復雜寬qrs心動過速解析

1、復雜寬QRS心動過速解析,,定義 (起源分類）,寬QRS波心動過速是指QRS波時限≥ 120ms，頻率≥100bpm的心動過速80%室性心動過速（起源于His束以下）室上性心動過速（起源于His束以上）,,分叉,室內差傳束支阻滯旁路前傳 其他（高鉀、抗心律失常藥物、嚴重心肌缺血和左室肥厚）,寬QRS心動過速的機制,正常傳導 SVT伴差傳或束支阻滯 SV

2、T經旁路前傳 室速,導致QRS波增寬的共同機制,各種功能性和器質性因素 將正常的兩側心室同步除極改變?yōu)閱蝹戎岭p側心室的先后順序除極,依據V1導聯寬QRS波形（主波方向）分為右束支阻滯型（right bundle branch block,RBBB,V1導聯QRS以正向波為主）左束支阻滯型（left bundle branch block,LBBB,

3、V1導聯QRS以負向波為主）,形態(tài)分類,V1導聯QRS形態(tài),LBBBV1V5,RBBBV1V5,病史的價值,提示診斷線索病史越長（＞3y）SVT可能越大最有價值的病史 合并MI、HF高度提示VT,MI＋寬QRS心動過速 ，VT可能性98％ MI在先，寬QRS心動過速在后， VT可能性幾乎100％,體檢的重點,尋找AV分離的體征 頸靜脈“巨大a波” S1強弱不等，聞及“

4、大炮音” 逐次心搏間的SBP不等心電監(jiān)護下增加迷走神經張力 心動過速突然終止→SVT 顯露AF/Af 顯露VT的室房傳導,心電圖分析,（1）應提供盡可能滿足分析需要的心電圖資料心動過速的12導聯心電圖（肢導聯電軸，胸導波形）加做1～2個長描導聯（尋找P波和分析P與QRS關系） Ⅱ、V1 必要時應加做食管導聯（有助于顯示P波）

5、發(fā)作前（或后）的心電圖（2）分析方法找P波，明確P波與QRS的關系分析QRS波特征（時間、電軸和波形）發(fā)作前后心電圖對照分析（有否早搏、束支阻滯、預激綜合征及與WCT時QRS波形的關系）,心電圖分析（1）—分析P與QRS的關系,逆P數量少于QRS數量 ST－T形態(tài)不規(guī)則 心室奪獲和室性融合波 食管導聯心電圖,房室分離（特異性100％，敏感性20％左右）,心電圖長條記錄有助于發(fā)現房室分離,VA呈2:1傳導→VT,室房分離的

6、間接征象——ST－T不規(guī)則,心電圖分析 （2）—分析QRS特征,QRS時間：RBBB型>0.14s LBBB型>0.16sQRS電軸：極度右偏（－90?～?180?） LBBB型伴電軸右偏（＋120?～?180?）胸前導聯QRS波同向性QRS波形特征不呈典型RBBB和LBBB圖形,,支持VT,心電圖分析 （3）——分析QRS特征,VI導聯有價值的指標

7、RBBB型心動過速時V1導聯出現兔耳型 （RsR’，R> R’） （診斷VT敏感性23％，特異性100％）LBBB型心動過速時V1導聯S波有切跡，支持VT的診斷。,心電圖分析 （4）——分析QRS特征,V6導聯有價值的指標無論是LBBB或RBBB型心動過速，V6導聯出現QS型 （診斷VT的敏感性30％ ，特異性100％）RBBB型心動過速，V6導聯R/S<1 （診斷VT的敏感性38％，特異性1

8、00％）,心電圖分析 （5）——發(fā)作前后心電圖,竇性心律QRS波形：呈室內阻滯且與WCT時相同（束支折返室速除外）; 有預激表現，且預激波方向與WCT時初始向量方向一致，支持SVT診斷早搏波形 有室早且波形與WCT時相同，支持VT診斷 有房早伴室內差異傳導，且波形與WCT時相同，支持SVT診斷,心電圖分析 （6）——發(fā)作前后心電圖,寬QRS波心動過速呈基礎心電圖對側束支阻滯模式：如果患者竇性心律時為右束支傳導阻滯，心

9、動過速時為左束支傳導阻滯，心動過速很有可能不是室上性心動過速伴左束支阻滯差異性傳導,心電圖分析 （7）——發(fā)作前后心電圖,寬QRS心動過速QRS波較基礎心電圖QRS波窄：在這種情況下，基礎心電圖一定有非常寬的束支阻滯圖形，心動過速時較窄的QRS波可能是心動過速起源于間隔部（近乎同時激動左右心室）或較早進入希浦系統 基于這些考慮，一旦出現這種不常見的現象提示寬QRS波心動過速的原因為室性心動過速,心電軸極度右偏—幾乎肯定為VT,胸

10、前導聯QRS負向同向性—幾乎100％VT,胸前導聯QRS正向同向性—大多數VT,Brugada 流程圖(1991),否,均無RS圖形,RS間期＞100ms,房室分離,V1－V2與V6符合VT圖形,SVT伴室內差異性傳導,,,,VT,,,,VT,VT,VT,是,是,是,是,否,否,否,,,V1-V6,流程圖１,RS型指真正的RS波，不是QR，QRS，R或rsR’RS間期指R波至S波最低點，不是S波終點,左/右束支阻滯V1的標準形態(tài),LB

11、BB型寬QRS心動過速提示VT的ECG特征,,RBBB型寬QRS心動過速時提示VT的ECG特征,,Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659,根據Brugada 流程圖診斷:VT,根據Brugada 流程圖診斷,根據Brugada 流程圖診斷,根據Brugada 流程圖診斷: SVT伴差傳,根據Brugada 流程圖診斷：VT,VT與經旁路前傳的SVT鑒別,Brugada流程圖2

12、前提：已用前述Brugada流程圖1排除SVT伴差傳，擬診VT者,,V4－V6的QRS主波呈負向,,,是,VT,否,V2－V6出現1個或多個QR型波,,,是,VT,否,房室分離（QRS波多于P波）,,,否,是,VT,旁路前傳SVT,預激合并房顫具有3項特征表現--心室率極快（>220bpm）/ QRS更寬（>160ms）/ RR絕對不整（亂）,VT？SVT？,A：VTB：VTC: 旁道前傳SVT,VT？SVT？,預激

13、合并房顫,,,,,,,Vereckei新4步流程圖,,原理Vi: QRS波初始40ms的除極速度Vt: QRS波終末40ms的除極速度方法測量心電圖上同一雙相或多相QRS波群的起始40ms（Vi）和終末40ms（Vt）的電壓值（mv） ，計算起始（Vi）和終末（Vt）室壁激動速率比（Vi/Vt）。 機制室速：除極先慢后快，故Vi/Vt＜1 室上速：除極先快后慢，故Vi/Vt＞1,Vi/Vt比值測定,Vi/Vt比值測定,①多

14、導聯同步記錄心電圖;②要測量Vi、Vt 值必須選擇心室激動QRS 波群起點與終點清晰可認的導聯。同步多導聯心電圖, 可選QRS 波始點及終點明確的某一導聯, 從此點劃直線以確定多導聯的始、終點;③選擇QRS 波呈雙相或多相波的導聯, 其R波要高, S 波又深的導聯。以選擇胸導為主, 多選用V3 導聯, 次之為V5, 再次之為V2。個別也可選用肢體導聯;④ Vi 和Vt 值取絕對值, 不分正負。,,,,,aVR單導聯診斷的4步流程(

15、2019年）,選用aVR導聯電生理基礎,主要基于VT時QRS波起始除極的方向和速度與室上性下傳者不同 室上速伴束支阻滯時起始的快速間隔激動及隨后心室主要激動的傳導方向都背離aVR導聯而形成負向波,第一步QRS波起始波為R波,第二步：QRS波起始r或q波＞40ms,第二步：QRS波起始r或q波＞40ms,第三步：QRS波起始部有頓挫,第四步：Vi/Vt≤1,實例解析,男患 55歲，高血壓5年，陣發(fā)性心動過速10年圖A

16、心動過速發(fā)作心電圖（LBBB)，VT？SVT？,例1,圖B 心律平轉復竇性心律（LBBB）。對照心動過速（V2）→AVNRT,,圖C 終止前，P′呈1:3交替重疊于QRS初始和終末，示AVNRT逆?zhèn)麟p徑路（快者呈4:1阻滯）,男患 28歲，陣發(fā)心動過速3年圖A 誤認為AVRT（V1長描）,例2,圖B 下食道電極出現室房傳導文氏→排除AVRT，示VT 食道導聯示室房逆?zhèn)麟p徑路（梯型圖）,圖B 房室分離明確VT

17、,圖A QRS分裂易誤認AT,例3,圖A 心肌炎 QRS＝0.24s 誤診VT,例4,圖B 電復律后 竇律寬QRS同心動過速證實A圖為室上性心動過速伴室內阻滯,圖A 房撲伴“巨R波” 易誤認為 VT,例5,圖B 2小時后示AMI典型表現，明確急性心肌梗死＋房撲 （II導聯可見F波）,圖A 男

18、65 擴張性心肌病。V1呈qRs、V6呈QS，示VT（掩蓋房撲),例6,圖B 用胺碘酮終止VT 顯示房撲。,圖A 男77，MI 40年。 室速（V1-V6均負向）， I 似 見F波，AF ？,例7,圖B 食道導聯示房室分離 排除AF,患者女，61歲，擴張型心肌病圖A 未見P波，心室率150bpm，QRS波時限160ms→VT,例8,圖B 胺碘酮推注和靜滴1h后的心電圖，寬QRS心動過

19、 速停止。心房率136bpm——房速 提示圖A：房速＋室速　　　　　　　房速＋LBBB型差傳,圖B 房性心動過速再次發(fā)作時的心電圖，心室率150bpm 進一步證實圖A：房速＋室速,圖C 竇律恢復后的心電圖 ，QRS波時限160ms (RBBB),圖B WPW（右室肥大，RBBB）明確A圖為WPW＋AF,圖A 男 39歲 風心病 無人區(qū)電軸 誤認為VT,例9,男患64歲，心動過速史10年，寬