小兒圍術(shù)期液體與輸血管理

1、小兒圍術(shù)期液體和輸血管理山西省汾陽醫(yī)院麻醉科王力小兒圍術(shù)期液體管理不當(dāng)，液體輸入過多或不足，未及時糾正水與電解質(zhì)紊亂，均可引起諸多問題，較成人更易危及生命。一、概述（一）體液總量和分布（二）體液成分（三）各年齡組體液代謝的特點(diǎn)二、小兒液體管理特點(diǎn)（一）體液總量和分布不同年齡的體液分布（占體重的％）小兒體液成分與成人相似，唯新生兒在生后數(shù)日內(nèi)血鉀、氯、磷和乳酸偏高，血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低（二）體液成分1.新生兒2.嬰兒期3.幼兒期（三）各

2、年齡組體液代謝的特點(diǎn)出生后的最初幾天內(nèi)，水的丟失可使體重下降5%～15%。出生第1天的液體需要量相對較低，數(shù)天后液體丟失及需求相對增加，每日水轉(zhuǎn)換率（100mlkg）亦明顯高于成人（35mlkg）。新生兒心血管代償能力差，兩側(cè)心室厚度相近。新生兒腎臟發(fā)育尚未完善，腎小管未充分發(fā)育。1.新生兒對容量過多的耐受性仍然較差，雖然發(fā)生全心衰的幾率比新生兒小，但仍易發(fā)生心衰。腎臟對水、電解質(zhì)的調(diào)節(jié)能力較差。嬰兒體內(nèi)液體不足時，易致代謝性酸中毒和高

3、滲性脫水。2.嬰兒期機(jī)體各器官的功能逐步接近成人水平，在不同前、后負(fù)荷情況下，維持正常心輸出量的能力以及腎小球的濾過率和腎小管的濃縮功能已與成人接近，對液體的管理與成人相似。3.幼兒期小兒圍術(shù)期液體治療的目的在于提供基礎(chǔ)代謝的需要（生理需要量），補(bǔ)充術(shù)前禁食和圍手術(shù)期的損失量，維持電解質(zhì)、血容量、器官灌注和組織氧合正常。三、圍術(shù)期輸液擇期手術(shù)的患兒，因術(shù)前禁食多有輕度液體不足。減少禁食時間，可以讓患兒更舒適并使機(jī)體不缺水，這對于嬰幼兒更

4、為重要。嚴(yán)重創(chuàng)傷、腸梗阻、伴有胸、腹水的患兒可能存在進(jìn)行性的血容量的丟失和第三間隙的液體轉(zhuǎn)移。術(shù)前有發(fā)熱、嘔吐和腹瀉等臨床情況者可伴有不同程度的脫水。（一）術(shù)前評估新生兒和嬰幼兒脫水程度的評估1.維持性輸液2.補(bǔ)充性輸液（二）輸液量的確定補(bǔ)充生理需要量，可根據(jù)體重、熱卡消耗和體表面積計算。手術(shù)期間根據(jù)患兒體重按小時計算。1.維持性輸液（體重－10）部分，每kg增加量；（體重－20）部分，每kg增加量補(bǔ)充因術(shù)前禁食引起的缺失量按禁飲時間計

5、算需補(bǔ)充的缺失量，即生理需要量禁飲時間。補(bǔ)充不同手術(shù)創(chuàng)傷引起的液體丟失（一般小手術(shù)2ml(kg.h)、中等手術(shù)4ml(kg.h)和大手術(shù)6ml(kg.h)，腹腔大手術(shù)和大面積創(chuàng)傷時失液量可高達(dá)15ml(kg.h)。2.補(bǔ)充性輸液圍術(shù)期可供選擇的液體包括晶體液和膠體液，應(yīng)根據(jù)患兒的需要，并考慮液體的電解質(zhì)、含糖量和滲透濃度進(jìn)行選擇。通常，小兒圍術(shù)期使用無糖等張平衡鹽溶液(BalancedelectrolytesolutionsBEL)是比

6、較理想的，而較小的嬰幼兒可以酌情使用含1%～2%葡萄糖的平衡鹽溶液，當(dāng)手術(shù)中失液、失血較多時應(yīng)增補(bǔ)膠體液，可選用白蛋白等血液制品或羥乙基淀粉、明膠類等血漿代用品。（三）輸液種類的確定人體血漿及兒童常用靜脈輸液的成分1.低張性液體原則上維持性補(bǔ)液可選用輕度低張液，如0.25％～0.5％氯化鈉溶液。但大量輸注容易導(dǎo)致術(shù)后低鈉血癥，甚至引起腦損傷。2.等張性液體等滲液的丟失繼發(fā)于創(chuàng)傷、燒傷、腹膜炎、出血和消化道的液體丟失，術(shù)中所有的體液丟失都

7、應(yīng)以等張溶液（平衡鹽溶液、林格氏液或生理鹽水）補(bǔ)充。3.葡萄糖液大多數(shù)兒童對手術(shù)刺激有高血糖反應(yīng)，而輸入含糖溶液將加重血糖的升高。小兒手術(shù)過程中不建議常規(guī)輸注葡萄糖液，但要注意以下幾點(diǎn)：（1）多數(shù)患兒術(shù)中給予無糖溶液，注意監(jiān)測血糖；（2）低體重兒、新生兒或長時間手術(shù)的患兒應(yīng)采用含糖（1％～2.5％葡萄糖）維持液，并應(yīng)監(jiān)測血糖；（3）早產(chǎn)兒、膿毒癥新生兒、糖尿病母親的嬰兒及接受全腸道外營養(yǎng)的兒童，術(shù)中可用2.5％～5％葡萄糖溶液，應(yīng)監(jiān)測血

8、糖水平，避免單次靜注高滲葡萄糖；（4）術(shù)前已輸注含糖液的早產(chǎn)兒和新生兒術(shù)中應(yīng)繼續(xù)輸注含糖液。1.小兒輸液的安全范圍小，嬰幼兒更為明顯，即液體最小必需量與最大允許量之比較小，兩者絕對值的差更??；計算補(bǔ)液總量時應(yīng)包括稀釋藥物（包括抗生素）在內(nèi)的液體量。2.補(bǔ)液速度取決于失水的嚴(yán)重程度，但小兒圍術(shù)期輸液時要注意控制輸液速度及輸入液量，建議嬰幼兒術(shù)中補(bǔ)液使用輸液泵控制或選用帶有計量的輸液器。3.術(shù)中如出現(xiàn)尿量減少、心動過速、低血壓或末梢灌注不良

9、等血容量不足的癥狀，應(yīng)積極進(jìn)行補(bǔ)充容量治療。4.短小擇期手術(shù)的患兒，一般情況良好，輸液不是必須；患兒手術(shù)時間超過1小時或術(shù)前禁食禁飲時間較長，應(yīng)給予靜脈輸液。5.膠體液也是藥物，對膠體的選擇，尤其羥乙基淀粉的使用要慎重，對于早產(chǎn)兒、新生兒及嬰兒，5%的白蛋白仍是比較好的選擇。6.根據(jù)患兒病情緩急、嚴(yán)重程度等具體情況，強(qiáng)調(diào)個體化輸液。7.大手術(shù)盡量做到目標(biāo)導(dǎo)向治療，根據(jù)患兒對補(bǔ)液的反應(yīng)及時對補(bǔ)液量和速度作出調(diào)整。（四）輸液注意事項(xiàng)四、圍術(shù)

10、期輸血擇期手術(shù)患兒要求血紅蛋白﹥100gL（新生兒140gL），低于此標(biāo)準(zhǔn)，麻醉危險性增加。貧血患兒應(yīng)在糾正貧血后進(jìn)行擇期手術(shù)，某些貧血患兒需行急癥手術(shù)時，術(shù)前可輸濃縮紅細(xì)胞。輸注4mlkg的濃縮紅細(xì)胞可增高血紅蛋白10gL。預(yù)計術(shù)中出血量可能達(dá)血容量10％或以上者，術(shù)前應(yīng)查血型并充分備血。對低血容量及或術(shù)中可能需大量輸血者，應(yīng)預(yù)先置入中心靜脈導(dǎo)管。（一）術(shù)前估計（二）血容量估計（EBV）小兒術(shù)中應(yīng)盡量精確估計失血量，但小兒失血量的精確

11、估計較困難，可采用紗布稱量法、手術(shù)野失血估計法（注意防止低估失血量）等估計失血量，應(yīng)使用小型吸引瓶，以便于精確計量，術(shù)中可使用簡易紅細(xì)胞比積和血紅蛋白測定，確定丟失紅細(xì)胞的情況；心動過速、毛細(xì)血管再充盈時間和中心外周溫度差是較可靠的參考體征。應(yīng)注意可能存在的體腔內(nèi)（腹腔、胸腔）積血。小嬰兒的某些診斷性抽血，可能會造成明顯的失血，應(yīng)限量。（三）估計失血量1.術(shù)中應(yīng)根據(jù)患兒年齡、術(shù)前血紅蛋白、手術(shù)出血量及患兒的心血管反應(yīng)等決定是否輸血。對全