婦科腫瘤化療概述

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3、 試卷下載：www.1ppt.com/shiti/ 教案下載：www.1ppt.com/jiaoan/,化療概述,1,婦科惡性腫瘤,手術(shù),化療,放療,2,一、化學(xué)治療的定義1909年德國Paul Ehrlich（保羅·埃爾利希 ）首先提出化學(xué)治療（簡稱化療）的概念，是指對病源微生物感染、寄生蟲所引起的疾病及腫瘤，采用化學(xué)藥物治療的方法。理想的化療藥物應(yīng)對病源微生物、寄生蟲和腫瘤有高度選擇性，而對機體毒

4、性很小。從狹義上講，現(xiàn)在化療多指對于腫瘤的化學(xué)藥物治療。,保羅·埃爾利希,3,根治性化療,如妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤，治療目標是可以根治或痊愈。,輔助性化療,對卵巢上皮性癌，生殖細胞腫瘤等，采取有效的局部治療（手術(shù)或放療）后，再進行化療，主要目的旨在消除可能存在的微轉(zhuǎn)移病灶（亞臨床病灶），以減少和防止癌癥的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。原發(fā)腫瘤切除后，近期殘留腫瘤生長加速，生長比率增高，對藥物的敏感性增加，且腫瘤此時的體積較小，更容易殺滅，及時和足量的藥

5、物治療，可改善患者總生存及無瘤生存。,4,新輔助化療,對局部晚期宮頸癌、晚期卵巢惡性腫瘤，在手術(shù)或放療前先進行化療，旨在通過藥物使局部腫瘤縮小，使難以切除的腫瘤也可能手術(shù)切除，提高手術(shù)切除率，減少組織損傷。另外，化療可清除或抑制可能存在的微小轉(zhuǎn)移灶，從而提高療效。,鞏固性化療,腫瘤達到臨床或病理完全緩解后的補充化療，目的是強化化療，預(yù)防復(fù)發(fā)。,5,姑息性化療,對臨床已失去手術(shù)治療或復(fù)發(fā)耐藥的晚期婦科惡性腫瘤患者，適量化療可起到減輕患者痛

6、苦，提高其生活質(zhì)量，延長患者生存。,6,二、抗腫瘤藥的分類,作用DNA化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物：如CTX,影響核酸合成的藥物：如MTX、5-Fu,影響蛋白質(zhì)合成的藥物：如長春新堿、門冬酰胺酶等,01,02,03,改變機體激素平衡發(fā)揮抗腫瘤作用的藥物：如雌激素,04,7,抗腫瘤藥的特點,1、抗腫瘤藥對細胞雖有一定的選擇性，但遠不如抗生素對細胞的選擇性高，故大多數(shù)抗腫瘤藥在殺傷腫瘤細胞的同時，往往對一些快速增殖更新的正常組織也有毒性。2、抗腫瘤藥只

7、能殺傷大部分或一部分腫瘤細胞而不是全部，因而不能根除。3、抗腫瘤藥本身的三致作用，即可致癌、致畸胎、致基因突變作用。4、腫瘤細胞容易產(chǎn)生耐藥性，甚至使用開始即有耐藥性,8,三、化療的途徑,1、靜脈全身化療 最經(jīng)典常用的化療途徑，適用于所有婦科惡性腫瘤的化療。2、動脈介入化療 適用于局部臟器有大塊瘤灶且血運豐富的情況。如妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的盆腔病灶、婦科惡性腫瘤的肝轉(zhuǎn)移、局部晚期巨塊型宮頸癌等。3、腹腔化療 主要用于治

8、療卵巢上皮性癌的腹水、橫膈轉(zhuǎn)移瘤和盆腹腔彌漫轉(zhuǎn)移病灶。4、口服 用于早期腫瘤患者術(shù)后的輔助治療或晚期復(fù)發(fā)患者的姑息治療。,9,四、化療的適應(yīng)證和禁忌證,1、適應(yīng)證（1）.對化療敏感、通過化療可期望治愈的婦科惡性腫瘤：如惡性妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤。 （2）.有化療指征、需采用包括化療在內(nèi)的綜合治療,以期提高治療效果，預(yù)防減緩復(fù)發(fā)的婦科惡性腫瘤患者（手術(shù)前后需輔助化療者，如卵巢上皮癌）。 （3）.已無手術(shù)和放療指征的晚期

9、腫瘤患者，或術(shù)后、放療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者（姑息治療改善生活質(zhì)量或延長生存）。,10,2、禁忌證（1）.骨髓貯備不足。 （2）.中、重度肝、腎功能異常者（輕度異常者慎用）。 （3）.心功能障礙者，不選用蒽環(huán)類抗癌藥物。 （4）.一般狀況衰竭者。 （5）.有嚴重感染者。 （6）.精神病患者不能合作者。 （7）.過敏體質(zhì)者應(yīng)慎用，對所有抗癌藥過敏者忌用。 （8）.妊娠合并腫瘤需視孕周、腫瘤性質(zhì)和所需化療藥物等情況而定。,11,五、

10、化療方案的選擇和實施,1、化療方案的選擇: 原則上以療效肯定而毒副作用輕者為首選，選用FIGO或美國NCCN腫瘤診療規(guī)范推薦的化療方案，無 規(guī)范治療方案者鼓勵參加藥物臨床試驗。 2.聯(lián)合用藥原則： ①所用藥物需單獨應(yīng)用時確有效果，或已經(jīng)驗證聯(lián)合有效。②選用的藥物抗癌機制/作用靶點應(yīng)有不同。 ③每種藥物的毒副作用不完全相同，避免毒性疊加。,12,3.化療方案實施的規(guī)范化 ⑴劑量：規(guī)范推薦的用藥劑量多根據(jù)前瞻性隨機臨床試驗（RCT

11、）等大量實踐而制定，根據(jù)患者體表面積計算，每療程開始前應(yīng)根據(jù)患者體重變化重新計算劑量。 ⑵化療間隔：根據(jù)不同腫瘤生物學(xué)特性和藥物反應(yīng)而定，不能隨意縮短或延長。 ⑶藥物濃度和配伍：嚴格按照藥物說明書進行，保證藥物穩(wěn)定性，減少毒副反應(yīng)。需避光者采用遮光袋。⑷按照正確的給藥順序、速度和時間進行化療。根據(jù)細胞周期、藥物作用機制，毒副反應(yīng)決定輸注順序和速度，以增加化療藥物療效，減少耐藥。,13,六、化療效果評價和毒副反應(yīng)監(jiān)測,1.化療前

12、⑴核對診斷 ⑵患者一般狀況評估 ⑶詳細病史記錄和體格及專科檢查 ⑷必要的血清腫瘤標志物水平檢測 ⑸影像學(xué)檢查評估腫瘤部位、大小 ⑹全身臟器功能評估 蒽環(huán)類——心臟 順鉑——腎臟 博來霉素——肺功能,14,2.化療中 ⑴合理使用止吐、預(yù)防過敏等輔助藥物 ⑵鉑類藥物充分水化 ⑶生命體征監(jiān)測，警惕過敏反應(yīng) ⑷化療靜脈通道的建立，多療程化療建議埋置經(jīng)外周深靜脈導(dǎo)管（PICC） ⑸防止藥物滲漏，一旦發(fā)生盡早處理 3

13、.化療間期 ⑴監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)，異常時對癥處理 ⑵詢問并記錄化療副反應(yīng) ⑶因嚴重不良反應(yīng)不能恢復(fù)導(dǎo)致下一療程延期者，需下調(diào)化療藥物劑量 ⑷每療程前核對所有檢查及腫瘤標志物 ⑸每2至3個療程全面評估化療療效、藥物毒副作用程度，決定后續(xù)治療方案或決定何時終止治療,15,七、常見化療的毒副反應(yīng)及防治,1.骨髓抑制：多數(shù)化療藥物以抑制白細胞為主，伴血小板相應(yīng)下降，也常有貧血發(fā)生。骨髓抑制較明顯的化療藥物有：紫杉醇（PTX

14、）、多西他賽（TXT）、依托泊苷（VP16）、卡鉑（CBP）、甲氨蝶呤（MTX）等，一般先是中性粒細胞減少，其次出現(xiàn)血小板減少。白細胞下降：化療后7-10天開始下降。當白細胞下降過早或過低時，用粒細胞集落刺激因子（G-CSF）和粒細胞集落刺激因子（GM-CSF），用量為2-7μg/(kg.d), 皮下注射。與化療藥物的應(yīng)用間隔24-48小時為宜，持續(xù)3-14天，或至WBC總數(shù)達10×10^9/L時停藥。貧血：化療3個療程后

15、出現(xiàn)。紅細胞生成素用于化療相關(guān)的貧血有效，用法為150IU/(kg.d),皮下注射，每周2-3次?？诜F劑、輸血；建議化療開始時即進行補血藥物治療。血小板減少：初期升高，3-4療程開始下降。促血小板生成素（TPO）300U /(kg.d)，皮下注射，7-10天或白介素Ⅱ40μg/(kg.d)，皮下注射，10-21天。化療后24-48小時后開始用，下次化療前48小時停用。治療化療所致血小板減少有一定效果，但起效慢，當血小板減少嚴重或有出

16、血傾向時，需及時輸注血小板。（輸注1h和24h復(fù)查PLT，排除同種異體免疫排斥等。）,16,白細胞減少癥伴發(fā)熱：如發(fā)熱＞38.3℃，或持續(xù)2小時＞38℃，其他如心率加快，血壓下降等敗血癥表現(xiàn)。血常規(guī)輔助檢查為WBC減少。治療：首先進行所在環(huán)境隔離和空氣消毒；采用抗菌治療，藥物選擇四代頭孢（頭孢吡肟、頭孢匹羅）。對持續(xù)發(fā)熱72小時，應(yīng)同時進行雪、尿及口咽部分泌物培養(yǎng)，胸片等檢查；如治療3-4天后仍發(fā)熱，應(yīng)考慮抗真菌治療，如兩性霉

17、素、氟康唑等，但嚴格掌握萬古霉素使用指征。,17,2.消化道反應(yīng) ⑴食欲缺乏、惡心和嘔吐：為最常見副反應(yīng)，不同藥物引起的反應(yīng)機制不盡相同，惡心和嘔吐程度不同。順鉑為嚴重致嘔吐藥物。輕者于化療前半小時5-羥色胺受體拮抗劑（如昂丹司瓊、托烷司瓊）3mg/d靜脈推注，重者需每日3次，加用地塞米松（8-20mg）或鎮(zhèn)靜劑，適當補液或靜脈高營養(yǎng)。 ⑵口腔及胃腸道粘膜反應(yīng)： MTX、KSM發(fā)生口腔潰瘍較常見，5-FU次之。嚴重者如大劑量5-FU

18、等可引起嚴重腹瀉，甚至發(fā)生粘膜剝脫性腸炎，危及生命。 防治：口腔潰瘍時，保持口腔清潔，生理鹽水500-1000ml沖洗口腔，再以0.05%過氧化氫溶液漱口后，用青黛散、口腔潰瘍散涂患處?；熤谐霈F(xiàn)腹瀉治療原則：止瀉、微生態(tài)制劑腸道內(nèi)調(diào)節(jié)、消炎、對癥治療。止瀉藥：蒙脫石、洛哌丁胺（易蒙停）。腹瀉每日超過4-5次，應(yīng)立即停止化療，口服乳酶生，每日3次，每次1.2-1.8g，補液、進低纖維素、高蛋白食物，如癥狀未控或繼續(xù)發(fā)展，則需注意偽膜性

19、腸炎的可能，應(yīng)及早診斷和處理。 ⑶肝臟損害：一般發(fā)生于化療后7至14天，表現(xiàn)為一過性ALT升高為主，停藥或給予保肝治療后多能恢復(fù)。既往有肝病史者應(yīng)避免選用肝毒性藥物，肝功能異?；蜓迥懠t素>85.50μmol/L不可進行化療；?；熀驛LT升高者，應(yīng)用護肝藥物，積極保肝排毒治療。,18,3.泌尿系損害：導(dǎo)致腎功能損害的常用抗癌藥有DDP、MTX、CTX、IFO等，尤以大劑量DDP和MTX為甚，發(fā)生于用藥24小時后，3-7天最明顯

20、。 IFO可能引起出血性膀胱炎。 防治：①水化：化療前一天開始至化療后2至3天，每日輸液2000-3500ml，保證24小時尿量>2500ml，不足者增加補液量并用利尿劑。②堿化：用大劑量MTX者，既要水化還要堿化尿液（輸注或口服NaHCO3），保持尿pH>6.5,測尿pH 2至3次/日。③解救：為防止MTX的腎毒性給予四氫葉酸（CF）解救，CF的用量為MTX劑量的10%至15%，肌注，為預(yù)防IFO導(dǎo)致的膀胱出血，應(yīng)

21、用IFO的同時及IFO后4小時、8小時、12小時靜脈給美司鈉，劑量為IFO的10%-30%。,19,4.心臟毒性：常用化療藥物為蒽環(huán)類如阿霉素（多柔比星，ADM）、表阿霉素等，與累積劑量有關(guān)。ADM總量達400mg/㎡時心肌病變發(fā)生率為3.5%，550mg/㎡時為11%。 防治：關(guān)鍵在于預(yù)防，對于心臟病史等高危因素的患者，密切監(jiān)測心臟功能，控制化療藥劑量（如ADM單藥化療終身累積劑量應(yīng)＜550mg/㎡，聯(lián)合用藥應(yīng)＜ 400mg/㎡，

22、表阿霉素終身累積劑量為900-1000mg/㎡ ），必要時對癥處理。保護心肌治療：門冬氨酸鉀鎂1支溶于5%葡萄糖鹽水中靜滴連續(xù)7天；可同時口服輔酶Q10 10mg/d。心律不齊可口服普羅帕酮（心律平）100mg，4次/d，口服一周后改為Tid，共2周。,20,5.肺毒性：化療藥物引起的肺損傷臨床分為三類：①肺炎/肺纖維化；②急性過敏反應(yīng)；③非心源性肺水腫。常見與劑量效應(yīng)有關(guān)的藥物有博來霉素（最常見）、苯丁酸氮芥等，博來霉素的累積量＞4

23、50-500mg時易發(fā)生肺毒性。 防治：在化療期間，密切監(jiān)測癥狀體征、肺功能檢查和胸部影像，以期早期發(fā)現(xiàn)肺損害并及時停藥。國內(nèi)推薦博來霉素的終身累積劑量為240mg/㎡或總量360mg，糖皮質(zhì)激素雖可減輕或消除肺毒性癥狀，但不宜劑量過大時間過長。,21,6.神經(jīng)毒性：分為周圍性和中樞性兩種類型，引起神經(jīng)毒性的常用化療藥物有順鉑、奧沙利鉑、紫杉醇和長春堿類，多表現(xiàn)為外周神經(jīng)損傷，而異環(huán)磷酰胺的神經(jīng)毒性主要表現(xiàn)為可逆性腦病變，發(fā)生率約5

24、-20%。 防治：目前尚無預(yù)防或逆轉(zhuǎn)的手段，關(guān)鍵在于密切觀察，以便在神經(jīng)功能障礙出現(xiàn)之前及時調(diào)整治療方案或藥物劑量以減輕神經(jīng)毒性。,22,7.皮膚毒性：分為局部性和全身性，前者系藥物外滲/外漏之故，化療藥有蒽環(huán)類、IFO及長春堿類。全身性包括脫發(fā)、皮疹、皮炎、瘙癢，皮疹常見于MTX，嚴重者可出現(xiàn)剝脫性皮炎。 防治：①提高靜脈穿刺技術(shù)，加強巡視，密切觀察，及時處理。②局部用藥：烷化劑、抗生素類藥物漏出用10%硫代硫酸鈉4ml+雙

25、蒸溜水6ml滲、漏處局部注射；蒽環(huán)類還可用二甲砜涂患處，每6小時一次，長春堿類用透明質(zhì)酸酶300-1500U+NS10-20ml局部注射，或NS+地塞米松+2%普魯卡因局部注射。,23,8.過敏性反應(yīng)：紫杉醇最常見，很小劑量可引起超過敏反應(yīng)，BLM可能引起高熱、休克甚至死亡，VP16快速推注可引起喉頭水腫、虛脫等過敏反應(yīng)。 防治：用紫杉醇前先給予脫敏藥物，可化療前12小時、6小時口服或靜脈給予地塞米松10-20mg，化療前30分鐘靜