輸血管理與合理用血

1、臨床輸血管理與合理輸血,廣州血液中心汪 傳 喜,,內(nèi) 容一、2011年我國(guó)臨床用血概況二、臨床輸血存在的普遍問(wèn)題三、臨床輸血管理四、臨床合理輸血,,2011 臨 床 用 血 全國(guó) 3950 噸 (百萬(wàn)毫升）（血漿1/2) 廣東 308.6 噸（百萬(wàn)毫升，省排全國(guó)第一位） 廣州 100 噸

2、（百萬(wàn)毫升，全國(guó)大城市第二位），占全省30＋％ 深圳 32 血小板37300， 占全省60＋％ 2011 無(wú) 償 獻(xiàn) 血 無(wú)償獻(xiàn)血人次 千人口無(wú)償獻(xiàn)血數(shù)

3、 全國(guó) 1232.3萬(wàn) 8.7 廣東 115.8萬(wàn) 11.1 廣州 32.3萬(wàn)

4、26.0 為全國(guó) 3 倍，全省2.4倍廣東省2012年獻(xiàn)血人數(shù)增加， 獻(xiàn)血量增加。但血液仍呈現(xiàn)供不應(yīng)求的局面，而且有加劇的趨勢(shì)。,,,,,,,臨床需求快速增長(zhǎng)， 用血呈季節(jié)性和結(jié)構(gòu)性供應(yīng)不足。 因此，非急救患者有時(shí)需要患者家屬或親朋好友互助獻(xiàn)血?。?！,廣東省三級(jí)醫(yī)院輸血相關(guān)法規(guī)和技術(shù)規(guī)范考核結(jié)果,廣東省三級(jí)醫(yī)院用血總體評(píng)價(jià),,臨床輸血存在的問(wèn)題： 1、輸血指征

5、掌握不嚴(yán)： 不合理輸血仍較普遍——不應(yīng)輸血的輸血 應(yīng)輸血的不輸 （特別是大量輸血時(shí)的搭配性輸血）表現(xiàn)為：很少記錄輸血理由，特別是血小板、血漿、冷沉淀等成分；血漿不合理使用普遍—— 與紅細(xì)胞搭配輸注；用于擴(kuò)容；用于治療低蛋白血癥； 用于補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；手術(shù)后用血漿促進(jìn)傷口愈合；用于抗感染。 還有少數(shù)情況FFP

6、輸注量不足（＜10­—15ml/kg）。,,2、部分醫(yī)院輸血管理不夠重視，造成輸血不合理或血液浪費(fèi)：3、個(gè)別醫(yī)院或醫(yī)生仍習(xí)慣用全血； 成分輸血比例高，但內(nèi)涵不足； 即使是成分輸血，對(duì)成分血理解不全面 變相成分輸血（紅細(xì)胞+血漿）,,4、選擇血液成分品種不正確；5、對(duì)輸血效果評(píng)價(jià)不足；6、血液成分使用方法或/和保存方法不當(dāng)；7、對(duì)血液成分計(jì)量方法不清楚，如單位或毫升表示容量。除血漿

7、用毫升表示外，其它使用血液或血液成分均用單位表示！8、輸血前預(yù)防性用藥較普遍；,,9、輸血相關(guān)病歷記錄紊亂： 輸血相關(guān)記錄缺項(xiàng)、不完整或相矛盾：病歷首頁(yè)、配血單、麻醉單、手術(shù)記錄用血量和血液品種不相符10、輸血申請(qǐng)單與配血報(bào)告單等問(wèn)題：輸血申請(qǐng)單無(wú)患者血常規(guī)資料，無(wú)法判斷申請(qǐng)合理性及相關(guān)指導(dǎo)配血報(bào)告單陳舊、不規(guī)范問(wèn)題，表現(xiàn)為無(wú)品種、無(wú)劑量單位、無(wú)配血方法，無(wú)復(fù)核者簽名等血液出入庫(kù)記錄不全認(rèn)為血漿不用配血所以不必記錄

8、11、對(duì)輸血不良反應(yīng)和傳播疾病重視不夠；,,原因： 培訓(xùn)不足 管理不夠,,省衛(wèi)生廳—— 5月初開(kāi)始全省合理、節(jié)約用血檢查內(nèi)容——結(jié)合去年臨床用血督查表要加上輸血科、輸血委員會(huì)建設(shè) 節(jié)約用血措施包括開(kāi)展自身儲(chǔ)血等 互助獻(xiàn)血宣傳情況等 擬分：自查整改、督導(dǎo)檢查和復(fù)查三階段進(jìn)行,對(duì) 策,1、加強(qiáng)輸血管理： 衛(wèi)生行政部門(mén)、血站、醫(yī)院輸血管理委員會(huì)、輸血科和醫(yī)務(wù)人員

9、 臨床輸血信息化管理 （通過(guò)管理達(dá)到：科學(xué)合理用血、 提高輸血療效、降低輸血風(fēng)險(xiǎn))2、加強(qiáng)合理輸血培訓(xùn)： 血站、輸血科（血庫(kù)）、臨床醫(yī)生3、病患者教育和媒體宣傳,,,,給病人帶來(lái)的益處,輸血傳播病毒性疾病 (Transfusion-transmitted diseases) (HIV, HBV, HCV),,同種免疫,,①,②,輸血治療具有兩重性：,,

10、輸血案例盲目、不合理輸血會(huì)增加輸血風(fēng)險(xiǎn)！也會(huì)使醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)！ （5院案例、地貧患者輸血、 血小板輸注無(wú)效、冷沉淀等）,,輸血前要進(jìn)行輸血療效與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 權(quán)衡輸血利弊輸血后一定要進(jìn)行輸血療效評(píng)估 再?zèng)Q定是否繼續(xù)輸血！,臨床合理輸血,,輸血決策,要不要輸血 Why?什么時(shí)候輸血 When?輸多少血 How m

11、uch?輸什么血液成分 What? 評(píng)估輸血的必要性需要綜合分析 許多因素和臨床特征,,血液成分種類(lèi)紅細(xì)胞類(lèi)： 紅細(xì)胞懸液、少白細(xì)胞紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、 年輕紅細(xì)胞、輻照紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞等；血小板類(lèi)： 機(jī)采血小板、隨機(jī)供者血小板、少白細(xì)胞血小板、 洗滌血小板、輻照血小板、冰凍血小板；血漿及衍生物： 新鮮冰凍血漿、普通冰凍血漿、新鮮液體血漿、 病毒滅活血漿、冷沉淀

12、、血漿蛋白組分plasma protein fraction,簡(jiǎn)稱(chēng)PPF等；白細(xì)胞類(lèi)：濃縮粒細(xì)胞；其它:外周血造血干細(xì)胞、基因重組產(chǎn)品如各種造血生長(zhǎng)因子、凝血因子、新的血漿代用品和新的晶體液等,,,全血采集,,,,,,,,,,,,,,,血漿,,新鮮冰凍血漿（FFP）,普通冰凍血漿,,含有全部凝血因子，包括不穩(wěn)定凝血因子，保存期一年,含有穩(wěn)定凝血因子，保存期五年,（不含因子Ⅴ和Ⅷ）,,NIH血漿臨床應(yīng)用指南,單個(gè)凝血因子缺乏的補(bǔ)充

13、肝病病人獲得性凝血功能障礙 因大量輸血伴發(fā)凝血功能障礙 口服香豆素類(lèi)藥物過(guò)量引起出血者 抗凝血酶Ⅲ缺乏 血栓性血小板減少性紫癜（TTP） 治療性血漿置換術(shù),,血漿的不合理使用,用于擴(kuò)容用于補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)用于增強(qiáng)機(jī)體免疫力用于全血再構(gòu)成（合成全血）,,,冷沉淀FFP在低溫解凍后，產(chǎn)生一種白色的絮狀沉淀，即冷沉淀。大量的Ⅷ因子：80 IU/200ml FFP纖維蛋白原： 150 mg /200ml FFPvon W

14、illebrand 因子纖維結(jié)合蛋白（Fibronectin）ⅩⅢ因子,,冷沉淀,皮膚、粘膜、角膜疾病,治療嚴(yán)重感染,大量輸血、各種手術(shù)出血,,燒傷、褥瘡,,,,DIC,,,,,,,,血小板質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：1U手工血小板=200全血中分離制備的血小板, 容量25~35ml，含血小板2.0×1010。 相當(dāng)于美國(guó)單位1/2。 普通成年病人則應(yīng)2.0~3.0u/10kg體重輸注。機(jī)采血小板 容量1

15、80~200ml，血小板含量≥2.5×1011, 我國(guó)尚無(wú)一個(gè)統(tǒng)一的概念，一個(gè)機(jī)采單位或一個(gè)治療劑量。我國(guó)規(guī)定一個(gè)治療劑量的機(jī)采，供普通成年病人一次輸注使用。 1機(jī)采血小板 = 12 1U手工血小板,血小板輸注適應(yīng)證,物理因素 化學(xué)因素 生物因素 骨髓疾病,破壞增多,遺傳性獲得性,生成障礙,脾功能亢進(jìn),,,,分布異常,血小板功能異常,,,,免疫性 非免疫性,,血小板輸注指征

16、1.預(yù)防性血小板輸注:70% (prophylactic platelet transfusion) 2. 治療性血小板輸注:30% (therapeutic platelet transfusion),,預(yù)防性血小板輸注的標(biāo)準(zhǔn)（血小板簡(jiǎn)稱(chēng)PLT）：①PLT＜20×109/L，并伴有導(dǎo)致血小板消耗或破壞增加的因素如感染、發(fā)熱、脾腫大、DIC或病情不穩(wěn)定、血小板迅速降低的病情時(shí)，應(yīng)立即預(yù)防性輸注血小板；

17、②對(duì)于病情穩(wěn)定、無(wú)發(fā)熱、出血、血管異常者，則以PLT 10×109/L為預(yù)防性血小板輸注的臨界值；,,③對(duì)于病情穩(wěn)定，長(zhǎng)期慢性發(fā)生的血小板低下者，一般認(rèn)為不須預(yù)防性輸注血小板，只有在出血時(shí)才輸注（即治療性血小板輸注）。,,（4）侵入性檢查或手術(shù)時(shí)的預(yù)防性輸注: PLT≤50×109/L 者須進(jìn)行預(yù)防性血小板輸注，以確保手術(shù)或檢查過(guò)程的順利、安全。要將血小板計(jì)數(shù)提升到至少50×109/L。

18、 關(guān)鍵部位的手術(shù)，如腦部手術(shù)、內(nèi)眼的手術(shù)、輸尿管修復(fù)術(shù)等，血小板計(jì)數(shù)更要提高到100×109/L或以上,,治療性血小板輸注 ：(1) 血小板生成減少性疾病 (2) 大量輸血時(shí)稀釋性血小板減少 ：表現(xiàn)：PLT≤50×109/L伴微血管出血或傷口滲血不止原因： * 低體溫、低血壓、低灌注 * 血小板稀釋性降低或輸入的血液中不含血小板 （血液稀釋程度可根據(jù)病人血容量被替換

19、數(shù)來(lái) 推測(cè)： 輸血量達(dá)1、2、3個(gè)循環(huán)血容量， 自體剩余血分別為37%、15%、5%） 輸血量達(dá)1.5個(gè)血容量，血小板低下，應(yīng)輸血小板,,血液成分的作用和適應(yīng)癥紅細(xì)胞 ——貧血血小板 ——止血新鮮冰凍血漿——凝血、補(bǔ)充凝血因子冷沉淀 ——補(bǔ)充I、VIII凝血因子濃縮白細(xì)胞 ——少用全血 —

20、—大量急性失血、休克晶體液和膠體液——外科大量使用,名稱(chēng) 容量 單位 全血 230ml 1U RBC 180ml 1U 血漿 50，100，200ml ml 機(jī)采血小板 150-200ml 1U/1治療量 手工分血小板 20-30ml 1U 冷沉淀 20-30ml

21、 1U 白細(xì)胞 150-200ml 1U/袋 1U冷沉淀： 纖維蛋白原含量75mg以上， Ⅷ因子40IU以上,血液成分單位概念和容量,,,,,品種 保存溫度 有效期 紅細(xì)胞 4±2 ℃ 35天 血小板 22±2 ℃ 5天 白細(xì)胞 22±2℃ 1天 新鮮冰凍血漿 -20℃ 1年 普

22、通冰凍血漿 -20℃ 5年 冷沉淀 -20℃ 1年,,,血液成分保存要求,,,輸血合理性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)——衛(wèi)生部 臨床輸血技術(shù)規(guī)范 附件,1 成分輸血指南2 自體輸血指南3 手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南4 內(nèi)科輸血指南5 術(shù)中控制性低血壓技術(shù)指南 6 輸血治療同意書(shū)7 臨床輸血申請(qǐng)單8 輸血記錄單9 輸血不良反應(yīng)回報(bào)單,,一、手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南（一）紅

23、細(xì)胞：血紅蛋白>100g/L，可以不輸；血紅蛋白<70g/L，應(yīng)考慮輸血紅蛋白在70～100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度﹑心肺代償功能﹑有無(wú)代謝率增高以及年齡等因素決定,,（二）血小板血小板計(jì)數(shù)>100×109/L，可以不輸；血小板計(jì)數(shù)<50×109/L，應(yīng)考慮輸血小板計(jì)數(shù)是50-100×109/L，根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定如術(shù)中出現(xiàn)不可控制滲血

24、，不受限制,,（三）新鮮冰凍血漿PT或APTT>正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血急性大出血輸入大量全血或紅細(xì)胞后（出血量或輸血量≥患者自身血容量）病史或臨床表現(xiàn)有先天或獲得性凝血功能障礙緊急對(duì)抗華法令抗凝血作用（FFP5~8ml/kg） . FFP的使用，必須達(dá)到10~15ml/kg,才有效。禁止用FFP作為擴(kuò)容劑和用FFP促進(jìn)傷口愈合 （四）冷沉淀 纖維蛋白原<0.8g/L,,（五）全血用于急性大量血

25、液丟失可能出現(xiàn)低血容量性休克患者持續(xù)活動(dòng)性出血，失血量超過(guò)自身血容量30%,,二、內(nèi)科輸血指南 （一）紅細(xì)胞 血紅蛋白50×109/L，不輸血小板血小板計(jì)數(shù)10-50×109/L，伴有出血，可輸血小板血小板計(jì)數(shù)<5×109/L，應(yīng)立即輸血小板,,（三）新鮮冰凍血漿主要用于補(bǔ)充多種凝血因子（特別是Ⅷ因子）缺陷及嚴(yán)重肝病患者 一般需輸入10~15ml/kg （四）普通冰凍血漿主要

26、用于補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子（五）冷沉淀　主要用于兒童及成人輕型甲型血友??；纖維蛋白原<0.8g/L；,,（六）洗滌紅細(xì)胞用于：對(duì)血漿蛋白過(guò)敏自身免疫性溶血性貧血患者高鉀血癥肝腎功能障礙陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥患者（七）全血急性出血引起Hb<70g/L或Hct<0.22出現(xiàn)失血性休克；晶體液或膠體液擴(kuò)容是治療失血性休克主要輸血方案。,輸血指南,,合理掌握輸注指征,輸注療效的評(píng)價(jià),加強(qiáng)臨床用血管理,