左主干病變的分類及介入治療適應證的選擇

1、左主干病變的分類及介入治療適應證的選擇左主干病變的分類及介入治療適應證的選擇作者:王偉民北京大學人民醫(yī)院標簽:關鍵字:王偉民左主干病變左主干病變的定義及分類左主干病變的定義及分類左主干病變（LM）是指左冠狀動脈主干的病變，主要由動脈粥樣硬化引起，另外多發(fā)大動脈炎、縱膈放療或手術損傷等也可導致左主干病變。左主干開口于左冠狀動脈竇。在解剖上分為三個部分:（1）開口部，即冠狀動脈左主干開口于主動脈部分。（2）干段或體部。(3)末段或分叉部，大

2、多數(shù)左主干病變累及左主干末端分叉病變。按側支情況分為保護和無保護左主干病變兩種亞型，前者指以前經冠狀動脈移植搭至左冠狀動脈一支或多支主干的通暢血管橋或自身存在自右向左的良好側支循環(huán)；后者指不存在上述的移植血管橋和自身的側支循環(huán)。左主干病變的治療左主干病變的治療左主干病變的治療包括藥物治療、冠狀動脈搭橋術（CABG）和經皮冠狀動脈介入治療（PCI）。左主干病變較一般冠狀動脈病變?yōu)橹?，特別是伴有重度狹窄的左主干病變危險性更大，藥物治療遠期療

3、效差，死亡率較高，因此左主干病變的治療主要是血運重建。80年代左主干病變被視為是PCI的禁忌證。隨著介入治療技術、操作技巧及器械的進步，許多既往被公認的高難病變已成為介入心臟病專家涉足的領域。自90年代冠狀動脈支架的應用，拓寬了PCI的適應證，心臟介入醫(yī)生開始應用裸金屬支架治療LM病變，但術后再狹窄率比較高，左主干病變的治療主要是外科搭橋術。2000年后進入藥物洗脫支架（DES）時代，支架再狹窄率明顯降低，近年來應用DES治療左主干病變

4、的初步臨床試驗結果表明，對有選擇的無保護左主干病變PCI治療是有效的、安全的。左主干病變的介入治療左主干病變的介入治療左主干病變介入治療較理想的指征是：（1）左心功能好且左主干病變解剖位置適合支架術者，如開口和干段病變；（2）急診臨床情況如急性左主干閉塞；（3）由于進展性慢性阻塞性肺疾病或腎功能嚴重衰竭而不能耐受外科手術或外科手術高?；颊?；（4）合并左主干的多支血管彌漫病變而解剖部位不適合移植橋吻合的患者。左主干病變介入治療的相對禁忌證

5、是：(1)左心功能差（LVEF＜40%）；（2）合并多支血管彌漫病變、解剖特點適合冠狀動脈搭橋術且左心功能差；（3）血管嚴重鈣化的左主干病變；（4）左主干短（＜8mm）。ESC及ACCAHA將左主干病變PCI治療定為II類或III類適應證。2008年ESC會議上SYNTAX研究結果的公布在左主干病變介入治療方面給我們增加了信心。SYNTAX試驗是針對左主干和三支血管病變比較CABG和PCI的隨機對照試驗，PCI組入選903例患者，CAB

6、G組入選897例患者，研究終點是12個月的主要不良心腦血管事件（MACCE），包括死亡、卒中、心肌梗死（MI）、再次血運重建。1年隨訪結果表明，PCI組和CABG組的安全性（死亡卒中MI）是相當?shù)模?.6%vs.7.7%），PCI組的再次血運重建率顯著高于CABG組(13.7%對5.9%)，而CABG組卒中顯著多于PCI組(2.2%vs.0.6%，P=0.003)。PCI和CABG組全因死亡率(4.3%vs.3.5%)和MI發(fā)生率(4.

7、8%vs.3.2%)無顯著差異，兩組癥狀性橋血管閉塞率或支架血栓發(fā)生率無顯著差異。因再次血運重建較多，PCI組總體MACCE發(fā)生率較CABG組高(17.8%vs.12.1%)。SYNTAX研究引起廣泛討論，在左主干和（或）三支血管病變的患者中，PCI的優(yōu)點是更低的卒中發(fā)生率、住院時間更短，在左主干或左主干合并單支血管病變的患者中PCI有優(yōu)勢，在左主干合并多支血管病變的患者中CABG有優(yōu)勢。SYNTAX研究的最大貢獻是總結了SYNTAX評

8、分標準。研究者根據(jù)損傷部位、左主干、三支病變、慢性閉塞性(CTO)病變、鈣化、血栓、分叉病變、迂曲病變等對患者進行SYNTAX評分，共分成高危、中危、低危3個等級，SYNTAX評分較低(0～22分)者接受PCI或CABG的療效無差異，治療方式的選擇取決于臨床表現(xiàn)、患者意愿和醫(yī)生的決策。對于評分中等(23～32分)的患者，PCI仍然是有效的選擇，采用何種治療方式取決于患者的臨床特點以及是否存在合并癥。SYNTAX評分較高(≥33)的血管解

9、剖結構復雜的患者，CABG應作為此類患者的首選治療，PCI僅作為補充治療手段。血管內超聲（血管內超聲（IVUS）檢查在左主干介入治療中的應用）檢查在左主干介入治療中的應用IVUS應用于臨床已經有10余年的歷史，它能對病變性質判別、支架置入結果評判及隨訪評價提供可靠信息。冠狀動脈造影往往低估了病變程度和血管管腔直徑，左主干支架置入時盡管是高壓釋放，通常也不能完全貼壁，容易產生支架血栓，引起嚴重不良事件。在IVUS指導下左主干支架置入，可保

10、證支架良好的貼壁及支架的充分展開，減少血栓的發(fā)生和降低再狹窄。因此IVUS在診斷和指導治療左主干病變方面比冠狀動脈造影更具優(yōu)越性，建議在有條件的醫(yī)院左主干的介入治療最好在IVUS的指導下進行。目前關于左主干病變介入治療的證據(jù)均是基于高水平心臟介入醫(yī)生和介入中心，現(xiàn)實條件下對左主干病變的PCI，醫(yī)生的經驗、操作技術等因素都會影響手術的成功率。不能因為SYNTAX試驗籠統(tǒng)的說左主干病變的介入時代已經到來，但是如果選擇合適的病例，左主干病變的