窄qrs波心動(dòng)過(guò)速的診斷與鑒別診斷

1、窄QRS波心動(dòng)過(guò)速的診斷與鑒別診斷,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟科2005年11月12日,窄QRS波心動(dòng)過(guò)速的體表心電圖診斷線(xiàn)索,,窄QRS波心動(dòng)過(guò)速分類(lèi),AVRT:50%~75%AVNRT:25%~50%AT(IART/IST/EAT):5%~10%,,RP<70ms,慢-快型AVNRTRP<PR,慢－慢型 RP120ms,快-慢型AVNRTRP>PR,,rSr’,慢－快型AVNRT,,,,,RP&

2、gt;PR,快慢型AVNRT,,,,快慢型AVNRT,RP>PR,RP120ms,慢慢型AVNRT,AV Nodal Dual pathway,,RP>120MS,AVRT,,,,,AVRT,,,SR SVT(AVNRT),,,,RP<PRRP70~110ms,低位右心房房速,,,,,RP>PR,RA-AT,持續(xù)性交界性反復(fù)性心動(dòng)過(guò)速（PJRT）,,PJRT特點(diǎn),1，心動(dòng)過(guò)速

3、持續(xù)或呈無(wú)休止發(fā)作，多見(jiàn)兒童及年青人，藥物治療效果差，可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速性心肌病2，心動(dòng)過(guò)速頻率130～240次/分時(shí)II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)逆行P’波呈負(fù)向，RP’>P’R3，旁路逆行傳導(dǎo)呈遞減性4，心內(nèi)電生理檢查：HV正常，VA不融合，最早心房激動(dòng)多位于冠狀竇口附近,,,房速AT from RSPV(右上肺靜脈),,,,,,,如何識(shí)別P波,,,不適當(dāng)竇速（IST）,,,,房速分類(lèi),局灶性房速 A 終

4、末嵴部位房速 B 肺靜脈部位房速 C 間隔部位房速 D 其他部位房速不適當(dāng)竇性心動(dòng)過(guò)速綜合癥大折返性房速 A 典型房撲（I）逆時(shí)針典型房撲 （II）順時(shí)針典型房撲 B 真正不典型房撲 C 手術(shù)切口折返性房速心

5、房顫動(dòng)： 局灶性房顫？右房房顫？左房房顫？其他？,房速體表定位,AVL導(dǎo)聯(lián)P波負(fù)向或等電位 是 否 左房AT 右房AT或左房RUPV房速 II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)P波正向

6、 竇律時(shí)V1的P波雙相，AT時(shí)位正相P波 是 否 心房上部 心房下部,,,,,,,,,,,AT with AVB,,,,,體表心電圖特點(diǎn)與心動(dòng)過(guò)速的關(guān)系,心率QRS波電交替逆行P波的位置

7、 P波與QRS波幾乎同時(shí)出現(xiàn)：S-F AVNRT P波位于QRS波之后（RPPR）：AT,PJRT,F-S AVNRT假性 r’波、s波：AVNRT竇律有無(wú)預(yù)激波？旁路同側(cè)束支阻滯時(shí)心動(dòng)周期延長(zhǎng)心動(dòng)過(guò)速時(shí)有無(wú)心房脫落或心室脫落,AV Nodal Reentrant Tachycardia,AV Reentrant Tachycardia,Atrial Tachycardia,,,,,,,,,,

8、,,,,,,,,,,,,,,,Acute Therapy Vagal maneuvers Adenosine Verapamil / Diltiazem Chronic Therapy Catheter ablation Verapamil / Diltiazem ß-blockers Class Ic AAD Class III AAD,Acute Therapy V

9、agal maneuvers Adenosine Verapamil / DiltiazemChronic Therapy Catheter ablation Verapamil / Diltiazem ß-blockers Class Ic AAD Class III AAD,Acute Therapy Adenosine Verapamil / Diltiazem

10、 Class I or III AADChronic Therapy Catheter ablation ß-blockers Class III AAD Class Ic AAD,,,,,,,,,,,,,,,Slow,Fast,,,,,no P,P,,窄QRS波心動(dòng)過(guò)速心內(nèi)電生理診斷 間隔旁路參與的AVRT與AVNRT和間隔附近起源的AT的鑒別診斷,,前間隔AP－OAVRTAVN

11、RTKock三角起源的AT冠狀竇口附近的慢旁路－OAVRT不典型AVNRT冠狀竇口附近的AT,,HIS通道逆行P波最早,,CS口逆行P波最早,鑒別方法（1）,室房傳導(dǎo)的特性： AP：VA傳導(dǎo)無(wú)遞減性（除外慢AP） AVN：VA呈遞減傳導(dǎo)（S1S2）、或 S1S1300ms以下VA分離,鑒別方法（2）,心動(dòng)過(guò)速時(shí)室房傳導(dǎo)時(shí)間（VAI）

12、 VAI70ms～110ms：AVRT（間隔AP）心動(dòng)過(guò)速時(shí)HA間期（HAsvt）與心室起搏HA 間期（HApace） @HA=HAsvt－HApace @HA>10ms:AVRT(平均90ms) @HA<10ms:AVNRT（平均－20ms）,@HA=199-105=94ms,AVRT,@HA=81-8

13、6=-5ms,AVNRT,鑒別方法（3）,@VA=VAapex－VAbase對(duì)后間隔旁路的診斷價(jià)值 @VA>10ms:AVRT(10~70ms) 敏感性和特異性100％ RV Apex Pacing: AVNRT

14、 (JACC2001,38:1163) PPI-TCL>115ms SA-VA>85ms,30 atypical AVNRTNone 0f 40 AVRT using septal AP,,AVRT,AVNRT,@VA=70ms,@VA=－40ms,鑒別方法（4）,心動(dòng)過(guò)速時(shí)心室刺激法 1.HIS束不應(yīng)期RS2刺激：比HIS束前向激動(dòng)提前

15、 35～55ms的心室刺激 （1）如提前激動(dòng)心房（A－A縮短）或使心房激動(dòng)延 遲或落在AP不應(yīng)期而終止心動(dòng)過(guò)速－－AVRT ＃RV刺激對(duì)部分左側(cè)AP不能提前心房 （2）如心室RS2刺激同時(shí)經(jīng)AP和AVN逆?zhèn)?，間隔部 位逆行心房激動(dòng)早于HIS逆行激動(dòng)之前－－AVRT,,早搏刺激使心室激動(dòng)提前

16、30ms以上而未影響心房激動(dòng)可排除AVRT,,P’ Delay,P’ lost,P’-H順序,,,,2.HIS旁刺激：（1）如起搏同時(shí)奪獲HIS束和局部心室肌（高起搏輸出）時(shí)與起搏只奪獲心室肌而不奪獲HIS束（低起搏輸出）時(shí)的SA間期及逆行心房激動(dòng)順序相同－－AVRT（2）如SA延長(zhǎng)而HA間期及逆行心房激動(dòng)順序不變可排除旁路,,SA間期相等,AVRT,SA間期延長(zhǎng),AVNRT,HA間期不變,,HA<0,AVRT,,3.心室拖

17、帶刺激：（1）拖帶心室不融合 －－AVNRT（2）拖帶心室融合 －－AVRT,用于房速診斷的幾個(gè)指標(biāo),（1）心室拖帶： 心動(dòng)過(guò)速時(shí)用比心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)短10～20ms的頻率行心室拖帶起搏觀察起搏后現(xiàn)象,,V-A-V,V-A-V,,,（2）ATP試驗(yàn)（3）快于心動(dòng)過(guò)速的頻率起搏心室如心房率 不變，則為AT,AVRT/AVNRT/AT診斷步驟,心室起搏時(shí)VA傳導(dǎo)（&l