小兒腹瀉診治

1、小兒腹瀉Infantile Diarrhea,,教學目標與要求,重點與難點,關鍵詞,教學內容,一、概述二、病因三、發(fā)病機制四、臨床表現五、輔助檢查六、診斷及鑒別診斷七、治療,一、概 述,小兒腹瀉或稱腹瀉病是由多病原、多因素引起的以大便次數增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的臨床綜合征，重者可引起水和電解質紊亂是嬰幼兒最常見疾病之一6個月～2歲多見，1歲以內約占1/2,（一）定義,按病因分 感染性、非感染性按病程分 急性：

2、＜2周 遷延性：2周～2個月 慢性：＞2個月按病情分 輕型：僅有大便改變，無脫水及電解質改變或 全身癥狀 重型：腹瀉伴有脫水和電解質改變和/或全身 感染中毒癥狀,（二）分類,一、概 述,1.嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟2.機體防御功能差 1）嬰兒胃內酸度低2）血清免疫球蛋白（尤其是IgM、IgA）和胃腸道SIgA 均較低3）正常腸道

3、菌群未建立或腸道菌群失調 3.人工喂養(yǎng)發(fā)病率高,（三）易感因素,一、概 述,二、病 因,（一）感染性腹瀉1.腸道內感染 病毒、細菌、真菌、寄生蟲2.腸道外感染 癥狀性腹瀉3.腸道菌群紊亂 抗生素相關性腹瀉 （二）非感染性腹瀉1.飲食因素 喂養(yǎng)不當、過敏、雙糖酶缺陷2.氣候因素,（一）感染性腹瀉,1.腸道內感染,病毒,細菌,真菌,寄生蟲,,小兒腹瀉腸道內感染 小兒秋冬季腹瀉以病毒感染多見，其中以輪狀病毒為主要病原

4、 小兒夏季腹瀉以細菌感染多見，其中以致腹瀉大腸桿菌最多見,二、病 因,2.腸道外感染 上感、肺炎、中耳炎、腎盂腎炎、皮膚感染或急性傳染病時可伴有腹瀉癥狀。,3.腸道菌群失調 長期、大量使用廣譜抗生素引起腸道菌群失調，導致藥物較難控制的腸炎，稱為抗生素相關性腹瀉（AAD）。,二、病 因,1.飲食因素食物質和量變化（過早喂淀粉和脂肪食物）過敏性腹瀉 大豆或牛奶過敏雙糖酶缺陷 尤其乳糖酶 2.氣候因素腹部受涼致腸蠕

5、動增加天氣過熱消化液分泌減少，口渴又吃奶過多,（二）非感染因素,二、病 因,腹瀉常有多種機制共同作用“滲透性”腹瀉：腸腔內大量不能吸收的具有滲透活性的物質“分泌性”腹瀉：腸腔內電解質分泌過多“滲出性”腹瀉：炎癥所致的液體大量滲出“腸道功能異?！毙愿篂a：腸道運動功能異常,三、發(fā)病機制,病毒性腸炎,三、發(fā)病機制,腸毒素性腸炎,三、發(fā)病機制,侵襲性腸炎,三、發(fā)病機制,飲食不當引起腹瀉,三、發(fā)病機制,四、臨床表現,輕型腹瀉：因飲食因素

6、和腸道外感染所致消化道癥狀 大便次數增多，稀便或水樣， 黃色或黃綠色，便檢有大量脂肪球全身中毒癥狀 無脫水、電解質紊亂及酸堿平衡失調 無精神好，數日痊愈,（一）急性腹瀉的共同臨床表現,重型腹瀉：消化道癥狀+全身中毒癥狀+脫水及 電解質紊亂 全身中毒癥狀 發(fā)熱，煩躁或萎靡、嗜睡， 甚至昏迷，休克消化道癥狀 腹瀉加重，大便量多，有粘

7、 液，甚至粘液膿血便水、電解質和酸堿平衡紊亂癥狀,（一）急性腹瀉的共同臨床表現,四、臨床表現,脫水程度 吐瀉致體液丟失和攝入量不足，使體液總量尤其細胞外液減少，引起不同程度脫水：輕、中、重度脫水性質 水、電解質丟失比例不同，造成體液滲透壓變化，引起低滲性、等滲性、高滲性脫水，以等滲和低滲性多見脫水表現 皮膚黏膜干燥、彈性下降，眼窩、囟門凹陷，淚少尿少，甚至血容量不足引起周圍循環(huán)障礙,四、臨床表現,脫 水

8、,四、臨床表現,代謝性酸中毒原因 腹瀉 丟堿 進食少，脂肪氧化增加 酮體生成增多 血液濃縮致血流緩慢，組織缺氧 乳酸堆積 腎血流量不足 酸性代謝產物潴留表現 精神萎靡、嗜睡，呼吸深長、口唇櫻紅、 呼氣可有丙酮味等癥狀，小嬰兒癥狀不典型,,,,,四、臨床表現,低鉀血癥原因吐、瀉丟失大量含鉀消化液進食少，鉀的攝入量少缺鉀時腎臟繼續(xù)排鉀在脫水、酸中毒糾正后出現

9、 低鉀癥狀表現 精神不振、肌無力、腱反射消失、腹脹、 腸鳴音減弱、心律失常、心電圖u波等,,四、臨床表現,低鈣血癥和低鎂血癥原因多見于活動性佝僂病和營養(yǎng)不良患兒腹瀉丟失鈣、鎂進食少，使鈣、鎂吸收不良脫水和酸中毒糾正后 血清鈣↓表現 手足搐搦或驚厥 應用鈣劑無效時 低鎂血癥,,,四、臨床表現,1.輪狀病毒腸炎,（二）幾種常見類型腸炎的臨床特點,發(fā)病季節(jié)：秋冬季節(jié)多見發(fā)病年齡：6

10、個月～2歲多見癥狀：起病急，常伴發(fā)熱和上感癥狀；先吐后瀉； 全身感染中毒癥狀較輕大便性狀：“三多”量多、水多、次數多， 黃色或淡黃色水樣便或蛋花湯樣便， 無腥臭味大便鏡檢：偶有少量白細胞。 自限性疾?。鹤匀徊〕碳s3～8天,2.產毒性細菌引起的腸炎,（二）幾種常見類型腸炎的臨床特點,發(fā)病季節(jié)：夏季多見癥狀：起病急，嘔吐、腹瀉；感染中毒癥狀較輕大便性狀：水樣或蛋花樣，無粘液膿血

11、大便鏡檢：無白細胞 自限性疾病：病程約3～7天,3.侵襲性細菌腸炎,（二）幾種常見類型腸炎的臨床特點,發(fā)病季節(jié)：夏季多見癥狀：起病急，嚴重的全身中毒癥狀，高熱、煩躁、 甚至昏迷和驚厥等；腹瀉頻繁，嘔吐、腹痛 和里急后重大便性狀：粘液樣或膿血便，有腥臭味大便鏡檢：大量白細胞和紅細胞糞便培養(yǎng)：相應的致病菌（+）,——出現類似細菌性痢疾的癥狀,4.金黃色葡萄球菌腸炎,（二）幾種常見類型腸炎的臨

12、床特點,發(fā)病：使用大量抗生素后癥狀：全身中毒癥狀嚴重，有不同程度的脫水和 電解質紊亂大便性狀：暗綠似海水色，有腥臭味大便鏡檢：大量膿細胞和G+球菌糞便培養(yǎng)：金黃色葡萄菌（+），凝固酶陽性,5.偽膜性腸炎,（二）幾種常見類型腸炎的臨床特點,發(fā)?。菏褂么罅靠股睾笾虏【弘y辨梭狀芽胞桿菌癥狀：腹痛，腹瀉，全身中毒癥狀，不同程度的脫 水和電解質紊亂大便性狀：黃色或黃綠色水樣便，有偽膜排出糞便培養(yǎng)：厭氧菌

13、（+）,6.真菌性腸炎,（二）幾種常見類型腸炎的臨床特點,發(fā)病：使用大量抗生素后致病菌：多為白色念珠菌癥狀：腹瀉，常伴鵝口瘡大便性狀：黃色稀便，泡沫較多，有豆腐渣樣塊大便鏡檢：可見真菌孢子和假菌絲真菌培養(yǎng)：（+）,與營養(yǎng)不良及急性腹瀉未徹底治療有關，以人工喂養(yǎng)兒和營養(yǎng)不良多見營養(yǎng)不良時發(fā)生腹瀉的機制胃黏膜萎縮，胃液分泌少，胃殺菌屏障作用減弱腸絨毛萎縮、變性，吸收面積減少，雙糖酶缺乏免疫功能缺陷，增加了對病原的易感性有

14、腸動力的改變,（三）遷延性和慢性腹瀉,惡性循環(huán),（三）遷延性和慢性腹瀉,五、輔助檢查,（一）大便常規(guī)無或偶見白細胞 非侵襲菌或病毒感染較多的白細胞 各種侵襲菌感染所致（二）十二指腸液檢查（三）結腸纖維鏡 慢性腹瀉,,,,六、診斷及鑒別診斷,1.臨床診斷發(fā)病季節(jié)+病史+臨床表現+大便性狀 臨床診斷2.病情診斷有無脫水（程度和性質）、電解質紊亂和酸堿失衡3.病因診斷,,六

15、、診斷及鑒別診斷,1.大便無或偶見少量白細胞者 （1）生理性腹瀉 （2）導致小腸消化吸收功能障礙的各種疾病2 .大便有較多的白細胞者 （1）細菌性痢疾 （2）壞死性腸炎,七、治 療,調整飲食:不主張禁食預防和糾正脫水合理用藥：抗生素、微生態(tài)制劑、腸黏 膜保護劑、不主張用止瀉劑加強護理、預防并發(fā)癥,治療原則,1.飲食療法堅持繼續(xù)喂養(yǎng)嚴重嘔吐者可暫禁食4～6小時（不禁水）調整飲食 母乳喂養(yǎng)繼

16、續(xù)哺乳暫停輔食；人工喂養(yǎng)可喂等量米湯或稀釋牛奶；病毒性腸炎暫停乳類喂養(yǎng)，改為豆類代乳品或去乳糖奶粉腹瀉停止后，逐漸恢復營養(yǎng)豐富的飲食，并每日加餐,（一）急性腹瀉的治療,七、治 療,（1）口服補液適應癥 脫水的預防及輕、中度脫水者液體種類 口服補鹽液（ORS）補液方法 輕度脫水50～80ml／kg， 中度脫水80～100ml／kg 8～12小時內將累積損失量補足,（一）急性腹瀉

17、的治療,2．糾正水、電解質紊亂及酸堿失衡,（2）靜脈補液適應癥 中度以上脫水或吐瀉重或腹脹者三定 補液總量、補液種類、補液速度原則 先快后慢、先濃后淡、有尿補鉀、抽搐補鈣,（一）急性腹瀉的治療,補液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持量根據脫水程度確定輕度脫水 90～120ml／kg中度脫水 120～150ml／kg重度脫水 150～180ml／kg,第一天補液,（一）急性腹瀉的治療,補液種類 根據脫水性

18、質確定累積損失量 等滲性脫水 1/2張 常用1︰1液、 2︰3︰1液 低滲性脫水 2/3張 常用4︰3︰2液 高滲性脫水 1/3~1/5張 常用生理維持液 判斷脫水性質困難時，先按等滲性脫水處理繼續(xù)損失量 繼續(xù)腹瀉、嘔吐的量 ，1/2張液體生理需要量 1/5張液體，常用生理維持液,第一天補液,（一）急性腹瀉的治療,補液速度 根據脫水的程度及繼續(xù)損失的量和速度確定擴容階段

19、 適應癥：重度脫水有周圍循環(huán)衰竭者 補液種類：2︰1等張含鈉液或1.4%碳酸氫鈉 補液量：20ml/kg（總量＜300ml） 速度：30～60分鐘內快速輸入,第一天補液,（一）急性腹瀉的治療,補液速度 擴容階段補充累積損失量階段 不需要擴容者從本階段開始 補充量：取決于脫水程度，約為總量（減去擴容液量）的1/2 液體選擇：取決于脫水性質 速度：8~12小時內滴完，約8~10ml/(

20、kg·h),第一天補液,（一）急性腹瀉的治療,補液速度 擴容階段補充累積損失量階段維持補液階段 補充生理和繼續(xù)損失量 補充量： 總量減累積損失量（約為總量的1/2） 液體選擇： 1/2~1/3張含鈉液 速度：余下的12~16小時輸完，約為5ml/(kg·h),第一天補液,（一）急性腹瀉的治療,糾正酸中毒輕、中度酸中毒無需另行處理重度酸中毒可用1.

21、4%碳酸氫鈉擴容，也可根據臨床癥狀和血氣測定結果，另給堿性液糾正,第一天補液,（一）急性腹瀉的治療,糾正低血鉀見尿補鉀，或就診前6小時曾排過尿補鉀濃度：0.15～0.3%（<0.3% ）靜脈補鉀時間：不能少于6~8小時補鉀時間： 4～6天禁忌：靜脈直推！,第一天補液,（一）急性腹瀉的治療,糾正低血鈣和低血鎂出現抽搐：10%葡萄糖酸鈣5～10ml+葡萄糖液10～20ml，靜脈緩注補鈣無效：25%硫酸鎂0.1mg/kg，

22、深部肌肉注射，每6 小時1 次，每日3～4 次，癥狀緩解后停用。,第一天補液,（一）急性腹瀉的治療,補充繼續(xù)損失量和生理需要量繼續(xù)損失量 “丟多少補多少”，用1/2～1/3張液生理需要量 60～80ml/kg，1/5張液12~24小時內勻速滴入繼續(xù)補鉀，供給熱量,第二天補液,（一）急性腹瀉的治療,3.藥物治療抗生素水樣便者：一般不用抗生素黏液膿血便者：先根據臨床特點經驗性選擇抗生素，然后依據便培養(yǎng)和藥敏試驗結果進行調

23、整微生態(tài)制劑 雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌等制劑 腸黏膜保護劑 蒙脫石粉（思密達）避免用止瀉劑,（一）急性腹瀉的治療,1.病因治療2.營養(yǎng)治療 調整飲食、要素飲食、靜脈營養(yǎng)3.藥物治療抗生素僅用于分離出特異病原者微量元素和維生素微生態(tài)調節(jié)劑和腸黏膜保護劑 中醫(yī)治療,（二）遷延性和慢性腹瀉治療,案例分析,患兒，女，6個月。腹瀉3天，大便每天10余次，水樣便，12小時無尿，呼吸深大，前囟、眼窩明顯凹陷，皮膚彈性很差，四肢冰涼

24、入院。體重：7kg，血鈉：135mmol/L，血鉀：3.5mmol/L，CO2CP：12mmol/L。請問該患兒的診斷有哪些？該患兒第1天靜脈補液如何進行？,答案提示,本病診斷：小兒重型腹瀉、重度等滲性脫水、中度酸中毒第一天補液擴容：20×7=140ml 2︰1液或1.4%碳酸氫鈉，30～60分鐘內快速靜點補充累積損失量：總量[(150～180ml/kg)×7-140]的1/2， 2︰3︰1液，6