內(nèi)分泌功能評(píng)估與麻醉管理

1、內(nèi)分泌功能評(píng)估與麻醉管理,,1 內(nèi)分泌概述,1.1 概念： 腺細(xì)胞將所產(chǎn)生的物質(zhì)，即激素直接分泌到體液中，并以血液等體液為媒介對(duì)靶細(xì)胞產(chǎn)生調(diào)節(jié)效應(yīng)的分泌形式。 舉例：甲狀腺分泌甲狀腺素、降鈣素； 腎上腺分泌醛固酮、皮質(zhì)醇； 胰島分泌胰島素、胰高血糖素,,,1 內(nèi)分泌概述,內(nèi)分泌系統(tǒng),內(nèi)分泌細(xì)胞,內(nèi)分泌腺,有典型內(nèi)分泌細(xì)胞集中位于垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、胰島等形成,具有內(nèi)分泌功能的細(xì)胞,1.2

2、組成,,1 內(nèi)分泌概述,1.3 內(nèi)分泌的生理作用 維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài) 調(diào)節(jié)新陳代謝 調(diào)節(jié)機(jī)體生長(zhǎng)和發(fā)育 調(diào)控生殖過程,人體主要內(nèi)分泌腺分布圖,2 內(nèi)分泌疾病患者的麻醉,2.1 甲狀腺 2.2 腎上腺 2.3 胰腺,2.1 甲狀腺,Larynx,甲狀腺合成、分泌和儲(chǔ)存甲狀腺素,2.1 甲狀腺,甲狀腺激素（TH）的作用 加快全身細(xì)胞利用氧的效能；加速蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解；增加熱量的產(chǎn)生；促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育。,2.

3、1 甲狀腺,甲狀腺激素過度分泌（甲亢）:Graves病、甲狀腺毒性結(jié)節(jié)、分泌TSH的垂體瘤、甲狀腺“毒性”腺瘤、甲狀腺激素替代治療過量。甲狀腺激素缺乏分泌（甲減）：橋本甲狀腺炎、甲狀腺切除術(shù)后、放射性碘、抗甲狀腺藥物、碘缺乏或下丘腦-垂體軸功能減退。,BMR% =脈壓差+脈率 - 111；正常10%；20-30%輕度；30-60%中度，>60重度甲亢：高25-80%甲減：低20-40%,2.1.1 甲狀腺（甲亢）,2.

4、1.1.1 術(shù)前擇期手術(shù)---甲功正常（T3T4在正常范圍）； 無靜息狀態(tài)下心動(dòng)過速； 控制BMR，減慢心率。 抗甲狀腺藥物和β-腎上腺素能受體 抑制劑可服用至術(shù)晨。急診手術(shù)---艾司洛爾控制高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)。,2.1.1 甲狀腺（甲亢）,2.1.1.2 術(shù)中 監(jiān)測(cè)心血管功能和體溫。 注意： 避免心率、血壓過高。 避免使用氯胺酮（間接激動(dòng)腎上腺

5、能受體）和其他可刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)的藥物。 治療不完全時(shí)，容量不足 血壓大幅度下降 不增加麻醉藥的需求量 最低肺泡有效濃度不變,,,2.1.1 甲狀腺（甲亢）,2.1.1.3 術(shù)后甲狀腺危象,2.1.1 甲狀腺（甲亢）,2.1.1.3 術(shù)后損傷喉返神經(jīng)：?jiǎn)蝹?cè)聲撕；雙側(cè)失聲、喘鳴；血腫壓迫：困難氣道。,2.1.2 甲狀腺（甲減）,2.1.2.1 術(shù)前 擇期手術(shù)--- 嚴(yán)重的甲減或黏液性水腫昏迷是禁忌；

6、 輕到中度的甲減并非手術(shù)絕對(duì)禁忌； 急診手術(shù)--- 嚴(yán)重的甲減或黏液性水腫昏迷時(shí)，予T3治療。,2.1.2甲狀腺（甲減）,2.1.2.2 術(shù)中 心輸出量降低 壓力感受器反射遲鈍 血容量減少,更易麻醉藥低血壓效應(yīng),,氯胺酮、依托咪酯,,誘導(dǎo),2.1.2甲狀腺（甲減）,2.1.2.3 術(shù)后 低溫 呼吸抑制 蘇醒延遲 持續(xù)機(jī)械通氣 藥物代謝緩慢,,,多模式鎮(zhèn)痛,2.2 腎上腺,

7、2.2 腎上腺,,髓質(zhì),皮質(zhì),糖皮質(zhì)激素（如皮質(zhì)醇）,雄激素,鹽皮質(zhì)激素（如醛固酮）,兒茶酚胺,,,,多巴胺,去甲腎上腺素,腎上腺素,,腎上腺,主要參與維持水、電解質(zhì)平衡,糖異生、抑制外周葡萄糖利用,2.2 腎上腺---嗜鉻細(xì)胞瘤,2.2.1 術(shù)前,,一 控二 補(bǔ)三 鎮(zhèn)靜,控制高血壓心動(dòng)過速心律失常補(bǔ)充血容量鎮(zhèn)靜東莨菪堿,2.2 腎上腺---嗜鉻細(xì)胞瘤,2.2.2 術(shù)中,防低血壓 術(shù)前擴(kuò)容不足 麻醉藥物作

8、用 病因去除克服假象與僥幸 切忌因?yàn)檠獕焊叨┬腥萘壳啡狈桨?補(bǔ)充足夠的容量是十分重要的,防高血壓危象腎上腺危象注意手術(shù)探查降壓 酚妥拉明、硝普鈉降壓的理想程度 原最高血壓的20%～30%,2.2 腎上腺---嗜鉻細(xì)胞瘤,降壓&升壓,酚妥拉明硝普鈉,去甲腎上腺素去氧腎上腺素,血管活性藥物的用量、使用時(shí)機(jī)、停用時(shí)機(jī)術(shù)前擴(kuò)容程度、術(shù)中容量調(diào)控、藥物平衡水平密切相關(guān),2.2 腎上腺---嗜鉻細(xì)胞

9、瘤,2.2.3 術(shù)后 術(shù)后應(yīng)密切觀察血流動(dòng)力學(xué)的變化 仍可能出現(xiàn)各種嚴(yán)重癥狀如：高血壓、心律失常、心功能不全、代謝異常,2.3 胰腺,2.3 胰腺,,,分泌,50U/d,胰島β細(xì)胞,胰島素,相對(duì)缺乏,絕對(duì)缺乏,胰島素抵抗,,,糖尿,高血糖,診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖大于126mg/dl（7mmol/L）糖化血紅蛋白大于6.5%,2.3 胰腺---糖尿病,2.3.1 術(shù)前 糖化血紅蛋白； 胸部X線； ECG； 糖尿病自主

10、神經(jīng)病變；,限制患者對(duì)血容量變化的代償能力,基本原則： 積極控制血糖，控制糖尿病并發(fā)癥，改善全身情況，提高病人對(duì)麻醉手術(shù)的耐受能力,2.3 胰腺---糖尿病,困難插管： 評(píng)估糖尿病患者的顳下頜關(guān)節(jié)和頸椎的活動(dòng)度； 停藥時(shí)機(jī)：由于磺脲類藥物和二甲雙胍半衰期較長(zhǎng)，很多臨床醫(yī)生會(huì)在術(shù)前24-48h停藥。患者術(shù)后恢復(fù)飲食后既可繼續(xù)服用。,2.3 胰腺---糖尿病,2.3.2 術(shù)中血糖小于180mg/dl（10mmol/L）,術(shù)中“

11、嚴(yán)格”血糖控制（小于150mg/dl）是否可以使患者收益，目前還沒有確切證據(jù)；有研究表明“嚴(yán)格”控制的預(yù)后要差于“寬松”控制（小于 180mg/dl ）,2.3 胰腺---糖尿病,2.3.3 術(shù)后,,密切監(jiān)測(cè)血糖,胰島素起效、維持時(shí)間個(gè)體差異,手術(shù)后的應(yīng)激高血糖,3 總結(jié),3.1 糖尿病自主神經(jīng)病變可限制患者對(duì)血容量變化（如心動(dòng)過速或外周阻力增加）的代償能力，從而導(dǎo)致心血管系統(tǒng)的不穩(wěn)定（如誘導(dǎo)后低血壓）甚至心源性猝死。3.2 術(shù)

12、前評(píng)估糖尿病患者的顳下頜關(guān)節(jié)和頸椎的活動(dòng)度，以盡量避免意外的困難插管。3.3 由于磺脲類藥物和二甲雙胍半衰期較長(zhǎng)，很多臨床醫(yī)生會(huì)在術(shù)前24-48h停藥?；颊咝g(shù)后恢復(fù)飲食后既可繼續(xù)服用。,3 總結(jié),3.4 甲狀腺功能亢進(jìn)治療不完全的患者可能長(zhǎng)期處于容量不足的狀態(tài)，麻醉誘導(dǎo)時(shí)可能出現(xiàn)血壓大幅度下降。3.5 臨床甲狀腺功減低的患者更易受麻醉藥低血壓效應(yīng)的影響，與心輸出量降低、壓力感受器反射遲鈍和血容量減少有關(guān)。3.6 糖皮質(zhì)激素