與抑制緩激肽降解、促進(jìn)Ang1-7 的產(chǎn)生有關(guān)。2. ARB 阻斷通過(guò)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶

4、（angiotensin-converting enzyme，ACE）和其他旁路途徑參與生成的Ang Ⅱ與Ang Ⅰ型受體相結(jié)合，發(fā)揮降壓作用。3. 腎素抑制劑能夠抑制血管緊張素原分解產(chǎn)生Ang Ⅰ，降壓療效與ACEI、ARB 比較無(wú)優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用受限。未在我國(guó)上市。,降壓藥物分類(lèi),鈣通道阻滯劑　根據(jù)其化學(xué)結(jié)構(gòu)和藥理作用可分為兩大類(lèi)：1. 二氫吡啶類(lèi)CCB ：主要作用于血管平滑肌上的L 型鈣通道，發(fā)揮舒張血管和降低血壓的作用；2. 非

5、二氫吡啶類(lèi)CCB ：對(duì)竇房結(jié)和房室結(jié)處的鈣通道具有選擇性，其擴(kuò)張血管強(qiáng)度弱于二氫吡啶類(lèi)CCB，但是負(fù)性變時(shí)、降低交感神經(jīng)活性作用是二氫吡啶類(lèi)CCB 不具備的。 不同制劑的二氫吡啶類(lèi)CCB 作用持續(xù)時(shí)間、對(duì)不同血管的選擇性及藥代動(dòng)力學(xué)不同，其降壓效果和不良反應(yīng)具有一定差異。,降壓藥物分類(lèi),腎上腺素能受體阻滯劑　1. β 受體阻滯劑　降壓效應(yīng)如降低心輸出量、減少腎素釋放及中樞交感神經(jīng)沖動(dòng)等。 根據(jù)對(duì)β1

6、 受體的相對(duì)選擇性，β 受體阻滯劑可分為：①非選擇性β 受體阻滯劑；②選擇性β1 受體阻滯劑；③非選擇性、作用于β 和α1 受體的阻滯劑。 還可分為脂溶性或水溶性，以及具有或不具有內(nèi)在擬交感活性等類(lèi)型。各種β 受體阻滯劑在藥理和藥代動(dòng)力學(xué)方面相差較大。2. α1 受體阻滯劑　該類(lèi)藥物選擇性阻滯血液循環(huán)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放的兒茶酚胺與突觸后α1受體相結(jié)合，通過(guò)擴(kuò)張血管產(chǎn)生降壓效應(yīng)。,降壓藥物分類(lèi),交感神經(jīng)抑制劑　

7、1. 中樞性降壓藥　以可樂(lè)定和甲基多巴為代表，激活延腦中樞α2 受體，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放交感神經(jīng)沖動(dòng)而降壓；因降低壓力感受器的活性可出現(xiàn)直立性低血壓。2. 交感神經(jīng)末梢抑制藥　利血平阻斷去甲腎上腺素向其儲(chǔ)存囊泡的轉(zhuǎn)運(yùn)，減少交感神經(jīng)沖動(dòng)傳遞，降低外周血管阻力，消耗腦內(nèi)兒茶酚胺。,降壓藥物分類(lèi),直接血管擴(kuò)張劑　 代表藥物為肼屈嗪，直接擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低外周血管阻力，增加心輸出量及腎血流量，但有反射性交感神經(jīng)激活作用，由于

8、新的血管擴(kuò)張劑的出現(xiàn)已很少使用。,降壓藥物概述,用藥原則與規(guī)范,利尿劑,利尿劑　利尿劑用于降壓已逾半個(gè)世紀(jì)。此類(lèi)藥物降壓效果好，價(jià)格低廉，且可顯著降低心血管事件的發(fā)生率和總死亡率。難治性高血壓基礎(chǔ)用藥，最多用的是噻嗪類(lèi)利尿劑。以此為基礎(chǔ)組成的固定復(fù)方制劑有助于提高降壓療效、減少不良反應(yīng)、改善依從性，因而受到越來(lái)越多的關(guān)注。,利尿劑,袢利尿劑（強(qiáng)效）：作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)部，抑制NaCl 的主動(dòng)重吸收，導(dǎo)致外髓部的滲透梯度難以形成，

9、影響尿液的濃縮過(guò)程。常用藥有呋塞米、布美他尼、托拉塞米。噻嗪類(lèi)利尿劑（中效）：作用于遠(yuǎn)曲小管始端，減少NaCl 和水的重吸收。分為噻嗪型利尿劑和噻嗪樣利尿劑兩類(lèi)，后者持續(xù)作用時(shí)間更長(zhǎng)。噻嗪型利尿劑的基本化學(xué)結(jié)構(gòu)由苯并噻二嗪環(huán)和磺酰胺基組成，包括氫氯噻嗪和芐氟噻嗪。噻嗪樣利尿劑含有磺酰胺基，包括氯噻酮、吲達(dá)帕胺和美托拉宗。噻嗪樣利尿劑具有擴(kuò)張血管作用，且為降壓的主要作用。保鉀利尿劑（弱效）：分為兩類(lèi)，一類(lèi)抑制遠(yuǎn)曲小管和集合管的Na+-

10、H+ 共同轉(zhuǎn)運(yùn)體，抑制Na+ 重吸收并減少K+ 分泌，其作用不依賴(lài)醛固酮。代表藥物包括氨苯蝶啶和阿米洛利。另一類(lèi)為醛固酮受體拮抗劑，代表藥物包括螺內(nèi)酯和依普利酮。,利尿劑分類(lèi),利尿劑,主要適應(yīng)人群 利尿劑適用于大多數(shù)無(wú)禁忌證的高血壓患者的初始和維持治療，尤其適合老年高血壓、難治性高血壓、心力衰竭合并高血壓、鹽敏感性高血壓等。,利尿劑,1.老年高血壓 氯噻酮治療可顯著降低卒中、非致死性心力衰竭和心肌梗死的發(fā)生率。

11、 80 歲以上的高血壓患者接受以吲達(dá)帕胺緩釋片為基礎(chǔ)、必要時(shí)加用培哚普利的降壓方案顯著降低了全因死亡率和致死性卒中的發(fā)生率，并顯著減少了致死性和非致死性心力衰竭的發(fā)生。 老年高血壓患者對(duì)鹽更敏感，且常為低腎素活性，因此利尿劑更適合老年人。,利尿劑,2. 難治性高血壓： 盎格魯- 斯堪的納維亞心臟終點(diǎn)試驗(yàn)- 降壓支（ASCOT-BPLA）臨床研究。在3 種降壓藥物基礎(chǔ)上，加用螺內(nèi)酯（平均

12、劑量為25 mg），中位治療時(shí)間為1.3 年，血壓降低21.9/9.5 mmHg，顯著提高達(dá)標(biāo)率。 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）2008 年發(fā)表聲明：未應(yīng)用利尿劑或利尿劑劑量不足是難治性高血壓的原因之一，增加利尿劑劑量是控制難治性高血壓的主要手段，難治性高血壓患者液體容量負(fù)荷重，利尿劑尤其是長(zhǎng)效利尿劑對(duì)血壓控制至關(guān)重要。,利尿劑,3.心力衰竭合并高血壓 高血壓伴心力衰竭患者，特別是輕微液體潴留的患者，各國(guó)指

13、南均推薦噻嗪類(lèi)利尿劑作為治療首選。 如單獨(dú)使用噻嗪類(lèi)利尿劑不能控制液體潴留，則改用或加用袢利尿劑。嗪類(lèi)利尿劑和袢利尿劑作用部位不同，合用可以增加利尿效果。,利尿劑,4.高鹽攝入人群的高血壓 黑人、老年人、停經(jīng)女性、糖尿病、肥胖和代謝綜合征患者中鹽敏感者比例較高。 鹽敏感性高血壓屬于難治性高血壓。對(duì)于此類(lèi)患者，利尿劑、CCB 可作為首選藥物，鹽攝入＞12 g/d 的高血壓人群可以考慮優(yōu)

14、先使用低至中劑量的噻嗪類(lèi)利尿劑，同時(shí)由于高鹽飲食可激活局部組織RAAS，因此也可聯(lián)合應(yīng)用ACEI 或ARB。,利尿劑,5.其他適用人群 低腎素型高血壓、黑人高血壓、肥胖人群的高血壓患者應(yīng)用利尿劑也具有良好的降壓效果。,利尿劑禁忌癥,痛風(fēng)患者禁用噻嗪類(lèi)利尿劑；高血鉀與腎衰竭患者禁用醛固酮受體拮抗劑；長(zhǎng)期大量單藥治療需注意：電解質(zhì)紊亂、糖代謝異常、高尿酸血癥、體位性低血壓等。,利尿劑單藥與聯(lián)合治療方案推薦,一般以中小劑

15、量（如氫氯噻嗪12.5 ～ 25 mg 或吲達(dá)帕胺1.25 或1.5 mg）作為初始治療。若中小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑治療血壓不能達(dá)標(biāo)，不建議增加劑量，應(yīng)在此基礎(chǔ)上加用ACEI/ARB 或CCB。用藥2 ～ 4 周后檢測(cè)血液電解質(zhì)，以后每年復(fù)查1 ～ 2次即可。聯(lián)合ACEI/ARB 治療可降低低血鉀發(fā)生率。單純性高尿酸血癥患者，利尿劑不做首選，可作為二、三線(xiàn)選擇。利尿劑與ACEI、ARB 或CCB 聯(lián)用為理想的治療方案。利尿劑與C

16、CB 聯(lián)合方案更適于低腎素型高血壓如多數(shù)老年高血壓患者。,常用利尿劑的單藥應(yīng)用,鈣通道阻滯劑,鈣通道是細(xì)胞膜上對(duì)Ca2+ 具有高度選擇性通透能力的親水性孔道。 Ca2+ 通過(guò)鈣通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，參與細(xì)胞跨膜信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，介導(dǎo)興奮- 收縮耦聯(lián)和興奮- 分泌耦聯(lián)，維持細(xì)胞正常形態(tài)和功能完整性、調(diào)節(jié)血管平滑肌的舒縮活動(dòng)等。,鈣通道阻滯劑分類(lèi),鈣通道阻滯劑分類(lèi),L 型CCB ：存在于心肌細(xì)胞、竇房結(jié)、房室結(jié)、骨骼肌、血管平滑肌細(xì)胞

17、和神經(jīng)元等組織中；介導(dǎo)長(zhǎng)時(shí)間的Ca2+ 內(nèi)流且失活緩慢；心臟興奮- 收縮耦聯(lián)及沖動(dòng)傳導(dǎo)；血管平滑肌的緊張度。包括：二氫吡啶類(lèi)、苯烷胺類(lèi)和苯噻嗪類(lèi)CCB。,鈣通道阻滯劑分類(lèi),2. T型CCB ：T 型鈣通道控制自主活性細(xì)胞（如心臟起搏細(xì)胞或丘腦神經(jīng)元）的激活；激素分泌的調(diào)節(jié)組織生長(zhǎng)和發(fā)育；在腎小球出/ 入球小動(dòng)脈上均有分布，可以同時(shí)擴(kuò)張出/ 入球小動(dòng)脈，降低腎小球內(nèi)壓力，作用類(lèi)似于RAAS 抑制劑。,鈣通道阻滯劑分類(lèi),3.N

18、 型CCB ：N 型鈣通道主要分布于交感神經(jīng)系統(tǒng)，可以阻斷去甲腎上腺素的釋放。在控制血壓的同時(shí)不引起交感神經(jīng)興奮，不增加心率，改善左室肥厚的高血壓患者左室舒張功能。N 型鈣通道也同時(shí)分布于出/ 入球小動(dòng)脈，阻斷N 型鈣通道同時(shí)擴(kuò)張出/ 入球小動(dòng)脈，降低腎小球內(nèi)壓力。,鈣通道阻滯劑分類(lèi),4.多通道阻滯劑：同時(shí)能阻斷L 型鈣通道與T 型鈣通道的馬尼地平為雙通道CCB ；同時(shí)能阻斷L、N 型鈣通道的西尼地平為雙通道CCB；同時(shí)能阻

19、斷L、T、N 型鈣通道的貝尼地平為三通道CCB。,鈣通道阻滯劑用藥原則,適應(yīng)證 ：CCB 降壓療效強(qiáng)，藥效呈劑量依賴(lài)性，適用于輕、中、重度高血壓。二氫吡啶類(lèi)CCB 優(yōu)先選用的人群包括：（1）容量性高血壓（2）合并動(dòng)脈粥樣硬化的高血壓非二氫吡啶類(lèi)CCB 的藥理特點(diǎn)包括松弛血管平滑肌、擴(kuò)張血管作用及負(fù)性肌力、負(fù)性變時(shí)作用，故此類(lèi)藥物更適用于高血壓合并心絞痛、高血壓合并室上性心動(dòng)過(guò)速及合并頸動(dòng)脈粥樣硬化的患者。,鈣通道阻滯劑用藥原

20、則,禁忌證： 二氫吡啶類(lèi)CCB 可作為一線(xiàn)降壓藥物用于各年齡段、各種類(lèi)型的高血壓患者，療效的個(gè)體差異較小，只有相對(duì)禁忌證，沒(méi)有絕對(duì)禁忌證。（1）二氫吡啶類(lèi)CCB 明確的血管擴(kuò)張作用，短中效的CCB 在降壓的同時(shí)會(huì)出現(xiàn)反射性心率加快。相對(duì)禁用于高血壓合并快速性心律失常患者。（2）非二氫吡啶類(lèi)CCB 的負(fù)性肌力和負(fù)性傳導(dǎo)作用，維拉帕米與地爾硫禁用于二至三度房室傳導(dǎo)阻滯患者，并相對(duì)禁用于心力衰竭患者。,鈣通道阻滯劑臨床用藥注意事項(xiàng),（1）

21、CCB 擴(kuò)張血管降壓，反射性交感激活，心率加快，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)并抵抗其降壓作用，應(yīng)使用長(zhǎng)效制劑，其降壓平穩(wěn)持久，不良反應(yīng)小，患者依從性高。（2）CCB 如硝苯地平、維拉帕米與地爾硫均有明顯的負(fù)性肌力作用，應(yīng)避免用于左室收縮功能不全的高血壓患者。（3）非二氫吡啶類(lèi)CCB 有明顯的負(fù)性傳導(dǎo)作用，存在心臟房室傳導(dǎo)功能障礙或病態(tài)竇房結(jié)綜合征的高血壓患者應(yīng)慎用。同時(shí)非二氫吡啶類(lèi)CCB 與β 受體阻滯劑聯(lián)用可誘發(fā)或加重緩慢性心律失常和心功能不全