十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度詳解

1、,,,,嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度 確保醫(yī)療質(zhì)量與安全 ———十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀,,,,,,,,,,,,十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度,醫(yī)療核心制度速記法,,兩診兩急，三分級(jí)三查三討論，醫(yī)病用交心（新/信） 兩 診：首診負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度； 兩 急：急危重癥患者搶救制度 三分級(jí)：分級(jí)護(hù)理制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度 三查：三級(jí)醫(yī)師查房制度、查對(duì)制度； 三討論

2、：疑難病例討論制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度；一（醫(yī)）律（歷）不準(zhǔn)搶手術(shù)：醫(yī)生交接班制度、病歷書寫規(guī)范及管理制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度。,,,,,,,,,,,,1.首診負(fù)責(zé)制,●目的——消除拒推患者的不良作風(fēng)，杜絕“踢皮球”現(xiàn)象●適用范圍—— 一般適用于門、急診患者的診療過程●核心詞——“責(zé)任制”●意義——在具有隨機(jī)性變化的醫(yī)療環(huán)境中，明確醫(yī)療責(zé)任主體制度,,,,,,,,,,,,1.首診

3、負(fù)責(zé)制,核心——責(zé)任主體劃分,責(zé)任主體,首次接診的醫(yī)師或科室。負(fù)責(zé)患者檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院工作，直到有患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院情形發(fā)生并完成。,,責(zé)任主體,轉(zhuǎn)入專科或醫(yī)院。接替首診診室（醫(yī)師）職責(zé),患者門急診就診,診斷明確,診斷不明確,特殊情況危急癥、三無(wú)人員,組織專家會(huì)診,組織搶救并上報(bào),門急診治療,收入其他?？圃\療；轉(zhuǎn)入他院診療,,,,,,,,,,,,,,,聚焦點(diǎn),,1.首診負(fù)責(zé)制,診療過程中，首診醫(yī)師或科室

4、具有醫(yī)療行為決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。,,,,,,,,,,,,2.三級(jí)醫(yī)師查房制度,●查房形式,,,,,,,,,,,,●主任（副主任）醫(yī)師查房,2.三級(jí)醫(yī)師查房制度,●參加人員——主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)●查房?jī)?nèi)容——要解決疑難病例及問題，審查對(duì)新入院及重?；颊叩脑\斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的

5、教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等,,,,,,,,,,,,●主治醫(yī)師查房,2.三級(jí)醫(yī)師查房制度,●參加人員——住院醫(yī)師、進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)●查房?jī)?nèi)容——要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。,,,,,,,,,,,,●住院醫(yī)師查房,2.三

6、級(jí)醫(yī)師查房制度,●查房?jī)?nèi)容——要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見。,,,,,,,,,,,,●科室大查房,2.三級(jí)醫(yī)師查房制度,●頻次——1~2次/周，危重病人隨時(shí)隨檢、重點(diǎn)查房●主持人——科主任及其指定人員●參加人員

7、——全科醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士●查房?jī)?nèi)容——對(duì)全科病歷進(jìn)行巡查，以疑難、危重病例為主；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；利用典型、特殊病歷、進(jìn)行教學(xué)查房；聽取各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理工作及管理方面的意見提出解決問題的辦法或建議；結(jié)合臨床病例考核下級(jí)醫(yī)師“三基”知識(shí),,,,,,,,,,,,●科室大查房隊(duì)列示意圖,2.三級(jí)醫(yī)師查房制度,患者,床頭,床尾,右側(cè),左側(cè),主查者,高級(jí),高級(jí),高級(jí),匯報(bào)者,中級(jí),初級(jí),護(hù)理人員,,,,,,,,

8、,,,,,3.疑難病例討論制度,要點(diǎn),●討論對(duì)象—疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等病例●主持人—科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）●參加人員— 有關(guān)人員,,,,,,,,,,,,,要點(diǎn),3.疑難病例討論制度,●主管醫(yī)師職責(zé)—做好準(zhǔn)備工作，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本?！裼涗泝?nèi)容包括—討論日期、主持人及參

9、加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。,,,,,,,,,,,,4.會(huì)診制度,,,,,,,,,,,,,4.會(huì)診制度,,●急診會(huì)診制度,,,,,,,,,,,,4.會(huì)診制度,●科內(nèi)會(huì)診制度,●會(huì)診對(duì)象—科內(nèi)疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等●召集人——科主任●會(huì)診流程●參加人員——全科醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士,,,,,,,,,,,,,

10、4.會(huì)診制度,●科間會(huì)診制度,●會(huì)診對(duì)象—患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會(huì)診?！裆暾?qǐng)人—主管醫(yī)師 填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，科主任批準(zhǔn)后送交被邀請(qǐng)科室?！褚蟆?時(shí)限：24小時(shí)內(nèi) 資質(zhì)：主治醫(yī)師以上人員,,,,,,,,,,,,4.會(huì)診制度,●全院會(huì)診制度,●會(huì)診對(duì)象—病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行

11、全院會(huì)診?！裆暾?qǐng)人及申請(qǐng)程序— 科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會(huì)診日期●要求—● 準(zhǔn)備：會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加?！裰鞒秩耍河舍t(yī)務(wù)科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開，必要時(shí)請(qǐng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)參加?！裼涗洠褐鞴茚t(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見摘要記入病程記錄。,,,,,,,,,,,,4.會(huì)診制度,●外院來(lái)院會(huì)診制度,●會(huì)診對(duì)象—本院不能解決

12、的疑難病例?！裆暾?qǐng)人及申請(qǐng)程序— 科室主任提出，有主管病人的主治醫(yī)師填寫書面報(bào)告，科主任簽字送醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科與相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，并負(fù)責(zé)接待事宜?！褚蟆獣?huì)診科室必須通過醫(yī)務(wù)科與所在醫(yī)院醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，會(huì)診醫(yī)師必須于術(shù)前先行來(lái)本院會(huì)診患者病情，參與術(shù)前討論，其診療意見均應(yīng)記錄在案，并有會(huì)診醫(yī)師或科主任的簽名。危重?fù)尵鹊募睍?huì)診可直接電話報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科及主管院長(zhǎng)同意后實(shí)施。,,,,,,,,,,,,4.會(huì)診制度,●院外

13、外出會(huì)診制度,①擬請(qǐng)我院醫(yī)師外出會(huì)診和手術(shù)的醫(yī)院，應(yīng)出具醫(yī)療行政部門的邀請(qǐng)函（用電話或者電子郵件等方式提出會(huì)診邀請(qǐng)的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)辦書面手續(xù)）給我院醫(yī)務(wù)科，非正常上班時(shí)間與總值班聯(lián)系。內(nèi)容包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬請(qǐng)專家姓名、會(huì)診目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用等情況，必要時(shí)應(yīng)和擬請(qǐng)專家直接通話交流情況。 ②接到外院會(huì)診邀請(qǐng)后，由醫(yī)務(wù)科安排能代表本院、本專業(yè)水平醫(yī)師參加院外外出會(huì)診，外出會(huì)診前后，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)到醫(yī)務(wù)科辦理相關(guān)手

14、續(xù)。 ③各科室或個(gè)人一律不準(zhǔn)直接對(duì)外聯(lián)系或接受會(huì)診，未經(jīng)批準(zhǔn)私自外出會(huì)診者，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。,,,,,,,,,,,,5.危重患者搶救制度,1、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。 2、對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請(qǐng)假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)

15、導(dǎo)參加組織。 3、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書面告知病危并簽字。,,,,,,,,,,,,5.危重患者搶救制度,4、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)

16、實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。 5、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。 6、病情突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)科或總值班，并填寫病重或病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)科，另外一份貼在病歷上，并及時(shí)向病人家屬或單位說(shuō)明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。,,,,,,,,,,,,6.手術(shù)分級(jí)管理制度,●總則,1.為了確保手術(shù)安全和

17、手術(shù)質(zhì)量，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)管理，根據(jù)國(guó)務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》要求，結(jié)合我院工作實(shí)際，特制訂我院手術(shù)分級(jí)管理制度。 2.各科室要組織全科人員認(rèn)真進(jìn)行討論，根據(jù)科室各級(jí)人員技術(shù)狀況，科學(xué)界定各級(jí)人員手術(shù)范圍。 3.科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個(gè)人技術(shù)水平提高狀況，定期調(diào)整其手術(shù)范圍。所稱“手術(shù)范圍”，系指衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目?jī)?nèi)開展的手術(shù)。 4.科室應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督落實(shí)《

18、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍》要求，任何科室和個(gè)人不得擅自開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動(dòng)。 5.若遇特殊情況(例如：急診、病情不允許等)，醫(yī)師可超范圍開展與其職稱、級(jí)別不相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師，給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。,,,,,,,,,,,,6.手術(shù)分級(jí)管理制度,●手術(shù)分類,根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和對(duì)手術(shù)技術(shù)的要求，手術(shù)分類如下：,注：微創(chuàng)或腔內(nèi)手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分類手術(shù)中。,（各專業(yè)手術(shù)分類詳見專門資料）,,,,,

19、,,,,,,,6.手術(shù)分級(jí)管理制度,●各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍,,,,,,,,,,,,6.手術(shù)分級(jí)管理制度,●正常手術(shù)審批權(quán)限,,,,,,,,,,,,6.手術(shù)分級(jí)管理制度,●特殊手術(shù)類型及審批權(quán)限,①被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的。②被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。③各種原因?qū)е職莼蛑職埖?。④可能引起司法糾紛的。⑤同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的。⑥高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。⑦外院醫(yī)師來(lái)院參加手

20、術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。⑧大器官移植。 以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師異地單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。,,,,,,,,,,,,7.術(shù)前討論制度,●討論對(duì)象—— 對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論，一般應(yīng)術(shù)前1-2天

21、進(jìn)行。●主持人——由科主任主持參加人員—— 科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士?！裼懻搩?nèi)容——（討論情況記入病歷） 診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。注：對(duì)于疑難、

22、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。,,,,,,,,,,,,8.查對(duì)制度,●臨床科室,①開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。 ②執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要嚴(yán)格進(jìn)行"三查七對(duì)"：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。 ③清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，

23、如不符合要求，不得使用。 ④給藥前，注意詢問有無(wú)過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。 ⑤輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度，確保輸血安全。 ⑥使用無(wú)菌物品時(shí)，要檢查包裝和容器是否嚴(yán)密，消毒日期和消毒效果指示標(biāo)記是否達(dá)到要求。,,,,,,,,,,,,●手術(shù)室,①接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左

24、、右）、術(shù)前準(zhǔn)備情況。 ②手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。 ③凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。 ④手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理檢驗(yàn)送檢。,8.查對(duì)制度,●藥房,①配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 ②發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處

25、方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。,,,,,,,,,,,,8.查對(duì)制度,●輸血科,①血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要"雙查雙簽"，一人工作時(shí)要重做一次。 ②發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。,●檢驗(yàn)科,①采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?②收集

26、標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 ③檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。 ④檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。 ⑤發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。,,,,,,,,,,,,8.查對(duì)制度,●病理科,①收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。 ②制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 ③診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 ④發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房及單位。,●放射科

27、,①檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。 ②治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 ③發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。,,,,,,,,,,,,8.查對(duì)制度,●理療科及針灸室,①各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。 ②低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。 ③高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。 ④針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)

28、和有無(wú)斷針。,●供應(yīng)室,①準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。②發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。③收器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。,,,,,,,,,,,,●心電圖、腦電圖、超聲波等,8.查對(duì)制度,①檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?②診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。 ③發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。,其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。,,,,,,,,,,,,9

29、.死亡病例討論制度,●討論時(shí)限—— 死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論 特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）在24小時(shí)內(nèi)討論 尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論●主持人——由科主任主持●參加人員—— 科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士。,,疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護(hù)理人員參加，特殊情況請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加

30、,,,,,,,,,,,,●討論內(nèi)容—— 死亡病例討論必須明確以下問題，即死亡原因、病理報(bào)告、死亡診斷和治療搶救是否適當(dāng)、應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)?！裰鞒秩恕煽浦魅沃鞒帧駞⒓尤藛T—— 科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士。,9.死亡病例討論制度,●討論程序——,,匯報(bào)病例，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過等,補(bǔ)充入院后的診治情況，對(duì)死亡原因進(jìn)行分析,發(fā)表對(duì)死亡病例的分析意見,對(duì)

31、討論意見進(jìn)行總結(jié),,,,,,,,,,,,9.死亡病例討論制度,●討論內(nèi)容記錄—— 討論內(nèi)容簡(jiǎn)要記載于《死亡病例討論登記本》中，詳細(xì)內(nèi)容經(jīng)整理后，以‘死亡病例討論記錄’的形式置于病歷中，帶組主治醫(yī)師、醫(yī)療組長(zhǎng)或科主任及時(shí)審閱簽章，出科歸檔。,,,,,,,,,,,,10.醫(yī)患溝通制度,●醫(yī)患溝通時(shí)間,,,,,,,,,,,,10.醫(yī)患溝通制度,●醫(yī)患溝通的內(nèi)容,,,,,,,,,,,,,10.醫(yī)患溝通制度,●醫(yī)患溝通的

32、內(nèi)容,,,要聽取患者或家屬意見，回答問題，增強(qiáng)患者和家屬對(duì)疾病治療的信心。,,,,,,,,,,,,10.醫(yī)患溝通制度,● 機(jī)體狀態(tài)綜合評(píng)估 根據(jù)患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴(yán)重程度以及是否患多種疾病等情況，對(duì)患者機(jī)體狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)估，推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。,●醫(yī)患溝通的內(nèi)容,,,,,,,,,,,,10.醫(yī)患溝通制度,●溝通方式及地點(diǎn),●床旁溝通 首次溝通是在責(zé)任醫(yī)師接診患者查房結(jié)束后

33、，及時(shí)將病情、初步診斷、治療方案、進(jìn)一步診查方案等與患者或家屬進(jìn)行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程錄上。護(hù)士在患者入院2小時(shí)內(nèi)，向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并記在護(hù)理記錄上。,,,,,,,,,,,,10.醫(yī)患溝通制度,●溝通方式及地點(diǎn),●分級(jí)溝通,如已經(jīng)發(fā)生或發(fā)生糾紛的苗頭，要重點(diǎn)溝通； 在必要時(shí)可將患者病情報(bào)醫(yī)務(wù)科，組織有關(guān)人員與患者或家屬進(jìn)行溝通，簽定醫(yī)療協(xié)議書。,,,,,,,,,,,,11.交接班制度,

34、,要點(diǎn),●全院實(shí)行早班集體交班制度●交班時(shí)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題?！?醫(yī)護(hù)應(yīng)有書面交班本，詳細(xì)記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項(xiàng)?！褡o(hù)士交班時(shí)需共同巡視病人，進(jìn)行床頭交接●病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制。,,,,,,,,,,,,11.交接班制度,,要點(diǎn),●值班人員必須是取得醫(yī)師資格的本院醫(yī)師●實(shí)行一二三線值班制度，一、二線值班醫(yī)師實(shí)行坐班制度不得擅離職守。三線值

35、班醫(yī)師需保持聯(lián)系電話通暢；●要及時(shí)書寫接診病人病歷及處理記錄；認(rèn)真填寫交班記錄，●對(duì)急、危、重病患者要進(jìn)行床前交接班，雙簽字?！裰卮髥栴}，及時(shí)報(bào)科主任或醫(yī)務(wù)科，夜間報(bào)總值班。,,,,,,,,,,,,12.轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度,1、限于本院技術(shù)設(shè)備條件，對(duì)不能診治的患者，由科內(nèi)討論或科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報(bào)請(qǐng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。2、住院病員和門診病員需轉(zhuǎn)外省治療時(shí)，應(yīng)由科主任提出意見，經(jīng)業(yè)務(wù)副

36、院長(zhǎng)或院長(zhǎng)同意，急性傳染病、麻風(fēng)病、精神病不得轉(zhuǎn)外省治療。,,,,,,,,,,,,12.轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度,3、病員轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科，無(wú)論什么病例，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處理，待病情穩(wěn)定后或危險(xiǎn)過后再行轉(zhuǎn)院；或向家屬交代可能出現(xiàn)的所有情況后，家屬仍然堅(jiān)決要求轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科者可在簽字后辦理相關(guān)手續(xù)。較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去；所有轉(zhuǎn)院均辦理出院手續(xù)。出院時(shí)，按衛(wèi)生部規(guī)定應(yīng)由接診醫(yī)院寫治療小結(jié)，退回我院

37、交病案室存檔。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只要病歷簡(jiǎn)要。4、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室副主任醫(yī)師以上或科主任會(huì)診后同意轉(zhuǎn)科方可進(jìn)行，轉(zhuǎn)科前需經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系時(shí)間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科應(yīng)派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交待有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并及時(shí)進(jìn)行檢查治療。精神、心理衛(wèi)生科轉(zhuǎn)綜合科病人，必須報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，由醫(yī)務(wù)科確定轉(zhuǎn)入科室。,,,,,,,,,,,,13.特診特治告知制度,,要點(diǎn),●確定病人接受特診特治項(xiàng)目必須

38、經(jīng)主治醫(yī)師以及以上醫(yī)師同意，必要時(shí)經(jīng)科室大查房和科室主任同意●主管醫(yī)師或其上級(jí)醫(yī)師需告知患者家屬特診特治項(xiàng)目有關(guān)問題以及出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外情況。●對(duì)神智清楚、精神狀態(tài)正常的患者必須征得患者同意并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或關(guān)系人同意并簽名?！袢缧鑼?shí)施保護(hù)性醫(yī)療或因故無(wú)法取得患者意見時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽名。,,,,,,,,,,,,13.特診特治告知制度,,要點(diǎn),●應(yīng)緊急施行的手術(shù)、特殊檢查和特殊治療無(wú)法取得患者意見，又無(wú)家屬或者關(guān)

39、系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，經(jīng)本科室主任同意并報(bào)醫(yī)務(wù)科審批后方可施行?！駥?duì)于那些必須進(jìn)行的手術(shù)和特殊檢查治療項(xiàng)目，經(jīng)反復(fù)說(shuō)明后仍不同意者，除上報(bào)醫(yī)務(wù)科外，應(yīng)在病歷中記錄并請(qǐng)病人家屬及關(guān)系人簽名備案?！裉厥獠∪说氖中g(shù)、檢查或治療申請(qǐng)應(yīng)逐級(jí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，必要時(shí)上報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。●醫(yī)保病人的特殊檢查、治療（特別是自費(fèi)部分的診治項(xiàng)目）、轉(zhuǎn)診等均需履行病人簽名并逐級(jí)上報(bào)審批規(guī)定?！褚蛱厥馇闆r，按自動(dòng)出院處

40、理的病人，主管醫(yī)師應(yīng)同患者及家屬交代各項(xiàng)有關(guān)事宜，并由其在出院小結(jié)上簽名備案，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科審批?！袷中g(shù)、麻醉等項(xiàng)目按規(guī)定在專用表格上簽名，其他的特殊治療項(xiàng)目在病程記錄上及各專用表格上簽名。,,,,,,,,,,,,14.手術(shù)安全核查制度,●實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程,,最后三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名,,,,,,,,,,,,15.分級(jí)護(hù)理制度,●護(hù)理級(jí)別,,,,,,,,,,,,,15.分級(jí)護(hù)理制度,●特級(jí)護(hù)理,,,,,,

41、,,,,,,,15.分級(jí)護(hù)理制度,●一級(jí)護(hù)理,,,,,,,,,,,,,15.分級(jí)護(hù)理制度,●二級(jí)護(hù)理,,,,,,,,,,,,,15.分級(jí)護(hù)理制度,●三級(jí)護(hù)理,,,,,,,,,,,,,16.病歷管理制度,●基本要求,病歷的概念：1）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的2）文字、符號(hào)、圖表、影像、切片3）包括門（急）診病歷和住院病歷病歷書寫的概念：1）醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料2）歸納、分

42、析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為,,,,,,,,,,,,病歷書寫的原則：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范病歷書寫墨水的要求：1）住院病歷：藍(lán)黑墨水、碳素墨水，嚴(yán)禁使用純藍(lán)墨水；2）門（急）診病歷：可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆3）計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求,16.病歷管理制度,●基本要求,,,,,,,,,,,,16.病歷管理制度,●基本要求,病歷書寫文字要求：使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥

43、狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫中術(shù)語(yǔ)要求：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。病歷修改的要求：出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改日期，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。,,,,,,,,,,,,16.病歷管理制度,●基本要求,病歷書寫內(nèi)容、審閱、修改及簽名：1）病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。2）實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、

44、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改和簽名，并注明修改日期?！?）進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。,,,,,,,,,,,,16.病歷管理制度,●基本要求,日期和時(shí)間的書寫要求：1）阿拉伯?dāng)?shù)字書寫：0 1 2 3 4 5 6 7 8 9;2）日期采用公歷，時(shí)間采用24小時(shí)制；3）月份和日數(shù)為一位數(shù)時(shí)在數(shù)字前加“0”補(bǔ)位。如：2010

45、-03-09，14：25,,,,,,,,,,,,16.病歷管理制度,●基本要求,簽署知情同意書的要求：1）需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，如手術(shù)、有創(chuàng)性診療項(xiàng)目、自費(fèi)藥品或器材等；2）患者本人；3）患者不具備完全民事行為能力時(shí)，由法定代理人簽名；4）患者因病無(wú)法簽字時(shí)，由患者授權(quán)的人員簽名；5）醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽名。,,,,,,,,,,,,16.病歷管理制度,●基本要求,不具備完全民事行為能力人未

46、滿18周歲的未成年人不能辨認(rèn)或不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人未成年人的法定代理人依次為：父母、成年兄或姐、關(guān)系密切的其他親屬精神病人的法定監(jiān)護(hù)人依次為：配偶、父母、成年子女、其他近親屬,,,,,,,,,,,,16.病歷管理制度,●基本要求,關(guān)于保護(hù)性醫(yī)療的處理：因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不易向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患

47、者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。,,,,,,,,,,,,16.病歷管理制度,●書寫形式及內(nèi)容,入院記錄的書寫形式可分為：1）入院記錄2）再次或多次入院記錄3）24小時(shí)內(nèi)入出院記錄4）24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄,,,,,,,,,,,,16.病歷管理制度,●書寫形式及內(nèi)容,入院記錄的書寫內(nèi)容：1）一般項(xiàng)目 2）主訴 3）現(xiàn)病史 4）既往史5）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史6）體格檢查7）?？魄闆r 8）輔助檢查9）

48、初步診斷10）醫(yī)生簽名,,,,,,,,,,,,16.病歷管理制度,再次或多次入院記錄書寫要點(diǎn)：患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫主 訴：患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間現(xiàn)病史：歷次住院診療經(jīng)過的小結(jié)和本次入院的現(xiàn)病史書寫內(nèi)容：同入院記錄,●書寫形式及內(nèi)容,,,,,,,,,,,,16.病歷管理制度,●書寫形式及內(nèi)容,24小時(shí)內(nèi)入出院記錄書寫內(nèi)容：1）一般項(xiàng)目（入院時(shí)間、出院時(shí)間）2）主訴

49、 3）入院情況 4）入院診斷 5）診療經(jīng)過6）出院情況 7）出院診斷8）出院醫(yī)囑 9）醫(yī)師簽名,,,,,,,,,,,,16.病歷管理制度,●書寫形式及內(nèi)容,24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄書寫內(nèi)容:1）一般項(xiàng)目（入院時(shí)間、死亡時(shí)間）2）主訴 3）入院情況 4）入院診斷 5）診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）6）死亡原因 7）

50、死亡診斷8）醫(yī)師簽名,,,,,,,,,,,,16.病歷管理制度,●書寫形式及內(nèi)容,24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄書寫內(nèi)容：1）一般項(xiàng)目（入院時(shí)間、死亡時(shí)間）2）主訴 3）入院情況 4）入院診斷 5）診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）6）死亡原因 7）死亡診斷8）醫(yī)師簽名,,,,,,,,,,,,16.病歷管理制度,●入院記錄注意事項(xiàng),一般項(xiàng)目:內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、出生地、

51、民族、國(guó)籍、單位、現(xiàn)住址、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、供史者等信息現(xiàn)住址：要求具體、詳細(xì)入院時(shí)間與記錄時(shí)間：注意邏輯性,,,,,,,,,,,,16.病歷管理制度,●入院記錄注意事項(xiàng),主 訴：主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間主訴多于一項(xiàng)時(shí)，按發(fā)生的先后順序分別列出主訴應(yīng)使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)，簡(jiǎn)明扼要，不超過20個(gè)漢字要體現(xiàn)出癥狀+部位+時(shí)間主訴中一般不宜用病名或診斷性名詞，但同種疾病反復(fù)住院者除外。如“高壓血3年，……”為錯(cuò)誤寫法，但“左乳

52、腺癌，術(shù)后第3次化療”則可以作為主訴若患者入院前無(wú)任何癥狀或體征出現(xiàn)時(shí)，可用檢查檢驗(yàn)結(jié)果作為主訴，如“檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10天”。能導(dǎo)出第一診斷,,,,,,,,,,,,16.病歷管理制度,●入院記錄注意事項(xiàng),現(xiàn)病史：起病情況：時(shí)間、地點(diǎn)、緩急、發(fā)病原因及誘因主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素、演變發(fā)展情況等描述伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀及與主要癥狀之間的相互聯(lián)系有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征：

53、重要陰性癥狀與體征發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過及結(jié)果：詳細(xì)記錄發(fā)病至入院前在本院或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查及結(jié)果，治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱，需加“”。發(fā)病以來(lái)一般情況：精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等。,,,,,,,,,,,,16.病歷管理制度,●入院記錄注意事項(xiàng),既往史：既往一般健康狀況：疾病史：心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要器官的疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的疾病史。傳染病史：預(yù)防接種史：手術(shù)外

54、傷史：手術(shù)史寫明因何疾病，何時(shí)在何醫(yī)院做何手術(shù)，手術(shù)結(jié)果如何；外傷史應(yīng)寫明受傷時(shí)間、原因、部位、程度、診療情況及結(jié)果輸血史：（增加項(xiàng)目）食物或藥物過敏史：★既往史中注意“否認(rèn)”和“無(wú)”的用法,,,,,,,,,,,,16.病歷管理制度,●入院記錄注意事項(xiàng),個(gè)人史：婚育史：月經(jīng)生育史：家族史：,,,,,,,,,,,,16.病歷管理制度,●入院記錄注意事項(xiàng),體格檢查：按系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫如實(shí)填寫生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）

55、與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分內(nèi)容與主訴、現(xiàn)病史和第一診斷相符避免用疾病名稱和癥狀學(xué)名詞代替體征的描述專科情況：按需要書寫?？魄闆r，要求全面、正確,,,,,,,,,,,,16.病歷管理制度,●入院記錄注意事項(xiàng),輔助檢查：與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果寫明檢查日期非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)寫明檢查的醫(yī)院全稱避免用“暫缺”代替輔助檢查，若入院前確實(shí)未做任何檢查的可說(shuō)明。,,,,,,,,,,,,16

56、.病歷管理制度,●入院記錄注意事項(xiàng),初步診斷：診斷合理、全面診斷名稱規(guī)范初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)主次分明，主前次后待診病例：應(yīng)列出可能性較大的診斷，同時(shí)在診斷名稱后加上“？”醫(yī)生簽名：手寫簽名字跡清晰、可辨注意醫(yī)師資質(zhì),,,,,,,,,,,,16.病歷管理制度,●病程記錄注意事項(xiàng),首次病程記錄 由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉后，寫出病例特點(diǎn)擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診

57、斷）：緊扣病例特點(diǎn)，寫出對(duì)診斷的分析思考過程，闡明診斷依據(jù)及鑒別診斷，必要時(shí)對(duì)治療中的難點(diǎn)問題進(jìn)行分析討論診療計(jì)劃：針對(duì)病情制定具體明確的診治計(jì)劃（包括檢查計(jì)劃和治療計(jì)劃），要體現(xiàn)出對(duì)患者診治的整體思路。,,,,,,,,,,,,16.病歷管理制度,●病程記錄注意事項(xiàng),日常病程記錄基本要求：經(jīng)治醫(yī)師書寫，實(shí)習(xí)和試用期醫(yī)務(wù)人員也可書寫（但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名）先標(biāo)日期、時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容書寫時(shí)限及次數(shù)：病危隨時(shí)記錄，至少每天

58、1次；病重至少2天1次；病情穩(wěn)定至少3天1次,,,,,,,,,,,,16.病歷管理制度,●病程記錄注意事項(xiàng),日常病程記錄記錄內(nèi)容包括：病情變化情況，包括患者情緒、飲食、睡眠、大小便等基本情況，癥狀、體征的變化，分析發(fā)生原因；有無(wú)并發(fā)癥及可能原因三級(jí)醫(yī)師查房記錄對(duì)原有診斷的修正及新診斷的確定，并簡(jiǎn)要說(shuō)明診斷依據(jù)各種檢查結(jié)果的記錄，尤其應(yīng)記錄對(duì)異常結(jié)果臨床意義的分析、處理意見所采取的治療措施及理由，效果及有無(wú)不良反應(yīng)各種操作的

59、詳細(xì)記錄醫(yī)患溝通內(nèi)容的記錄,,,,,,,,,,,,16.病歷管理制度,●病程記錄注意事項(xiàng),上級(jí)醫(yī)師查房記錄 首次查房記錄：48小時(shí)內(nèi)完成重點(diǎn)記錄上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、查體有無(wú)新的發(fā)現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師對(duì)疾病的擬診討論及診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑避免抄襲首次病程記錄內(nèi)容記錄時(shí)要注明記錄時(shí)間和上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間除記錄查房醫(yī)師姓名外，還應(yīng)記錄專業(yè)技術(shù)職務(wù)日常查房記錄：間隔時(shí)間隨病情和診療情況確定,,,,,,,,,,,,16.病歷管理制度,

60、●病程記錄注意事項(xiàng),疑難病例討論記錄交（接）班記錄轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科記錄,,,,,,,,,,,,17.臨床用血制度,●流程,輸血科,,,,,,,,,,,,18.手術(shù)安全核查制度,●手術(shù)安全核查 是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。 本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。,,,,,,,,,,

61、,,,18.手術(shù)安全核查制度,五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程?！?（一）麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容?！?（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，