太陽(yáng)病變證

1、太陽(yáng)病變證,傷寒教研室黃開顏,目的要求,【掌握】變證治則、表里先后及標(biāo)本緩急治則【熟悉】寒熱真假、虛證實(shí)證辨證要點(diǎn),一、變證治則及變證要點(diǎn),【原文】太陽(yáng)病三日，已發(fā)汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。 （16上）,,本條提示壞病的主要特征有三：一是其原始證候已發(fā)生了變化，不復(fù)存在；二是不屬傳經(jīng)之變，難以用六經(jīng)證候稱其名；三是證候復(fù)雜，變化多端。臨床上亦有不因誤治而因體質(zhì)成

2、壞病者。,（二）辨寒熱真假,【原文】病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。 （11）皮膚----外表-----淺骨髓----內(nèi)里-----深欲與不欲，即從病人神情中探討本質(zhì),,表熱里寒（真寒假熱）-----陰盛于內(nèi)，陽(yáng)氣被格于外。身大熱而反欲衣-----陰極似陽(yáng)表寒里熱（真熱假寒）------陽(yáng)盛于內(nèi)，陰氣格于外。身大寒不欲衣------陽(yáng)極似陰當(dāng)綜合全部脈證細(xì)參。,,【原

3、文】太陽(yáng)病，當(dāng)惡寒發(fā)熱，今自汗出，反不惡寒，發(fā)熱，關(guān)上脈細(xì)數(shù)者，以醫(yī)吐之過(guò)也。一二日吐之者，腹中饑，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以醫(yī)吐之所致也，此為小逆。 （120）關(guān)上脈細(xì)數(shù)：胃氣受傷虛陽(yáng)躁動(dòng)之象。食入即吐為胃熱，朝食暮吐為脾寒。本證為誤吐導(dǎo)致脾胃氣虛。,,【原文】病人脈數(shù)，數(shù)為熱，當(dāng)消谷引食，而反吐者，此以發(fā)汗，令陽(yáng)氣微，膈氣虛，脈乃數(shù)也。數(shù)為客熱，不能消谷，以胃中虛冷，故吐也。（122）提要：述因

4、誤吐傷胃而數(shù)脈的原因分析：胃?jìng)緫?yīng)細(xì)弱，今反見脈數(shù)為胃中虛陽(yáng)躁動(dòng)。,（三）辨虛證實(shí)證,【原文】發(fā)汗后，惡寒者，虛故也；不惡寒，但熱者，實(shí)也。當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯。（70） 本條提示汗后虛實(shí)兩種不同的轉(zhuǎn)變。1.汗后仍惡寒是陽(yáng)虛而陰亦不足，參68條芍藥甘草附子湯證68條：發(fā)汗，病不解，反惡寒者，虛故也。芍藥甘草附子湯主之。,,2.汗后不惡寒但熱----化燥成熱轉(zhuǎn)為陽(yáng)明證3.調(diào)胃承氣湯------有譫語(yǔ)腹?jié)M，大便結(jié)等證4.太陽(yáng)病

5、汗后------實(shí)陽(yáng)明，虛少陰,,【原文】下之后，復(fù)發(fā)汗，必振寒，脈微細(xì)。所以然者，以內(nèi)外俱虛故也。（60）詞語(yǔ)解釋：振寒、內(nèi)外俱虛。本條論汗下后陰陽(yáng)兩虛的脈證。脈微：主陽(yáng)氣虛衰，無(wú)力鼓動(dòng)血脈運(yùn)行脈細(xì)：主陰液不足，不能充盈脈道。治療時(shí)需分辨陰陽(yáng)損傷孰輕孰重而有所側(cè)重。,,【原文】未持脈時(shí)，病人手叉自冒心，師因教試令咳而不咳者，此必兩耳聾無(wú)聞也。所以然者，以重發(fā)汗，虛故如此。發(fā)汗后，飲水多必喘，以水灌之亦喘。（ 75 ）詞語(yǔ)解

6、釋：持脈、以水灌之原因：重發(fā)汗后損傷心陽(yáng)機(jī)制：1.手叉自冒心------心陽(yáng)虛欲得外護(hù) 2.耳聾-----精氣不上注于耳,（四）表里先后原則,【原文】本發(fā)汗，而復(fù)下之，此為逆也；若先發(fā)汗，治不為逆。本先下之，而反汗之，為逆；若先下之，治不為逆。（90）,,汪苓友：大約治傷寒之法，表證急者，即宜汗。里證急者，即宜下。不可拘泥于發(fā)汗而后下也。汗下得宜，治不為逆。（《傷寒論辨證廣注·辨太陽(yáng)病脈證并治法

7、中》）,,【原文】傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗。若頭痛者，必衄，宜桂枝湯。（56）小便清否，為辨表里證關(guān)鍵不大便，頭痛有熱 小便清----表證---宜桂枝湯（既可見于表寒證，亦可見于里熱證） 小便赤----里證---宜承氣湯,,（五）標(biāo)本緩急治則,【原文】傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急

8、當(dāng)救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。（91）本條論表證兼里虛，治療先里后表。下利清谷---脾腎陽(yáng)虛清便自調(diào)----里陽(yáng)已復(fù),,【原文】病發(fā)熱，頭痛，脈反沉，若不瘥，身體疼痛，當(dāng)救其里，宜四逆湯。（92）發(fā)熱頭痛身疼痛----表證 表里俱病—先治其里脈沉（無(wú)力）----里虛,,附：表里同病的治法,1.表兼里實(shí)的治法：《素問(wèn).至真要大論》：“從內(nèi)之外者，調(diào)其內(nèi)；從外之內(nèi)者，

9、調(diào)其外。從內(nèi)之外而盛于外者，先調(diào)其內(nèi)而后治其外；從外之內(nèi)而盛于內(nèi)者，先治其外而后調(diào)其內(nèi)?！敝尾”厍笥诒?,2.表兼里虛（1）先溫里后解表（92條）有的是先用溫里后用解表，有的是里解表自和。（2）溫汗兼施：必須是尚未出現(xiàn)下利厥冷等癥狀，同時(shí)脈象還能勉強(qiáng)浮起來(lái)；或者已出現(xiàn)下利等癥而表證又極為輕微，才可使用。如29條及301條302條麻附細(xì)辛又如163條桂枝人參湯,,二、熱證,目的要求,【掌握】麻杏甘石湯證、白虎加人參湯證、葛根芩連湯

10、證【熟悉】梔子豉湯類證,（一）梔子豉湯類證,【原文】發(fā)汗后，水藥不得入口為逆。若更發(fā)汗，必吐下不止。發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之。若少氣者，梔子甘草豉湯主之。若嘔者，梔子生姜豉湯主之。（76）梔子豉湯方梔子十四箇（擘）  香豉四合（綿裹） 上二味，以水四升，先煮梔子，得二升半，內(nèi)豉，煮取一升半，去滓，分為二服，溫進(jìn)一服，得吐者，止後服。,,梔子甘草豉湯方  &

11、#160; 梔子十四箇（擘） 甘草二兩（炙） 香豉四合（綿裹） 上三味，以水四升，先煮梔子、甘草，取二升半，內(nèi)豉，煮取一升半，去滓，分二服，溫進(jìn)一服，得吐者，止後服。梔子生薑豉湯方 梔子十四箇（擘） 生薑五兩  香豉四合（綿裹） 上三味，以水四升，先煮梔子、生薑，取二升半，內(nèi)豉，煮取一升半，去滓，分二服，溫進(jìn)一服，得吐者，止後服。,,詞語(yǔ)解釋：虛煩、心中懊憹、少氣傷寒論中的“實(shí)”，指的是有形的病理產(chǎn)物，如大陷

12、胸湯證的痰水、熱入血室的瘀血、三承氣湯證的燥屎、瓜蒂散證的痰飲。此證中邪熱沒(méi)有與有形病理產(chǎn)物相結(jié)合，故名之曰“虛熱”，它造成的心煩曰“虛煩”,,第一段，“發(fā)汗后”至“吐下不止”，誤汗吐下后傷胃氣，胃虛氣逆。第二段，“發(fā)汗吐下后”至“梔子生姜豉湯主之”無(wú)形邪熱因下后陷入胸膈，但不限于下后，發(fā)汗、催吐都可形成虛煩。其特點(diǎn)是心下不硬滿。,,一、“虛熱”非有形實(shí)邪，故不能下。二、虛熱留擾胸膈，“其高者，引而越之”，故用清宣的方法。,,病

13、機(jī)：熱郁胸膈治法：清宣郁熱方藥：梔子豉湯方歌：山梔香豉治何為，煩惱難眠胸窒宜，十四枚梔四合豉，先梔后豉法煎奇。梔子清透郁熱，解郁除煩。香豉清表宣熱，和降胃氣。,,少氣：因火郁胸膈，邪熱傷氣，加甘草以補(bǔ)中氣。嘔：胃氣上逆，加生姜以和胃降逆。方歌：梔豉原方效可夸，氣羸二兩炙甘加，若加五兩生姜入，專取生姜治嘔家。,,【原文】發(fā)汗，若下之，而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之。（77）名詞解釋：胸中窒程度較心中懊憹更重，病機(jī)相同，故仍

14、用梔子豉湯,,【原文】傷寒五六日，大下之后，身熱不去，心中結(jié)痛者，未欲解也。梔子豉湯主之。（78）名詞解釋：心中結(jié)痛-----氣機(jī)壅滯所致心煩----心中懊憹---胸中窒----心中結(jié)痛梔子豉湯證不同階段不同程度的四個(gè)表現(xiàn),,【原文】傷寒下后，心煩，腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之。（79）梔子厚樸湯方    梔子十四箇（擘） 厚樸四兩（炙，去皮） 枳實(shí)四枚（水浸，炙令黃）  

15、;  上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，溫進(jìn)一服，得吐者，止後服。,,心煩，腹?jié)M：邪熱由胸連及腹病位已不止在胸膈，故去豆豉，加厚樸枳實(shí)利氣消滿。治法：清熱除煩，寬中消滿方藥：梔子厚樸湯方歌：樸須四兩枳四枚，十四山梔亦妙哉，下后心煩還腹?jié)M，止煩泄?jié)M效兼該。,,【原文】傷寒，醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子干姜湯主之。（80）梔子乾薑湯方梔子十四箇（擘）   乾薑二兩上二味，以水

16、三升半，煮取一升半，去滓，分二服，溫進(jìn)一服，得吐者，止後服。,,原文敘述簡(jiǎn)略，以方測(cè)證，當(dāng)屬上焦有郁熱，中焦有虛寒。故用梔子清熱除煩，干姜溫脾散寒方歌：十四山梔二兩姜，以丸誤下救偏方，微煩身熱君須記，辛苦相需盡所長(zhǎng) 。,,【原文】凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之。（81）梔子為苦寒之品，中焦虛寒者慎用。,（二）麻黃杏仁甘草石膏湯證,【原文】發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。（63）麻黃杏仁甘草

17、石膏湯方    麻黃四兩（去節(jié)） 杏仁五十箇（去皮尖） 甘草二兩（炙） 石膏半斤（碎，綿裹）    上四味，以水七升，煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。本云，黃耳柸。,【原文】下后，不可更行桂枝湯，若汗出作喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。（162）提要：太陽(yáng)誤治，邪熱壅肺證治分析：,,,太陽(yáng)病 誤治,邪熱壅肺,,迫津外出－汗出

18、 肺失宣降－喘（痰）無(wú)大熱 表解 多有發(fā)熱,,,病機(jī)：邪熱壅肺治法：清熱宣肺，降氣平喘方歌：四兩麻黃八兩膏，二甘五十杏同熬，須知禁桂為陽(yáng)盛，喘汗全憑熱勢(shì)操。,,麻黃湯去桂加石膏為變辛溫解表為辛涼清熱定喘,,麻黃－宣發(fā)肺氣定喘石膏－清熱宣肺杏仁－助麻平喘炙甘草－補(bǔ)中,,,鑒別：麻杏石甘湯麻黃湯 桂枝加厚樸杏子湯,喘,,機(jī)理 肺熱風(fēng)寒外束

19、風(fēng)寒誘宿痰,清熱宣肺平喘（咳） ，熱去喘止重心在清肺熱，不在開發(fā)腠理,條文“無(wú)大熱”不要誤為無(wú)熱，有無(wú)發(fā)熱皆可用條文“汗出而喘”臨證若無(wú)汗而喘亦可用，但這個(gè)“無(wú)汗”與麻黃湯證的“無(wú)汗”機(jī)理不一本方較大青龍中的麻黃量小，而石膏量大，故重心清肺熱而不在開發(fā)腠理。,（三）白虎加人參湯證,【原文】服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。 （26）白虎加人參湯方    知母六兩&

20、#160; 石膏一斤（碎，綿裹） 甘草二兩（炙） 粳米六合　人參三兩    上五味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。,,“白虎四癥”確切來(lái)說(shuō)是“白虎加人參湯四癥”：大熱、大汗、大煩渴不解、脈洪大“大煩渴不解”是本條的主癥，煩有兩層意思：一指熱甚，一指渴甚。脈洪大：脈形寬大，重按卻按之較軟，提示存在氣陰不足的病機(jī)。,,病機(jī)：陽(yáng)明里熱熾盛，津氣兩傷治法：辛寒清熱，益氣生津方藥：白虎加人

21、參湯方歌：服桂渴煩大汗傾,液亡肌腠涸陽(yáng)明,膏斤知六參三兩,二草六粳米熟成。石膏清熱，知母養(yǎng)陰，粳米甘草益胃和中，加入人參益氣生津。,,[柯韻伯]  白虎主西方金也，用以名湯者，秋金得令而暑清陽(yáng)解，此四時(shí)之序也。更加人參，以補(bǔ)中益氣而生津，協(xié)和甘草、粳米之補(bǔ)，承制石膏知母之寒，瀉火而火不傷，乃操萬(wàn)全之術(shù)者。（《傷寒來(lái)蘇集·傷寒論注·白虎湯證》）,,【原文】太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促

22、者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。（34）桂枝證用下法，為誤治，故曰“反”下之使邪氣內(nèi)陷大腸，郁而化熱，故下利不止。（其人陽(yáng)氣素盛VS桂枝人參湯證）,,脈促：表明正氣有抗邪外達(dá)之勢(shì)，亦標(biāo)志了外邪未解之象。（同桂枝去芍藥湯）喘而汗出：與麻杏甘石湯的喘道理相同，一熱在大腸，一熱在肺，肺與大腸相表里，故熱陷大腸者也能出現(xiàn)喘證。,,病機(jī)：表尚未解，熱迫大腸治法：清熱止利，兼以解表方藥：葛根芩連湯方歌：二兩連芩二兩甘，葛根