機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用與護(hù)理.

1、機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用與護(hù)理,急診科 夏懷華,機(jī)械通氣是在患者自然通氣和/或氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)運(yùn)用器械（主要是通氣機(jī)，ventilator）使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的方法。,機(jī)械通氣的目的,機(jī)械通氣是嚴(yán)重呼吸衰竭患者患病期間的一種呼吸支持方法，它不是一種病因治療，因此不能治愈疾病。它只為針對(duì)呼吸衰竭的各種病因治療爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造條件。因此在危重病的搶救過程中，明確機(jī)械通氣的目的是非常必要的。,呼吸機(jī)的主要功能是輔助通氣，而對(duì)氣體交

2、換的影響相對(duì)較少，因而稱為通氣機(jī)（ventilator）更符合實(shí)際情況。美國(guó)胸科學(xué)會(huì)對(duì)通氣機(jī)所作的定義是：“為增加或代替患者自主通氣而設(shè)計(jì)的一種裝置” 。,二、 呼吸機(jī)（respirator）的基本構(gòu)造和種類,呼吸機(jī)本質(zhì)上是一種氣體開關(guān)，控制系統(tǒng)通過對(duì)氣體流向的控制而完成輔助通氣的功能。,種類,依工作動(dòng)力不同：手動(dòng)、氣動(dòng)（以壓縮氣體為動(dòng)力）、電動(dòng)（以電為動(dòng)力）。 依吸-呼切換方式不同：定壓（壓力切換）、定容（容量切換）、定時(shí)（時(shí)間

3、切換）。依調(diào)控方式不同：簡(jiǎn)單、微電腦控制。,機(jī)械通氣,⑴．改善肺的氣體交換　　 糾正嚴(yán)重的呼吸性酸中毒　　 糾正嚴(yán)重低氧血癥，緩解組織缺氧　?、疲徑夂粑狡取　?降低呼吸氧耗　　 逆轉(zhuǎn)呼吸肌的疲勞,⑶．改善壓力－容量關(guān)系　　預(yù)防和治療肺不張　　改善順應(yīng)性　　預(yù)防進(jìn)一步的損傷　?、龋渌　”Ｕ蠎?yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的安全　　降低顱內(nèi)壓（過度通氣療法）　　維持胸壁的穩(wěn)定性

4、　　有利于肺和氣道的愈合　　避免并發(fā)癥,機(jī)械通氣,四、機(jī)械通氣的方式,有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣,（一）、有創(chuàng)通氣的應(yīng)用,方法：氣管插管、氣管切開,氣管插管的適應(yīng)癥,氣道和肺實(shí)質(zhì)的保護(hù)緩解上氣道的阻塞改善氣道和肺的廓清連接通氣機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣,氣管插管的準(zhǔn)備,病人情況： 氣道、口腔、鼻腔、牙齒、張口度、 頸部活動(dòng)、咽喉設(shè)備與用藥： 喉鏡、鎮(zhèn)靜劑、神經(jīng)肌肉阻滯劑、心 電圖

5、、血氧飽和度、局麻藥途徑： 經(jīng)口、經(jīng)鼻,氣管插管時(shí)的并發(fā)癥,插管時(shí)：估計(jì)不足誤入食道機(jī)械損傷顱壓升高,留置時(shí)阻塞：管口、氣囊、脫出導(dǎo)管誤入單側(cè)支氣管嗆咳動(dòng)作吸痰操作不當(dāng)氣管痙攣,氣管插管的并發(fā)癥,拔管時(shí)心跳驟停喉痙攣異物阻塞誤吸氣道萎陷窒息,拔管后延遲并發(fā)癥咽炎喉炎喉水腫聲門下水腫杓狀軟骨脫位氣管粘膜壞死、潰瘍鼻腔感染、上頜竇炎,氣管切開術(shù)的適應(yīng)癥,喉梗阻氣管上端阻

6、塞氣道異物引流下呼吸道分泌物防治分泌物食物吸入氣道,預(yù)防性氣切SOS呼吸功能喪失慢性肺功能不足,氣切術(shù)的并發(fā)癥,早期：皮下氣腫死亡空氣栓塞出血脫管,后期：肺部感染氣管狹窄大出血脫管氣管食管瘺拔管困難,（二）通氣方式的選擇,一 控制通氣 (Control ventilation),通氣容量、壓力、流量、頻率、吸／呼比按設(shè)定值全部由呼吸機(jī)控制。用于自主呼吸消失或微弱者。,二 輔助通氣(AV),患者吸

7、氣時(shí)負(fù)壓觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，與患者呼吸頻率同步。,三 壓力支持通氣（Pressure support ventilation）,PSV是一種壓力輔助通氣模式，自主吸氣觸發(fā)，預(yù)置氣道正壓作為吸氣時(shí)輔助。吸氣的啟動(dòng)、時(shí)間、流速和容量以及終止均由患者控制。 注意PSV需要患者觸發(fā)啟動(dòng)，因此通氣驅(qū)動(dòng)受損或病情不穩(wěn)定者適用。PSV雖然氣道峰壓較低，但平均壓較高，故心血管狀態(tài)不穩(wěn)定者慎用。,四 呼氣末正壓通氣(PEEP)

8、 持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP),PEEP是由呼吸機(jī)的特殊裝置使呼氣末肺泡內(nèi)壓保持在大氣壓以上。 與PEEP不同，CPAP是指在自主呼吸時(shí)，吸氣與呼氣期均保持氣道正壓。因而可防止肺泡萎陷，增加功能殘氣，改善肺順應(yīng)性。,PEEP主要應(yīng)用于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) 的治療，在不增加FiO2情況下可提高PaO2， 減少分流，改善V／Q。 PEEP可使胸內(nèi)壓升高，靜脈回流減少，心排 血量下降。也可

9、引起各種氣壓傷。,PEEP從0.49kPa(5cmH20)開始，逐漸增加達(dá)到滿意PEEP為止。一般0.981～ 1.471kPa (10～15 cmH2O)。 以不超1.47lkPa(15cmH20)為宜，大于1.961kPa(20cmH20)將影響心排血量，且氣壓傷機(jī)會(huì)增多。 CPAP多在自主呼吸較好的情況下應(yīng)用?？捎糜诔窓C(jī)時(shí)和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征.,五 同步間歇指令通氣 (SIMV),在同一分鐘內(nèi)既有機(jī)械通氣又有自主呼吸，

10、共同構(gòu)成每分鐘通氣量，而且機(jī)械通氣是由患者觸發(fā)啟動(dòng)，因而是同步的。主要用于撤機(jī)。,一般12次／分開始，以后逐漸減少SIMV次數(shù)，即減少機(jī)械通氣次數(shù)，相對(duì)增加了自主呼吸次數(shù)，減至SIMV4次／分時(shí)，患者仍能耐受，其VT不低于350ml，血?dú)夥治龌菊?，?dāng)可撤機(jī)。可與PSV并用于撤機(jī)過程。 注意如使用不當(dāng)可加重呼吸肌疲勞，適得其反使撤機(jī)失敗。,（三）呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)定,FiO2： ＞50%時(shí)需警惕氧中毒。原則是在保證氧合的情

11、況下，盡可能使用較低的FiO2。,VT:一般為6～15ml/kg，實(shí)際應(yīng)用時(shí)根據(jù)血?dú)夂秃粑W(xué)等監(jiān)測(cè)指標(biāo)不斷調(diào)整。容積目標(biāo)通氣模式預(yù)置VT；壓力目標(biāo)通氣模式通過調(diào)節(jié)壓力控制水平（如PCV）和壓力輔助水平（如PSV）來獲得一定量的VT。VT的調(diào)節(jié)是以避免氣道壓過高為原則;,（三）呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)定,3. RR：,應(yīng)與VT相配合，以保證一定的MV；應(yīng)根據(jù)原發(fā)病而定：慢頻率通氣有利于呼氣，般為12～20次/分；應(yīng)根據(jù)自主呼吸能力而定；

12、如采用SIMV時(shí)，可隨著自主呼吸能力的不斷加強(qiáng)而逐漸下調(diào)SIMV的輔助頻率。,4.I/E：,一般為1/2。采用較小I/E，可延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，有利于呼氣，在COPD和哮喘常用，一般可小于1/2。在ARDS可適當(dāng)增大I/E，甚至采用反比通氣（I/E＞1）,使吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，平均氣道壓升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善氣體分布和氧合。但過高的平均氣道壓往往會(huì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生較大的不利影響，并且人機(jī)配合難以協(xié)調(diào)，有時(shí)需使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。,5

13、.吸氣末正壓時(shí)間：,指吸氣結(jié)束至呼氣開始這段時(shí)間，一般不超過呼吸周期的20%。較長(zhǎng)的吸氣末正壓時(shí)間有利于氣體在肺內(nèi)的分布，減少死腔通氣，但使平均氣道壓增高，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不利。,6.PEEP：,目前推薦“最佳PEEP（best PEEP）”的概念： （1）最佳氧合狀態(tài)； （2）最大氧運(yùn)輸量（DO2）； （3）最好順應(yīng)性； （4）最低肺血管阻力； （5）最低Q S/QT； (6)達(dá)到上述要求的最小PEEP。

14、但在實(shí)際操作時(shí)，可根據(jù)病情和監(jiān)測(cè)條件進(jìn)行，一般從低水平開始，逐漸上調(diào)，待病情好轉(zhuǎn)，再逐漸下調(diào)。,7.同步觸發(fā)靈敏度（trigger）：,可分為壓力和流速觸發(fā)兩種。一般認(rèn)為，吸氣開始到呼吸機(jī)開始送氣時(shí)間越短越好。壓力觸發(fā)很難低于110～120ms，而流速觸發(fā)可低于100ms，一般認(rèn)為后者的呼吸功耗小于前者。觸發(fā)靈敏度的設(shè)置原則為：在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小。一般置于-1～-3 cmH2O或1～2L/min。,五、機(jī)械通氣的報(bào)警及其處理,

15、壓力報(bào)警,氣道壓上限2cmH2O報(bào)警類型氣道壓力過高氣道壓力過低,氣道壓過高原因,呼吸道分泌物多且粘稠；病人氣管痙攣，或有病情變化；氣道異物堵塞或有套囊脫落堵塞氣管插管；通氣機(jī)送氣管折疊或被壓于病人身下；通氣機(jī)送氣管道內(nèi)的水逆流入呼吸道，發(fā)生嗆咳；設(shè)置的氣道壓力報(bào)警上限太低；,氣道壓過低原因,人工氣道脫落；管道漏氣：管道銜接不緊密、濕化罐蓋未擰緊、氣囊漏氣或充氣不足；呼吸機(jī)供氣系統(tǒng)壓力不足呼吸機(jī)故障或傳感器異常,通

16、氣量報(bào)警,通氣量下限：VE>4L/min通氣量上限：VE＝10-12L/min,通氣量不足原因,呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)和設(shè)置不合理呼吸機(jī)故障管道系統(tǒng)漏氣管道系統(tǒng)扭曲、堵塞呼吸機(jī)工作壓力過低氣源故障（氧氣和壓縮空氣）呼吸機(jī)各種傳感器失靈病人氣道壓過高輔助呼吸模式時(shí)，病人呼吸力量不足,通氣量不足的處理,緊急處理：確保病人有效通氣呼吸機(jī)故障原因的判斷及處理程序病人病情的變化及呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整,呼吸機(jī)故障原因的判斷及處理程序

17、-1,嚴(yán)重通氣不足原因：人工氣道障礙、呼吸機(jī)管道系統(tǒng)故障、呼吸機(jī)故障、氣源和電源故障緊急處理：首先撤離呼吸機(jī)，改用氣囊加壓，若有阻力提示氣道有障礙，若正常提示呼吸機(jī)故障呼吸機(jī)故障的處理：更換,呼吸機(jī)故障原因的判斷及處理程序-2,部分通氣不足采用模擬肺檢查呼吸管道有無漏氣、連接不緊、扭曲或阻塞氣源和電源有無故障必要時(shí)請(qǐng)專業(yè)人員檢查各種傳感器有無異常,通氣過量,原因病人缺氧未糾正或人機(jī)對(duì)抗呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整不合理通氣量報(bào)警上

18、限預(yù)置過低呼吸機(jī)傳感器或校正等故障處理盡快糾正缺氧或人機(jī)對(duì)抗合理調(diào)節(jié)呼吸模式和參數(shù)注意有無呼吸機(jī)故障,呼吸頻率和呼吸時(shí)間報(bào)警,呼吸頻率上限＝20-25次/min下限根據(jù)模式不同選擇呼吸時(shí)間I:E超過設(shè)定范圍，常見于人機(jī)對(duì)抗,其他報(bào)警,斷電氣源供應(yīng)故障窒息：常見于兩次呼吸時(shí)間過長(zhǎng)吸氧濃度改變吸入氣溫度,六、氣壓傷,原因病人因素呼吸機(jī)因素操作者因素類型氣胸皮下氣腫縱膈氣腫,氣 胸,類型張力性氣胸等

19、張性氣胸低壓性氣胸病因或誘發(fā)因素呼吸機(jī)模式或壓力的高或低病人是否接受過能誘發(fā)氣胸的除呼吸機(jī)以外的其他治療和搶救病人是否具有能引起氣胸的原發(fā)疾病或誘發(fā)因素,氣胸－呼吸機(jī)的因素,壓力過高潮氣量過大PEEP和PSV使用不當(dāng),氣胸－臨床表現(xiàn),胸痛：注意病人不能主訴煩燥和大汗淋漓缺氧和紫紺：突然出現(xiàn)低氧血癥循環(huán)衰竭：血壓↓，心率↑皮下或縱膈氣腫氣胸體征：胸部X線：為診斷氣胸最可靠依據(jù),氣胸－緊急處理,排氣減壓穿刺排氣

20、胸腔閉式引流,皮下或縱膈氣腫,指氣體進(jìn)入皮下或縱膈氣體來源肺組織：大多與氣胸并存呼吸道：因氣管切開不慎引起,呼吸機(jī)引起皮下或縱膈氣腫,病人已存在胸膜破裂的因素胸部外傷特殊的檢查和治療呼吸機(jī)氣壓過高PEEP或PSV使用不當(dāng),氣管切開引起皮下或縱膈氣腫,氣道密閉不佳皮膚縫合過緊氣管切開切口過低縱膈軟組織受損,氣管壁損傷引起皮下或縱膈氣腫,氣管壁粘膜受壓而壞死、穿孔套管留置過長(zhǎng)氣囊壓力過高較為少見,臨床表現(xiàn),皮下氣腫

21、捻發(fā)音X線皮下組織有不規(guī)則透光區(qū)縱膈氣腫診斷困難，主要依靠X線嚴(yán)重者影響呼吸和循環(huán)功能,七、管道護(hù)理的原則,保持通暢；保持清潔；固定牢靠；置管時(shí)間不過晚、拔管不過早、原管不久留；選管尺度粗細(xì)適中、長(zhǎng)短相宜、軟硬適度；吸痰管不管太細(xì)、不能太粗、不能太硬、不能太短；,氣管插管護(hù)理,患者頭部稍后仰，以減輕導(dǎo)管對(duì)咽、喉的壓迫；導(dǎo)管固定在牢靠，定時(shí)測(cè)量導(dǎo)管外露的長(zhǎng)短，交接班；做好口腔護(hù)理；,吸痰1、吸痰管選擇,吸痰管的選

22、擇：外徑不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2；比氣管導(dǎo)管長(zhǎng)4~5cm;軟硬適中；開放式或封閉式吸痰管的選擇；,2、吸痰方法,時(shí)機(jī)：聽診氣道或胸部有痰鳴音；患者咳嗽或有呼吸窘迫感；氣道壓力上升；血氧分壓或血氧飽和度下降；嚴(yán)格無菌操作；吸痰要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快，一次吸痰不宜超過15秒，每次吸痰連續(xù)不超過2次；每次吸痰前后予高濃度氧（FiO2＞70%）吸入2分鐘，注意心率、血氧飽和度等變化；,人工氣道濕化,氣管插管或切開的患者失去了上呼吸道的

23、溫、濕化作用，機(jī)械通氣時(shí)需使用 加溫加濕器予以補(bǔ)償。要求吸入氣體溫度在32～36℃，相對(duì)濕度100%，24小時(shí)濕化液量至少250ml。脫離呼吸機(jī)但保留氣管導(dǎo)管者，0.45%NaCL,恒速泵0.2ml/分鐘速度滴入，24小時(shí)可用250~300ml；,人工氣道濕化標(biāo)準(zhǔn),濕化效果滿意：患者安靜、分泌物稀薄、吸痰順利、導(dǎo)管內(nèi)無結(jié)痂；溫化不足：分泌物黏稠、吸引困難；濕化過度：分泌物過分稀薄、咳嗽頻繁、肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，患者煩躁不安；,導(dǎo)

24、管氣囊管理,作用：防止呼吸道分泌物功胃返流物流入氣管；機(jī)械通氣時(shí)不漏氣；氣囊壓力：理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，即最小封閉壓；,如何加強(qiáng)呼吸機(jī)和自主呼吸的協(xié)調(diào)？,發(fā)生呼吸機(jī)與自主呼吸對(duì)抗時(shí)，首先應(yīng)查明原因，分別針對(duì)不同情況給予處理?！　?⑴做好思想工作,爭(zhēng)取病人配合?！　?⑵逐漸過渡法: 將呼吸機(jī)與病人連接后，先采用壓力支持通氣模式。給予100％的吸氧濃度和較高的吸氣輔助壓力，迅速解除病人的缺氧和較快的排出二氧

25、化碳，使病人的呼吸中樞受抑制以后，再調(diào)整擬采用的通氣模式和呼吸機(jī)參數(shù)。,⑶、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑的應(yīng)用:病人煩躁、緊張、疼痛等引起的呼吸機(jī)與自主呼吸對(duì)抗，可給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑。⑷、鎮(zhèn)咳治療:因氣管內(nèi)刺激性嗆咳反射導(dǎo)致人機(jī)對(duì)抗者，除給予鎮(zhèn)靜劑以外, 可向氣管內(nèi)注入2％～4％利多卡因1～2ml行表面麻醉。,⑸、選用易同步的通氣模式,調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù):同步性較好的模式有PACV、PSV、PRVCV、VSV和PAV。呼吸機(jī)基本參數(shù)的設(shè)置也與人機(jī)協(xié)調(diào)性密切

26、相關(guān)，有時(shí)改變其中一個(gè)參數(shù)或數(shù)個(gè)參數(shù)可明顯改變?nèi)藱C(jī)協(xié)調(diào)性。⑹、肌松劑的應(yīng)用:應(yīng)用肌松劑后應(yīng)密切觀察肌肉松弛情況和可能出現(xiàn)的副作用,根據(jù)病人的反應(yīng)情況來調(diào)整用藥劑量和間歇時(shí)間,并及時(shí)處理已發(fā)生的各種不良反應(yīng).,撤離呼吸機(jī)拔除氣管導(dǎo)管的護(hù)理,向患者解釋病情的好轉(zhuǎn)、脫機(jī)過程和步驟，消除緊張、恐懼的心理；停機(jī)后通過氣管導(dǎo)管給氧，嚴(yán)密觀察呼吸、心率、血壓和血氧飽和度等生命體征的變化；,拔管及拔管后的護(hù)理,拔管前3小時(shí)內(nèi)一般不給予進(jìn)食，拔管后

27、一般仍保留胃管，拔管24小時(shí)左右，患者吞咽功能完全恢復(fù)、喝水無嗆咳才考慮進(jìn)食；鼻導(dǎo)管、面罩或無創(chuàng)通氣；鼓勵(lì)患者咳痰；避免使用有呼吸抑制作用的鎮(zhèn)靜藥；觀察生命體征；,八、撤機(jī)和拔管失敗的常見原因,1、氣道分泌物潴留；2、吸氣肌疲勞：3、上氣道阻塞；4、有明顯的酸堿失衡；5、呼吸中樞興奮性降低：鎮(zhèn)靜劑、高濃度吸 氧；6、發(fā)生新的臨床情況；拔管后可能發(fā)生新的疾 病和病情改變，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療。,謝謝