妊娠合并婦科腫瘤

1、妊娠合并婦科腫瘤,,,無論是診斷還是治療措施，都十分困難，它涉及母親和胎兒。治療方案應(yīng)該有利于母親，但又不能傷害胎兒。隨著生育年齡推遲，妊娠合并惡性腫瘤會越來越常見。有時情況復(fù)雜，涉及道德倫理。,妊娠合并宮頸癌,凡在妊娠及產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)生的宮頸癌均屬妊娠期宮頸癌范圍宮頸癌約1/3發(fā)生于生育年齡，因此發(fā)生于妊娠期并不少見，是最常見的妊娠合并婦科惡性腫瘤。由于妊娠期間需要進(jìn)行定期產(chǎn)前檢查，因此妊娠期間診斷宮頸癌比非孕期相比早期患者明

2、顯增多。,妊娠合并宮頸癌的診斷,臨床表現(xiàn)：與非孕期相同，陰道流血最常見。（所以妊娠期間發(fā)生陰道出血，不能想當(dāng)然說先兆流產(chǎn)，婦科檢查是非常必要的，尤其是孕早期）細(xì)胞學(xué)檢查：與非孕期相同。但妊娠期導(dǎo)致的宮頸管內(nèi)上皮的外翻使得移行帶更容易遭受生理創(chuàng)傷，感染等，導(dǎo)致宮頸上皮的不成熟化生，極其容易被誤診為具有異型性的腺上皮及CIN。,妊娠合并宮頸癌的診斷,陰道鏡檢查：妊娠期任何細(xì)胞學(xué)異常都應(yīng)行陰道鏡檢查，可判斷可疑病變，選擇合適的活檢部位，判

3、斷是否有間質(zhì)浸潤，為治療策略的制定提供依據(jù)。與非孕期相比，陰道鏡檢查多數(shù)滿意，鱗柱交界更易觀察。妊娠期宮頸血管明顯增多以及化生上皮對醋酸的明顯反應(yīng)可能夸大所見的病灶。,妊娠合并宮頸癌的診斷,確診依靠病理?；顧z：妊娠期間宮頸活檢1－3%的患者會出現(xiàn)嚴(yán)重的出血，導(dǎo)致其他并發(fā)癥。錐切：可疑浸潤癌的患者應(yīng)行錐切，還有那些HSIL，而陰道鏡檢查不滿意者。但妊娠期行宮頸錐切，仍可能有較高的母嬰并發(fā)癥。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為妊娠期間最好不進(jìn)行，必須

4、進(jìn)行的，最好推遲到產(chǎn)后。但也有研究發(fā)現(xiàn)妊娠中期，發(fā)生錐切發(fā)生流產(chǎn)和出血的危險明顯下降。,妊娠合并宮頸癌的治療,癌前病變：妊娠期間每3－6個月進(jìn)行細(xì)胞學(xué)及陰道鏡檢查，產(chǎn)后6－8周重復(fù)檢查，必要時宮頸活檢。所謂的必要時宮頸活檢，是細(xì)胞學(xué)檢查和陰道鏡觀察高度懷疑浸潤癌時。,妊娠合并宮頸癌的治療,浸潤癌：處理主要取決于診斷時的孕周，疾病的分期，病變的大小，病人本人的情況以及對保留生育及和孩子的愿望。組織學(xué)類型和非孕期相同。Ia1：有爭

5、議。觀點1：活檢為微浸，應(yīng)行錐切以明確病灶程度。觀點2：不建議錐切，僅需要每1－2個月進(jìn)行陰道鏡，產(chǎn)后6周進(jìn)行細(xì)胞學(xué)和陰道鏡的重新評估，必要時活檢。,妊娠合并宮頸癌的治療,所以，治療方式：a）觀察，隨診陰道鏡，產(chǎn)后重新評估，再開始治療。如果妊娠24w后得到診斷，最佳的治療等待肺成熟。（這個問題也要看各個醫(yī)院的真實水平，妊娠合并婦科惡性腫瘤，不單是婦產(chǎn)科醫(yī)生的事情，兒科、腫瘤科、放射科都參與其中，通常來說，24w對中國大部分醫(yī)院

6、來說，還是孕周非常小的）b）錐切：如果切緣干凈，可繼續(xù)孕期隨診陰道鏡，產(chǎn)后6－8周再次評估。,妊娠合并宮頸癌的治療,Ia2，Ib，IIa期：主要取決于孕周。研究表明，期待療法并不影響宮頸癌患者的預(yù)后，證實推遲治療是安全的。但要充分和患者溝通，告知風(fēng)險，了解病人對胎兒的要求，詳細(xì)解釋病情，再決定進(jìn)一步處理。多數(shù)研究都是采用妊娠早期至孕20w作為界限來決定等待還是治療。（20w應(yīng)該也是國外的觀點，中國的情況也許還要晚）小于2

7、0w：立即開始治療，手術(shù)或放化療。大于20w：等待肺成熟，剖宮產(chǎn)，腫瘤治療（手術(shù)或放化療）盡管子宮增大，充血明顯，但手術(shù)方面是可行的，并發(fā)癥的發(fā)生也無增加。妊娠中期的患者可以先期化療，以贏得機(jī)會。等待肺成熟，分娩后再進(jìn)行腫瘤治療。IIb，III或IV期：立即開始治療，放化療是主要的治療方式。,妊娠合并卵巢惡性腫瘤的診斷與治療,,妊娠合并卵巢惡性腫瘤極其少見，其發(fā)生率為0.032-0.11/1000次妊娠。妊娠能夠促使卵巢惡

8、性腫瘤的轉(zhuǎn)移及擴(kuò)散，同時卵巢惡性腫瘤的治療同樣會影響妊娠的結(jié)局。對于妊娠早期診斷卵巢惡性腫瘤，其處理尚沒有相應(yīng)的指南。對有生育要求的妊娠女性，其處理要兼顧母親及胎兒。,妊娠合并卵巢惡性腫瘤的診斷,1）妊娠早期(11-14周）的超聲檢查對發(fā)現(xiàn)附件腫物是必要的。 妊娠早期多數(shù)卵巢腫物為非贅生性囊腫，如黃體囊腫、單純囊腫和黃素化囊腫等，邊界清晰無回聲的囊性腫物多為非贅生性囊腫或良性腫瘤，實性有分隔一般均為卵巢腫瘤，若腫物內(nèi)回聲不規(guī)則，強(qiáng)弱不均

9、，囊壁輪廓不清，有突向囊腔的實性區(qū)，甚至伴有腹水時，特別是雙側(cè)附件腫物，卵巢惡性腫瘤的可能性較大。（2）MRI在評價妊娠期卵巢腫瘤時可以安全使用。通過MRI了解腹膜后淋巴結(jié)情況，較超聲診斷卵巢惡性腫瘤更精確。,妊娠合并卵巢惡性腫瘤的診斷,（3）CA125：CA125是最常用的腫瘤標(biāo)志物，在妊娠早期就有CA125的產(chǎn)生，妊娠卵植入宮腔內(nèi)2周后，血清CA125即有升高，妊娠6-7周后達(dá)到高峰，以后逐漸下降，至妊娠中晚期血清中就檢測不到。

10、文獻(xiàn)報道妊娠早期CA125為妊娠相關(guān)性CA125，與腫瘤產(chǎn)生的CA125抗原具有相同的碳鏈結(jié)構(gòu)，但是其寡糖鏈不同，妊娠早期相關(guān)性CA125在光鏡下呈羊齒狀結(jié)晶。因此妊娠早期發(fā)現(xiàn)的卵巢腫物應(yīng)定期進(jìn)行影像學(xué)檢查及妊娠中期后血清CA125的檢測。,妊娠合并卵巢惡性腫瘤的治療,一、妊娠早期 有強(qiáng)烈妊娠要求的婦女，妊娠早期發(fā)現(xiàn)附件腫物應(yīng)嚴(yán)密隨訪至妊娠中期，不急于做處理，除非發(fā)現(xiàn)急腹癥表現(xiàn)。,妊娠合并卵巢惡性腫瘤的治療,二、妊娠中期

11、 對懷疑卵巢惡性腫瘤的妊娠婦女，手術(shù)均應(yīng)于妊娠中期進(jìn)行，手術(shù)方式可選擇患側(cè)附件切除+腹膜活檢+大網(wǎng)膜活檢+對側(cè)附件活檢或者切除。手術(shù)時間不宜過長，范圍不宜過大，基本能判斷分期即可，否則易造成流產(chǎn)，術(shù)后應(yīng)行保胎治療。,妊娠合并卵巢惡性腫瘤的治療,對于妊娠期間能否接受化療.絕大多數(shù)學(xué)者出于對胎兒的考慮持否定態(tài)度。但是也有學(xué)者對于接受化療的妊娠婦女進(jìn)行隨訪性研究，表明在產(chǎn)科與腫瘤科醫(yī)生適當(dāng)?shù)谋O(jiān)護(hù)下，中晚期妊娠患者可接受化療，并

12、且相對安全。但是因病例數(shù)較少，缺乏隨機(jī)對照研究的證據(jù)，需在權(quán)衡利弊并與患者及家屬充分溝通取得同意后方可施行。化療對新生兒的遠(yuǎn)期影響尚需前瞻性研究觀察。,妊娠合并卵巢惡性腫瘤的治療,對于腫瘤進(jìn)展迅速的妊娠婦女還是應(yīng)作出積極處理，因母兒預(yù)后多不良。因此應(yīng)在妊娠中期行簡單的卵巢惡性腫瘤分期手術(shù)，明確分期后，選擇合適的化療方案。妊娠晚期行剖宮產(chǎn)手術(shù)，同時行卵巢癌二次探查術(shù)。,妊娠合并卵巢惡性腫瘤的治療,三、妊娠晚期及產(chǎn)后的處理 估

13、計胎兒存活希望較大時應(yīng)積極剖宮產(chǎn)同時行卵巢惡性腫瘤全面分期手術(shù)，新生兒均能存活。術(shù)后根據(jù)術(shù)后病理分期再行化療，早期卵巢惡性腫瘤合并妊娠預(yù)后較好，晚期則預(yù)后較差。全面分期術(shù)后，產(chǎn)后的化療方案與一般卵巢惡性腫瘤相同。,妊娠合并惡性腫瘤的卵巢轉(zhuǎn)移,妊娠合并惡性腫瘤的卵巢轉(zhuǎn)移的發(fā)病率更低，預(yù)后與合并腫瘤的組織類型有關(guān)。對于妊娠的影響主要看發(fā)現(xiàn)腫瘤時的妊娠周數(shù)。晚期估計胎兒能存活者，在剖宮產(chǎn)同時行腫瘤外科手術(shù)治療。妊娠早中期者，新生兒難以存活，應(yīng)

14、以積極治療母體腫瘤為主。,卵巢惡性腫瘤對母嬰的影響,妊娠期母體免疫力降低，盆腔血流量增加，促使卵巢惡性腫瘤生長及轉(zhuǎn)移。提高腫瘤分期，影響預(yù)后。由于妊娠期卵巢惡性腫瘤的生長，母體對營養(yǎng)物的需要增加，且對腫瘤的治療，主要是化療，使胎兒所需營養(yǎng)物減少，易發(fā)生流產(chǎn)，胎兒生長受限，胎兒窘迫等并發(fā)癥，醫(yī)源性早產(chǎn)概率增加。,,總之，妊娠合并卵巢惡性腫瘤較少見，診斷及治療均較棘手，但除卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤及晚期腫瘤外，預(yù)后較好，對于中期妊娠者，可以加用化

15、療。因此，對于妊娠合并卵巢惡性腫瘤的妊娠婦女，若患者生育要求強(qiáng)烈，權(quán)衡利弊，可維持妊娠至新生兒能存活的妊娠周再做處理。,總結(jié),1， 妊娠發(fā)現(xiàn)的卵巢腫瘤大多數(shù)都是良性的，僅有2－5%是真正的惡性腫瘤。2， 孕早期發(fā)現(xiàn)小于6cm，單側(cè)，單房，活動，無癥狀?？捎^察至孕14－16周，復(fù)查Bus－如大于6cm，實性或混合性，雙側(cè)，或持續(xù)存在，建議手術(shù)。3， Bus及MRI是安全有效的檢查手段。4， 惡性中，生殖細(xì)胞腫瘤最常見，第二位是

16、上皮性腫瘤。上皮性腫瘤中多傾向于早期的，低級別的tumor。,總結(jié),5， 生殖細(xì)胞腫瘤中，無性細(xì)胞瘤是最常見的。 6， 另外，常常發(fā)現(xiàn)某種特殊情況容易和腫瘤相混淆。eg：黃體囊腫、黃體化濾泡囊腫、顆粒細(xì)胞增生等。7， 治療：妊娠16－18周手術(shù)探查，術(shù)中冰凍很重要。良性－剔除。惡性－分期或CRS。,總結(jié),無性細(xì)胞瘤－盆腔和腹主動脈旁ＬＮ活檢是必要的，否則不宜完整分期。8，如果對側(cè)卵巢正常，無需活檢，只有卵巢表面可疑受累才活檢。

17、如果外觀正常也不建議楔形切除活檢。９，生殖細(xì)胞腫瘤、交界性腫瘤、性索間質(zhì)腫瘤，僅有附件切除或卵巢切除就ＯＫ。,妊娠合并外陰癌,妊娠合并外陰癌極為少見。目前，國外文獻(xiàn)報道，外陰浸潤癌合并妊娠不足50例，而在妊娠期診斷的外陰浸潤癌僅20余例。,妊娠合并外陰癌,癥狀：妊娠期外陰癌的癥狀和體征與非妊娠期相同，外陰生長贅生物，皮膚粗糙，發(fā)白有潰瘍，或出血，腹股溝淋巴結(jié)腫大等。主要癥狀是外陰部皮膚的瘙癢、疼痛以及分泌物增加。,妊娠合并外陰癌,

18、診斷：因妊娠期濕疣及表皮內(nèi)病損的發(fā)生率逐漸增多，注意不要將其誤診為外陰癌，對可疑病例，必須進(jìn)行活檢。對于確屬癌的病灶，應(yīng)該采取足夠的組織，做詳細(xì)的病理切片檢查，以便了解：1.癌浸潤的深度；2.淋巴和血管內(nèi)有無癌細(xì)胞彌散；3.癌細(xì)胞的分化情況；4.應(yīng)結(jié)合病灶的部位是中線型或側(cè)邊型，以及淋巴局部有無可疑的轉(zhuǎn)移，而確定腫瘤所具備的高危因素，作為手術(shù)范圍選擇的參考。,妊娠合并外陰癌,治療：手術(shù)治療最快捷，而且不損傷胎兒，因而是首選的治療方法。

19、在原位癌和很小的微型浸潤癌病損部位，亦可考慮應(yīng)用激光治療或微波治療，特別對于多病灶、多中心的小面積的外陰癌。如果微型浸潤癌病損直徑大于1cm或深度達(dá)1mm，應(yīng)考慮更為積極的手術(shù)治療。在早孕期，對于低?；颊?，因手術(shù)范圍不大，可以在妊娠期手術(shù)治療。高?；颊?，因手術(shù)范圍較廣，或手術(shù)后需輔以放射治療，為避免放射對早期發(fā)育中胚胎、胎兒的影響，仍以終止妊娠為宜。,妊娠合并外陰癌,對于妊娠中期的低?；颊咭约皞?cè)邊型癌，可先做部分外陰根治術(shù)，如離產(chǎn)期

20、不遠(yuǎn)，盡量等待胎兒可存活后終止妊娠，可在產(chǎn)后2-3周再行淋巴結(jié)切除。高危患者及中線型癌，則根據(jù)高危因素的多少，以及離產(chǎn)期的遠(yuǎn)近，酌情確定手術(shù)時間的選擇，以及是否需要終止妊娠。,妊娠合并外陰癌,妊娠晚期應(yīng)盡量及早終止妊娠，盡早分娩。若病灶較大，手術(shù)瘢痕明顯，陰道分娩有可能造成外陰嚴(yán)重撕裂出血，應(yīng)該進(jìn)行剖宮產(chǎn)分娩。對晚期病變，估計需進(jìn)行腹股溝或盆腔淋巴結(jié)放射治療的患者，可在剖宮產(chǎn)同時進(jìn)行卵巢懸吊術(shù)，以利用術(shù)后放射治療，避免放射對卵巢的傷