寬qrs心動(dòng)過(guò)速的心電圖鑒別診斷

1、,南開(kāi)醫(yī)院心內(nèi)科 曹振華,寬QRS波心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷,寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的定義,寬QRS波心動(dòng)過(guò)速 （wide QRS complex tachycardia） 是指頻率大于100bpm，QRS波時(shí)限大于120ms的心動(dòng)過(guò)速。,,室性心動(dòng)過(guò)速 80％ 寬QRS波心動(dòng)過(guò)速最常見(jiàn)的原因室上速伴異常心室內(nèi)傳導(dǎo)： 15％～30％ a.室上速伴差傳：大多數(shù)是功能

2、性束支阻滯 頻率依賴性 b.室上速伴預(yù)激： c.竇性心律下已存在RBBB、LBBB：心動(dòng)過(guò)速時(shí)圖形與竇性心律相同 d.因藥物或電解質(zhì)導(dǎo)致的寬QRS波： 藥物：Ia、Ic、胺碘酮 電解質(zhì)：高血鉀可引起QRS波增寬心室起搏律：植入史、LBBB伴電軸左偏,常見(jiàn)的幾種寬QRS波心動(dòng)過(guò)速,寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制,導(dǎo)致QRS波增寬的共同機(jī)制：將正常的兩側(cè)心室同時(shí)除極改變?yōu)閱蝹?cè)

3、的心室順序除極,寬QRS診斷的常見(jiàn)誤區(qū),就圖論圖，忽略病史和體檢 了解各種診斷流程，但臨床應(yīng)用能力差 過(guò)多診斷SVT伴差傳 Akhtar等報(bào)告 醫(yī)師在對(duì)寬QRS心動(dòng)過(guò)速作出診斷時(shí) VT的診斷率僅為32% VT在所有寬QRS心動(dòng)過(guò)速中占80%以上 根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)情況做出臆測(cè)診斷,病史的價(jià)值,作用是提供診斷線索最有價(jià)值的病史：合并MI、HF時(shí)高度提示VT MI+寬

4、QRS心動(dòng)過(guò)速-------VT的可能性為98% MI在先，寬QRS心動(dòng)過(guò)速在后--------100%VTAAD對(duì)QRS寬度的影響（心動(dòng)過(guò)速頻率，AAD減慢傳導(dǎo)作用）病史愈長(zhǎng)（>3yrs）------SVT可能性愈大,寬QRS波心動(dòng)過(guò)速ECG的鑒別要點(diǎn),1. 室房分離2. 室性融合波、竇性?shī)Z獲3. 額面電軸4. QRS波形態(tài)5. QRS波同向性6. QRS波時(shí)限7. RR間期規(guī)則性,是鑒別VT和S

5、VT的重要條件 室房分離：心室率快于心房率 50％ VT存在室房分離， 30％ VT存在1：1室房逆?zhèn)?20％ VT存在室房逆?zhèn)魑氖匣?:1傳導(dǎo) 室房分離診斷VT的特異性100%,室房分離,阮福祥，女，72歲，突發(fā)心悸24小時(shí),,,,,,,室房分離,室房分離,識(shí)別室房分離的注意事項(xiàng)1.室房分離時(shí)的P波在R

6、波振幅較低的導(dǎo)聯(lián)最容易識(shí)別 ——風(fēng)吹草低見(jiàn)牛羊,室房分離,aVF導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)清晰的P波，呈室房分離,,,,,,長(zhǎng)II導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)室房分離,室房分離,識(shí)別房室分離的注意事項(xiàng),2.體表心電圖具有一定的局限性 頻率快、QRS波過(guò)寬3.食道電圖有助于識(shí)別4.按壓頸動(dòng)脈竇或應(yīng)用腺苷時(shí),室房分離,,心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，室房逆?zhèn)?:1,,按壓頸動(dòng)脈竇后室房呈文氏傳導(dǎo)心動(dòng)過(guò)速未終止,,,,,,,,,,食道電圖顯示室房分離：P

7、波頻率50次/分,室房分離,發(fā)生條件： （1） 心室率<170bpm, （2） 無(wú)室房逆?zhèn)?（3） 房室結(jié)下傳功能正常,室性融和波和室上性?shī)Z獲,,,室性融和波和室上性?shī)Z獲,室上性?shī)Z獲和室性融合波,室性融和波和室上性?shī)Z獲,,單憑心室融和波不能排除室上速 1. SVT伴束支阻滯時(shí)，當(dāng)出現(xiàn)與束支阻滯 同側(cè)的室性早搏時(shí)，QRS波可以變窄， 表現(xiàn)為心室融和波 2. 預(yù)激伴房

8、顫時(shí)，也可以發(fā)生融和波，但 RR間期不等 3. SVT伴束支阻滯時(shí),房室傳導(dǎo)延遲時(shí)，束支阻滯有可能 改善,室性融和波和室上性?shī)Z獲,代表的額面上QRS波綜合向量的方向，正常是由右上至左下,額面電軸,額面電軸,無(wú)人區(qū)電軸（no man’s land） 當(dāng)QRS波的額面平均電軸位于 -90 ° ～-180 °區(qū)域 （西北象限電軸、極度左偏或右偏電軸）心室除

9、極的方向與正常心室除極的方向完全相反,額面電軸,無(wú)人區(qū)電軸的目測(cè)方法,當(dāng)I、aVF導(dǎo)聯(lián)的主波均向下時(shí)，電軸處于無(wú)人區(qū)分為兩個(gè)區(qū)域： ① 電軸 ：-90 ° ? -150 ° ECG: SⅠSⅡSⅢ ② 電軸：-150 ° ? -180 ° ECG: SⅠRⅡSⅢ,,額面電軸,無(wú)人區(qū)電軸的意義,竇性心律: 95％

10、屬于病理性改變 5％ 屬于生理性變異 （又稱SⅠSⅡSⅢ綜合征） 寬QRS波心動(dòng)過(guò)速: 10％的室速具有無(wú)人區(qū)電軸 無(wú)人區(qū)電軸診斷VT 的特異性100%,額面電軸,既往有心肌梗死的患者發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)， 電軸常常為左偏或在“

11、無(wú)人區(qū)”額面電軸越左偏，室速可能性越大“V1的QRS波負(fù)向＋電軸右偏”是診斷 VT的聯(lián)合指標(biāo)（1969 Rosenbaum）右側(cè)旁道或后間隔旁道，電軸可以左偏-30º；左側(cè)旁道時(shí)可見(jiàn)電軸顯著右偏。,額面電軸的其他意義,額面電軸,如QRS波呈RBBB圖型： V1導(dǎo)聯(lián) ① rSr，rsr，rR，rRS：SVT伴差傳 ②R, Rs”或R時(shí)限>30ms：VT

12、 “丑征” （ugly sign） 1990-Moulton提出,丑征,RBBB,QRS波形態(tài),,如QRS波呈RBBB圖型： V6導(dǎo)聯(lián): ①R/S>1,呈“qRs、Rs、RS SVT伴差異性傳導(dǎo) ②R/S<1 VT,SVT伴RBBB,VT,QRS波形態(tài),,,,QRS波形態(tài),,

13、室上速伴RBBB,類RBBB圖形室速,QRS波形態(tài),如QRS波呈LBBB圖型：V1導(dǎo)聯(lián) ① rS，QS, r波較窄，s波無(wú)頓挫 SVT伴差傳 ② r波時(shí)限>30ms, s波降支有頓挫 或QRS 波起始至“S”的最低點(diǎn)> 60ms V

14、T,QRS波形態(tài),如QRS波呈LBBB圖型： V6 導(dǎo)聯(lián) ①起始“q”波應(yīng)消失,形成“RR’”或單形性R 波 SVT伴差傳 ②起始有Q 波(例如“QR”、“QS”或“QrS”) 或“Rr”形態(tài)

15、 VT,QRS波形態(tài),,,,,,QRS波形態(tài),QRS波形態(tài)比預(yù)期RBBB或LBBB形態(tài)差別越大，則越可能是室速。QRS寬度在心動(dòng)過(guò)速時(shí)，有寬有窄，幾乎排除VT,QRS波形態(tài),,患者，男，23歲，陣發(fā)性心悸3年，此為心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)記錄的V1、II導(dǎo)聯(lián)，可見(jiàn)呈RBBB的寬QRS波圖形與窄QRS波交替,V1,II,,當(dāng)患者已有束支阻滯時(shí)，如果QRS波形態(tài)同竇性心律時(shí)相同，則可能是室上速。少見(jiàn)情況下，如果QRS波在心動(dòng)過(guò)速時(shí)比在

16、竇性心律時(shí)窄，可能為室速。如果心動(dòng)過(guò)速的QRS波形與竇律下室早的圖形一致，應(yīng)考慮診斷室速。,QRS波形態(tài),,短陣室速伴室早,定義：是指QRS波極向均為正向或負(fù)向 分為正向同向性和負(fù)向同向性 胸導(dǎo)聯(lián)同向性和標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)同向性,QRS波的同向性,胸前導(dǎo)聯(lián)①正向同向性： VT：敏感性：60％～70％ SVT：A-WPW②負(fù)向同向性: VT診斷的特異性和敏感性均為100％,Q

17、RS波的同向性,胸前導(dǎo)聯(lián)負(fù)向同向性,胸前導(dǎo)聯(lián)正向同向性,,Brugada及其同事總結(jié)了一個(gè)室速診斷的程序其敏感性達(dá)99%，特異性達(dá)97%。按照這個(gè)程序，如果心室圖表現(xiàn)出下述4個(gè)室速標(biāo)準(zhǔn)的任何一個(gè)，即可診斷室速 1. 所有的胸前導(dǎo)聯(lián)QRS均不呈現(xiàn)RS型(負(fù)向同向性)。 2. 如果任一胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)RS型，其R至S最低點(diǎn) 大于100ms。 3. 出現(xiàn)房室分離。 4. 在V

18、1或V2和V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)VT的形態(tài)標(biāo)準(zhǔn)。,QRS波的同向性,正常QRS波時(shí)限成人： 80～110ms,通過(guò)間隔的時(shí)間: 40～50ms,QRS波時(shí)限,QRS波時(shí)限≤140ms： ①室上速伴差異性傳導(dǎo) ②左室特發(fā)性室速：QRS波時(shí)限>140ms ①室速 ②心肌內(nèi)傳導(dǎo)障礙 的室上速,QRS波時(shí)限,寬QRS波呈RBBB圖形時(shí),QRS波時(shí)限1

19、20~160ms之間 ①室上速伴差異性傳 ②特發(fā)性室速：RVOT當(dāng)QRS波時(shí)限>160ms, 見(jiàn)于 ① 室速 ②室上速伴心肌嚴(yán)重 的室內(nèi)傳導(dǎo)障礙,QRS波時(shí)限,寬QRS波呈LBBB圖形時(shí),Akhtar提出具體診斷VT的標(biāo)準(zhǔn)： 右束支阻滯：QRS>140ms 左束支阻滯：QRS>160ms QRS波

20、時(shí)限大于200ms，絕大多數(shù)為VT 特發(fā)性室速Q(mào)RS波時(shí)限：120～140ms,QRS波時(shí)限,左室特發(fā)性室速,QRS波時(shí)限,左室特發(fā)性室速時(shí)QRS波時(shí)限可以小于140ms,RR間期的規(guī)則性,RR間期絕對(duì)規(guī)則，相差小于10ms：室上速RR間期基本規(guī)則，相差小于40ms：室速RR間期絕對(duì)不等，相差大于40ms：預(yù)激綜合征

21、 并發(fā)房顫,RR間期規(guī)則性,RR間期規(guī)則性,當(dāng)QRS波形態(tài)和RR間期均不規(guī)則 ——多形性室速,RR間期規(guī)則性,丁占民，男，53歲，心悸1.5年，7天前突發(fā)心悸伴發(fā)暈厥，直流電復(fù)律后轉(zhuǎn)為竇律。,圖例1,女，26歲，陣發(fā)性心悸1年，突發(fā)突止,圖例2,男，41歲，前壁心肌梗死史4天，突發(fā)心悸,圖例3,患者，男，72歲，心梗病史40年，心悸史2年,圖例3,,前圖患者的另一次發(fā)作，記錄的食道電圖

22、,其他,上述心電圖標(biāo)準(zhǔn)，可以診斷近90%的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，但有兩種情況不適合 1.室上速伴預(yù)激與起源于基底部的室速難以鑒別 2.束支折返性室速與伴束支阻滯的室上速難以鑒別,室上速伴預(yù)激與起源基底部室速,1. 注意竇律時(shí)有無(wú)預(yù)激圖形；有無(wú)室早，以及室早的形態(tài)；2. LBBB伴電軸左偏，注意Mahaim束參與的房室折返性心動(dòng)過(guò)速3. 發(fā)作時(shí)，靜脈給予腺苷, 腺苷能夠終止則提示為室上伴預(yù)激4. 發(fā)作時(shí),記錄食道電圖，竇律時(shí)S

23、1S1遞增性刺激觀察QRS波形態(tài)的變化,其他,束支折返性室速：常見(jiàn)于有器質(zhì)性心臟病史患者 由右束支傳出，表現(xiàn)LBBB，類 SVT伴差傳,束支折返性室速與伴束支阻滯的室上速,其他,小 結(jié),寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的鑒別，要重視病史，重視對(duì)藥物治療的反應(yīng)食道電圖有助于臨床診斷重視心電圖的幾項(xiàng)100％效應(yīng) 房室分離： 100％室速