小兒腹瀉原因分析

1、腹瀉,小兒腹瀉病,湖南省兒童醫(yī)院消化科 游潔玉,一、概念,腹瀉?。╠iarrheal disease）是由多病原、多因素引起的一組疾病，主要是有大便性狀改變與大便次數(shù)比平時(shí)增多，在未明確病因前，統(tǒng)稱為腹瀉病，是我國嬰幼兒最常見的消化道綜合征。6個(gè)月～2歲嬰幼兒發(fā)病率高，1歲以內(nèi)約占半數(shù)，是造成小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙和死亡的主要原因之一。1982年，石家莊會議把腹瀉病分為感染性與非感染性腹瀉.,二、病程分類,

2、1、急性腹瀉病（acute diarrheal disease）： 病程在2周以內(nèi)2、遷延性腹瀉病(persistent diarrheal disease)： 病程在2周-2個(gè)月3、慢性腹瀉(chronic diarrheal disease)： 病程在2個(gè)月以上。,三、臨床分類,1、感染性腹瀉： 痢疾、霍亂、其他感染性腹瀉.

3、2、非感染性腹瀉： 食餌性（飲食性）腹瀉病 癥狀性腹瀉病 過敏性腹瀉病等.,四、流行病學(xué),小兒腹瀉病為第三世界國家小兒第一位常見多發(fā)病，死因在我國居第二位。1986年對廣東等七省婦糼衛(wèi)生示范縣及北京市的流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)5歲以下小兒急性腹瀉年發(fā)病率為201.46%，平均年發(fā)病次數(shù)為2.01±0.03次/人，平均死亡率為0.51‰。1988年21省入戶調(diào)查發(fā)現(xiàn)5歲以下小兒發(fā)病率為每年0.86-3.9次/人，平均

4、為每年2.5次/人。,發(fā)病兩個(gè)高峰期。夏季腹瀉：發(fā)生于6、7、8月，主要是致病性大腸桿 菌與痢疾桿菌，秋季腹瀉：發(fā)生于10、11、12月，為，主要致病菌為 輪狀病毒，危險(xiǎn)因素：①1歲以內(nèi)嬰兒；②小兒照看人衛(wèi)生差； ③小兒飯前不用肥皂洗手； ④既往經(jīng)?；几篂a病；⑤飲用水不潔； ⑥禽畜放養(yǎng)。,五、易感因素

5、,1、嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟：胃酸和消化酶分泌少，酶活力偏低；生長發(fā)育快，所需營養(yǎng)物質(zhì)相對較多，胃腸道負(fù)擔(dān)重，進(jìn)入量較多，加重了胃腸道的負(fù)擔(dān)；嬰幼兒水分代謝旺盛，對缺水的耐受力差，易發(fā)生體液紊亂；嬰兒時(shí)期神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)、肝、腎功能發(fā)育不成熟，容易發(fā)生消化道功能紊亂。,易感因素,2、機(jī)體防御功能差：①嬰兒胃酸偏低，胃排空較快，對進(jìn)人胃內(nèi)的細(xì)菌殺滅能力較弱；②血清免疫球蛋白（尤其是 lgM、lgA）和胃腸道分泌型 IgA均較低;③新

6、生兒生后尚未建立正常腸道菌群時(shí)，或由于使用抗生素等引起腸道菌群失調(diào)時(shí)，均易患腸道感染。,易感因素,3、人工喂養(yǎng)： 家畜乳中雖有母乳中某些成分，但在加熱過程中被破壞，而且人工喂養(yǎng)的食物和食具極易受污染，故人工喂養(yǎng)兒腸道感染發(fā)生率明顯高于母乳喂養(yǎng)兒,六、感染因素,1、 腸道內(nèi)感染：由病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲引起，以前兩者多見，尤其是病毒。2、腸道外感染：如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、腎盂腎炎、皮膚感染或急性傳染病時(shí)，可由于發(fā)熱、感染原

7、釋放的毒素、抗生素治療、直腸局部激惹（膀胱感染）作用而并發(fā)腹瀉。有時(shí)病原體（主要是病毒）可同時(shí)感染腸道。3、濫用抗生素引起的腸道菌群紊亂。,七、非感染因素,1、飲食因素1）喂養(yǎng)不當(dāng)：多為人工喂養(yǎng)兒，原因?yàn)椋何桂B(yǎng)不定時(shí)；飲食量不當(dāng)；突然改變食物品種，或過早喂給大量淀粉或脂肪類食品，果汁，特別是那些含高果糖或山梨醇的果汁，可產(chǎn)生高滲性腹瀉；腸道刺激物（調(diào)料、富含纖維素的食物）也可引起腹瀉。,非感染因素,2）過敏性腹瀉：如對牛奶或大豆（豆

8、漿）過敏而引起腹瀉。對牛奶過敏者較多。3）原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶（本要為乳糖酶）缺乏或活性降低．腸道對糖的消化吸收不良．使乳糖積滯引起腹瀉。2、氣候因素 氣候突變、腹部受涼使腸蠕動(dòng)增加；天氣過熱消化液分泌減少或由于口渴飲奶過多等都可能誘發(fā)消化功能紊亂致腹瀉。,八、發(fā)病機(jī)制,(一)消化道功能紊亂: 主要是飲食的量與質(zhì)不恰當(dāng)，使嬰兒消化道功能發(fā)生障礙，食物不能充分消化和吸收．并積滯于腸道上部，同時(shí)酸度下降，有利

9、于腸道下部細(xì)菌上移繁殖，使消化功能紊亂。腸道內(nèi)產(chǎn)生大量的乳酸、乙酸等有機(jī)酸，使腸腔滲透壓增高，加之腐敗酸的毒性產(chǎn)物如胺類等刺激腸道，使腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，引起腹瀉。,(二)腸——全身液體循環(huán)障礙: 正常小兒消化道吸收與分泌保持平衡，它們主要是通過腸一全身體液循環(huán)進(jìn)行的。整個(gè)腸道粘膜都具有吸收和分泌水和電解質(zhì)的功能，吸收是小腸微絨毛上皮細(xì)胞和大腸表層細(xì)胞的功能，而分泌則是小腸隱窩處細(xì)胞的功能。水的轉(zhuǎn)運(yùn)主要通過滲透壓差進(jìn)行被

10、動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)及逆滲透壓差進(jìn)行主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)。被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)主要在細(xì)胞膜頂側(cè)被動(dòng)彌散進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)主要通過葡萄糖、氨基酸等與鈉偶聯(lián)以及鈉、氯等協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)。,腸——全身液體循環(huán)障礙:,不耐熱腸毒素可與小腸上皮細(xì)胞上的受體神經(jīng)節(jié)苷脂（GM：ganglio－sides）結(jié)合，激活腺苷酸環(huán)化酶，使腸上皮細(xì)胞內(nèi)的ATP轉(zhuǎn)成CAMP，使腸液中的水、電解質(zhì)分泌增加，水和cl— 的再吸收減少，總量增多，超過了結(jié)腸吸收限度，引起腹瀉，并使體內(nèi)水、電解質(zhì)紊亂。耐熱性腸毒素

11、可通過激活鳥苷酸環(huán)化酶使三磷酸鳥苷（GTP）轉(zhuǎn)變?yōu)镃GMP，促使小腸分泌增加，導(dǎo)致水樣腹瀉。病毒以及不耐熱腸毒素，還可影響小腸上皮細(xì)胞對葡萄糖與鈉的偶聯(lián)運(yùn)轉(zhuǎn)。,(三)病原侵襲腸粘膜的作用 病原可侵入腸粘膜固有層，引起充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤以及潰瘍和滲出性炎癥病變，造成吸收不良，引起腹瀉。侵入性大腸桿菌腸炎主要累及結(jié)腸；空腸彎曲菌腸炎主要病變在空腸和回腸；耶爾森菌腸炎主要病變在回腸；細(xì)菌性痢疾累及結(jié)腸及回腸末端；傷

12、寒與副傷寒主要侵入小腸；阿米巴痢疾主要侵襲盲腸。,,(三)病原侵襲腸粘膜的作用各種細(xì)菌引起的腸炎其腸系膜淋巴結(jié)均腫大，引起腸系膜淋巴結(jié)炎。由于結(jié)腸炎癥病變可導(dǎo)致吸收功能障礙。最新提出，細(xì)胞內(nèi)信息——前列腺素（PG）與各型腸炎有關(guān)，當(dāng)組織損傷和發(fā)炎時(shí)，激肽激活可形成前列腺素，它可激活環(huán)化酶，與所有促進(jìn)分泌協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)均有聯(lián)系，故認(rèn)為PG是肽類致瀉激素之一。,(四)病毒致瀉作用 病毒顆粒侵入小腸上部可累及全部小腸甚至結(jié)腸，使

13、絨毛細(xì)胞受損，小腸絨毛變短，微絨毛膨脹、不規(guī)則，固有膜層有單核細(xì)胞浸潤。電鏡檢查在上皮細(xì)胞內(nèi)可發(fā)現(xiàn)許多病毒顆粒受累的小腸粘膜上皮細(xì)胞及微絨毛很快脫落，由于絨毛細(xì)胞在破壞后修復(fù)功能不全，隱窩部立方上皮細(xì)胞（分泌細(xì)胞）增多，向柱狀上皮細(xì)胞移位，造成水、電解質(zhì)吸收減少，腸液分泌增多，導(dǎo)致腹瀉。,,(四)病毒致瀉作用另外腸道粘膜細(xì)胞受損，其細(xì)胞的雙糖酶活性減少，結(jié)果造成糖分解吸收障礙，不能完全水解的糖類物質(zhì)被腸道細(xì)菌分解，產(chǎn)生有機(jī)酸，增加腸內(nèi)

14、滲透壓，使水進(jìn)入腸腔，導(dǎo)致腹瀉加重。另外，葡萄糖和鈉與絨毛內(nèi)載體結(jié)合的偶聯(lián)運(yùn)轉(zhuǎn)也發(fā)生了障礙，造成大量的水樣腹瀉。,九、病理生理,(一)脂肪、蛋白質(zhì)和糖代謝紊亂 由于腸道消化吸收功能減低，腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，使?fàn)I養(yǎng)素的消化和吸收發(fā)生障礙。營養(yǎng)物質(zhì)的丟失主要是酶功能紊亂引起同化功能障礙所致。蛋白質(zhì)的同化功能減弱，但仍能消化吸收蛋白質(zhì)。脂肪的同化與吸收也受到影響，在恢復(fù)期，數(shù)日至數(shù)周后脂肪平衡實(shí)驗(yàn)顯示，

15、脂肪的同化作用仍低下。碳水化合物的吸收也受到影響，患兒糖耐量試驗(yàn)曲線低，這與碳水化合物吸收障礙有關(guān)。但在急性腹瀉時(shí)，患兒胃腸道的消化吸收功能未完全喪失，對營養(yǎng)素的吸收可達(dá)正常的60％～90％。,(二)水和電解質(zhì)紊亂 由于溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)障礙; 吸收功能減低，分泌功能亢進(jìn)，腹瀉和反復(fù)嘔吐，使水、電解質(zhì)大量從消化道丟失，繼而發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂，產(chǎn)生一系列的脫水及酸中毒癥狀。,十、臨床表現(xiàn),輕型: 常由飲食因素及腸道外

16、感染引起。起病可急可緩，以胃腸道癥狀為主，食欲不振，偶有溢乳或嘔吐，大便次數(shù)增多，稀薄或帶水，呈黃色或黃綠色，有酸味．常見白色或黃白色奶瓣和泡沫。無脫水及全身中毒癥狀．多在數(shù)日內(nèi)痊愈。,重 型: 多由腸道內(nèi)感染引起。常急性起病，也可由輕型逐漸加重、轉(zhuǎn)變而來，除有較重的胃腸道癥狀外，還有較明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂和全身中毒癥狀，如發(fā)熱、精神煩躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷、休克。,幾種常見腹瀉的臨床特點(diǎn),1）輪狀病毒感染性

17、腹瀉2）諾沃克（NORWALK）病毒感染性腹瀉 3）產(chǎn)毒性細(xì)菌性腹瀉 4）侵襲性細(xì)菌性腹瀉5）出血性大腸桿菌感染性腹瀉 6）抗生素誘發(fā)的腹瀉,幾種常見腹瀉的臨床特點(diǎn),6）抗生素誘發(fā)的腹瀉 ①金黃色葡萄球菌感染性腹瀉 ②偽膜性小腸結(jié)腸炎 ③真菌性腸炎 7）食餌性腹瀉8）癥狀性腹瀉9）生理性腹瀉,幾種常見腹瀉的臨床特點(diǎn),10） 小兒糖原性腹瀉11) 先天性失氯性腹瀉病（congenital chlo

18、ride diarrhea CCD）12） 腸吸收不良性腹瀉13） 脂肪瀉性腹瀉14） 牛奶蛋白過敏性腹瀉,十一、實(shí)驗(yàn)室檢查,（一）常規(guī)檢查1、血、尿、糞為最基本檢查，在條件較差的基層醫(yī)院也應(yīng)開展此常規(guī)檢查。1）血常規(guī) 根據(jù)血紅蛋白及紅細(xì)胞的改變可以判斷有無貧血，根據(jù)白細(xì)胞及分類，我們可以初步判斷有無感染及感染的類型。2）小便常規(guī) 有無蛋白及紅細(xì)胞及白細(xì)胞、管型等3）大便常規(guī) 根據(jù)大便常規(guī)有無白細(xì)胞將腹瀉分為 兩組

19、。,（二）基本的血生化檢查 包括E4A 、Ca2+ 、 P3- 、Mg2+等檢查，根據(jù)E4A結(jié)果我們可以判斷脫水的性質(zhì)（主要是根據(jù)測得的測得的血清Na+結(jié)果分為低滲、高滲、等滲脫水及判斷酸緘平衡。）因而基層醫(yī)院也應(yīng)盡量開展此項(xiàng)檢查。,十二、病源學(xué)檢查,大便細(xì)菌、真菌等培養(yǎng)應(yīng)該一式二份，培養(yǎng)出同一種細(xì)菌或真菌意義更大。 病毒分離 采用適合于其生長復(fù)制的細(xì)胞培養(yǎng)體系，是診斷病毒性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。,十三、特

20、殊檢查,1、大便檢查1） 大便輪狀病毒抗原檢測：取新鮮的大便經(jīng)過抗原抗體結(jié)合檢測輪狀病毒抗原。2） clinitest試劑，糖吸收不良時(shí)，從糞便排出的糖增多，國際上常用的測糖方法是用clinitest試劑測定糞便中的還原糖。 2、小便檢查1）尿中還原糖的測定，尿中出現(xiàn)雙糖表明腸黏膜受損較嚴(yán)重，尿中的乳糖大于50mg為過度發(fā)酵的指征,3、X線檢查 鋇餐透視檢查結(jié)腸、胃、小腸對慢性腹瀉的診斷有一定意義，有助于潰瘍性

21、結(jié)腸炎和克隆病診斷。4、內(nèi)窺鏡檢查 小兒內(nèi)窺鏡檢查，目前在全國開展很普通，主要有小兒電子胃腸鏡、小腸鏡等，對克隆病、潰瘍性結(jié)腸炎有診斷意義，并可用于其分泌物涂片檢查及粘膜活檢行病理檢查或涂片找蟲卵等。,十四、診斷,根據(jù)病因、發(fā)病季節(jié)、年齡、大便的性狀、排便的次數(shù)可作出初步診斷，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌、病毒及寄生蟲等病原學(xué)檢查、對于脫水程度及性質(zhì)，有無酸中毒及鉀、鈣等電解質(zhì)缺乏的判定，可根據(jù)臨床表現(xiàn)作出癥狀診斷。,（一）臨床診斷,1

22、)診斷依據(jù)①大便性狀有改變，呈水樣便、糊狀便、粘液便或膿血便。②大便次數(shù)增多。2）病程分類①急性腹瀉?。╝cute diarrhea disease）：病程在2周以內(nèi)②遷延性腹瀉病(persistent diarrhea disease)：病程在2周-2個(gè)月③慢性腹瀉(chronic diarrhea disease)：病程在2個(gè)月以上。,臨床診斷,3）病情分類①輕型：無脫水、無中毒癥狀。②中型：輕至中度脫水或有輕度中毒

23、癥狀。③重型：重度脫水或有明顯中毒癥狀如煩躁、精神萎糜、嗜睡、面色蒼白、高熱 或體溫不升、白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高等。4）臨床分類 ①感染性：腸炎、痢疾、霍亂②非感染性：飲食性、癥狀性、過敏性等,（二）病因診斷,1）感染性腹瀉 ①有條件者應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌、病毒及寄生蟲、原蟲等病原學(xué)檢查。病原明確后應(yīng)按病原學(xué)進(jìn)行診斷，如細(xì)菌性痢疾、霍亂、鼠傷寒沙氏菌腸炎、致瀉性大腸桿菌腸炎、空腸彎曲菌腸炎、輪狀病毒腸炎、藍(lán)氏賈第鞭毛蟲腸炎、隱孢

24、子蟲腸炎、霉菌性腸炎等。,病因診斷,②無條件者，可根據(jù)大便外觀、性狀及流行季節(jié)估計(jì)最可能的病原，此時(shí)統(tǒng)稱為急性腸炎。流行性腹瀉水樣便，多為輪狀病毒或產(chǎn)毒素性細(xì)菌感染，小兒尤其是2歲以下發(fā)生在秋冬季節(jié)，以輪狀病毒腸炎可能性大；發(fā)生在夏季以產(chǎn)毒性大腸桿菌（ETEC）腸炎可能性大，特殊情況下要考慮霍亂。如糞便為粘液或膿血便，多為侵襲性細(xì)菌感染，應(yīng)考慮細(xì)菌性痢疾、侵襲性大腸桿菌腸炎、空腸彎曲菌腸炎或沙氏菌腸炎等。,2）非感染性腹瀉

25、 根據(jù)病史、癥狀及檢查分析，可診斷為食餌性腹瀉、癥狀性腹瀉、過敏性腹瀉、非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、糖原性腹瀉等。,脫水程度評估,輕度脫水 中度脫水 重度脫水望診：一般情況 良好 *煩躁、易激惹 * 嗜睡或昏迷，軟弱無力眼窩 正常 下陷

26、 明顯下陷眼淚 有 少或無 無口舌 濕潤 干燥 非常干燥口渴 飲水正常 *口渴、想喝水 少量飲水或不能飲水

27、 無口渴 觸診 捏起后回

28、 捏起后回縮慢 捏起后回縮很慢皮膚彈性 縮快 （2秒）診斷 無脫水 輕至中度脫水： 重度脫水：患者有兩個(gè) 患者有兩個(gè)或兩個(gè) 或兩個(gè)以上上述體征，

29、 以上上述體征，其 其中至少包括一個(gè)*符 中至少包括一個(gè)* 號所示體征，丟失水分 符號所示的體征， 占體重的10%-12%。

30、 丟失水份占體重的 5%-10%,不同性質(zhì)脫水的特點(diǎn),類 型 血清鈉（mmol/L） 受影響部分 主要癥狀等滲性脫水 130-150 細(xì)胞內(nèi)外均等 重者循環(huán)障礙高滲性脫水 >150 細(xì)胞內(nèi)

31、 神經(jīng)癥狀低滲性脫水 <130 細(xì)胞外 循環(huán)障礙,十五、治療,原則: 預(yù)防脫水、 糾正脫水、 繼續(xù)飲食、 合理用藥,（一）液體療法：,治療方案一：適用于無脫水征患者，可以家庭治療。家庭治療三原則如下。①給患者口服足夠的液體以預(yù)防脫水。可選用以下液體。,液體療法：,a 米湯加鹽溶液配制方法：米湯 500 ml（1斤裝酒瓶）＋細(xì)鹽（一平啤酒瓶蓋的一半）或炒

32、米粉 25 g（約兩滿瓷湯勺）十細(xì)鹽 1．75 g（一平啤酒瓶蓋的一半）十水 500 ml者 2～3分鐘。預(yù)防脫水；20～40 ml／kg，4小時(shí)內(nèi)服完，以后隨時(shí)口服，能喝多少給多少。,液體療法,B 糖鹽水配制方法：白開水 500 ml（1斤裝酒瓶）十蔗糖 10 g（2小勺）十細(xì)鹽1．75g （一平啤酒瓶蓋的一半），劑量服方同上。C 口服補(bǔ)液（ORS）溶液（新生兒慎用）,ORS液服用量,年齡（周歲） 每次腹瀉后服用ORS

33、 應(yīng)提供ORS液的量 液的量（ml） （ml／天）小于 2 50～100 5002至10 100～200 1000大于10 能喝多少給多少 2000,②足夠的食物以預(yù)防營養(yǎng)不良。,a 繼續(xù)用母

34、乳喂養(yǎng)。b 不是母乳喂養(yǎng)，年齡在6個(gè)月以內(nèi)，可用兒日常食用的奶或奶制品繼續(xù)喂用。若患兒年齡在6個(gè)月以上，給已經(jīng)習(xí)慣的平常飲食，如粥、面條或爛飯、蔬菜、魚或肉末等?？山o一些新鮮水果汁或水果以補(bǔ)充鉀。這些食物要很好烹調(diào)、研磨或搗碎使之容易消化。鼓勵(lì)患者多進(jìn)食，每日加餐1次，直到腹瀉停止后1周。,③ 如果3天患者病情不見好轉(zhuǎn)或3天內(nèi)出現(xiàn)下列任何一種癥狀，應(yīng)找醫(yī)生診斷。,a 腹瀉次數(shù)和量增加。不能正常飲食b 頻繁嘔吐、發(fā)熱c

35、明顯口渴,大便帶血,治療方案二,適用于有些脫水（輕-中度脫水），此類脫水約占90%，完全可用ORS糾正，經(jīng)濟(jì)又方便，效果也很好。①最初4小時(shí)內(nèi)ORS液用量見表： 表 最初4小時(shí)內(nèi)ORS液用量 年 齡 小于4月 4月～1歲 ～ 2歲 ～4歲 ～14歲 大于或等于15歲

36、 體重（kg）小于5 5～ 8～ 11～ 16～ 大于30用量（ml）200～400 400～600 600～800 800～1200 1200～2200 2200～4000 注：只有在不知道患兒體重時(shí)，才用年齡進(jìn)行估計(jì)ORS液的用量。也可以用以下公式計(jì)算：體重（kg）×75 ml= 用量ml.如果患兒想喝比表中所示的量還

37、多的ORS液，則可多給；鼓勵(lì)母親繼續(xù)用母乳喂養(yǎng)患兒；對于6個(gè)月以下非母乳喂養(yǎng)的患兒，在這段時(shí)間內(nèi)應(yīng)額外給100～200毫升白開水,② 密切觀察患兒病情 幫助母親給患兒服用ORS液。告訴母親給患兒服用ORS液，示范如何給患兒服用ORS液——2歲以內(nèi)的患兒每1～2分鐘喂1小勺，年齡大一點(diǎn)的患兒可以用杯子一點(diǎn)一點(diǎn)不斷地喝。 隨時(shí)進(jìn)行檢查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。 如果患兒嘔吐，等10分鐘后再慢慢喂服，每2～3分鐘1小

38、勺。 如果患兒眼瞼出現(xiàn)水腫，停止服用ORS液，改用白開水或母乳，水腫消除后按治療方案一繼續(xù)服用ORS液。,治療方案三,適用于中度以上脫水、吐瀉嚴(yán)重或腹脹的患兒，輸入溶液的成分、容量和滴注時(shí)間必須根據(jù)不同的脫水程度和性質(zhì)決定，同時(shí)要注意個(gè)體化，結(jié)合年齡、營養(yǎng)情況、自身調(diào)節(jié)功能而靈活掌握。,①第一天補(bǔ)液,a總量: 包括補(bǔ)充累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量，一般輕度脫水約為90-120ml/kg、中度脫水約為120-15

39、0 ml/kg、重度脫水約為150-180ml/kg，對少數(shù)營養(yǎng)不良，肺炎、心、腎功能不全的患兒尚應(yīng)根據(jù)具體病情分別做較詳細(xì)的計(jì)算。,b溶液種類： 溶液中電解質(zhì)與非電解質(zhì)溶液的比例應(yīng)根據(jù)脫水性質(zhì)（等滲性、低滲性、高滲性）分別選用，一般等滲性脫水用1/2張含鈉液、低滲性脫水用2/3張含鈉液、高滲性脫水用1/3張含鈉液。若臨床判斷脫水性質(zhì)有困難時(shí)，可先按等滲性脫水處理。,c輸液速度： 主要取決于脫水程度和繼續(xù)損失的量

40、和速度，對重度脫水有明顯周圍循環(huán)障礙者應(yīng)先快速擴(kuò)容，20ml/kg 等滲含鈉液30-60分鐘內(nèi)快速輸入；累積損失量（扣初擴(kuò)容液量）一般在8-12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完，約每小時(shí)8-10 ml/kg；脫水糾正后，補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量時(shí)速度宜減慢，于12-16小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完，約每小時(shí)5 ml/kg；若吐瀉緩解，可酌情減少補(bǔ)液量或改為口服補(bǔ)液。,d糾正酸中毒： 因輸入的混合溶液中已含有一部分堿性溶液，輸液后循環(huán)和腎功能改善，酸中毒即可糾正，

41、根據(jù)臨床癥狀結(jié)合血?dú)鉁y定結(jié)果，另加堿性溶液（如碳酸氫鈉）糾正。對重度酸中毒可用1.4%碳酸氫鈉擴(kuò)容，兼有擴(kuò)充血容量和糾正酸中毒的作用。,,e糾正低鈉累積損失需用2/3張～等滲含鈉液補(bǔ)充，開始用等張液，病情好轉(zhuǎn)可改為2/3張液。低滲性脫水病兒如輸入低滲溶液過多，常仍不能糾正細(xì)胞外液脫水癥狀，反可引起嚴(yán)重低鈉，腦細(xì)胞水腫，顱壓增高，出現(xiàn)腦癥狀；此時(shí)宜采用3%氯化鈉溶液治療，公式：3%氯化鈉（ml）=[130-測得的血鈉值（mmol）] &

42、#215;0.5×體重（kg）×2.0，一般先給計(jì)算量的1/2,再根據(jù)治療反應(yīng)酌情繼續(xù)補(bǔ)充。,e糾正低鈉,靜脈每輸入12ml/kg此溶液，可提高血鈉10mmol/L，宜緩慢靜脈滴注，在1小時(shí)以上，將血鈉提高到＞120mmol/L，癥狀緩解后，病人常出現(xiàn)大量利尿，可繼續(xù)輸入2/3張～等張含鈉液，甚至累積損失被糾正，脫水癥狀消失。癥狀嚴(yán)重發(fā)生腦疝時(shí)，也可先用20%甘露醇1g/kg減輕腦水腫，并適當(dāng)補(bǔ)充2/3張～等張液。長

43、期用過度稀釋奶喂養(yǎng)所引起的低鈉血癥，如出現(xiàn)腦癥狀，也可用3%氯化鈉治療。,e糾正高鈉,單純性失水的治療：即病人基本無鈉的丟失。輕癥只需多飲水；重癥可靜脈輸入1/4~1/8張含鈉液，其中加氯化鉀，使該溶液的氯化鉀濃度為0.15%-0.3%，含葡萄糖濃度以2.5%為宜。,e糾正高鈉,丟失低滲液所致高鈉血癥的治療：病人血鈉雖增高，體內(nèi)仍有缺鈉。應(yīng)首先設(shè)法恢復(fù)血循環(huán)及尿量，可較快速地輸入1/2~2/3張含鈉液20-30ml/kg,若病人血循環(huán)良

44、好或經(jīng)上述治療循環(huán)恢復(fù)后，可用加有氯化鉀的1/4~1/6張含鈉液，氯化鉀濃度為0.15%（0.1%-0.3%）補(bǔ)充累積損失，輸液速度為每小時(shí)5-7ml/kg。,e糾正高鈉,鹽過多病兒的治療：鹽過多引起的高鈉血癥，血容量多增多，輸入過多液體，有可能引起心力衰竭、肺水腫?？上扔美蛩?，如速尿，促進(jìn)體內(nèi)鈉的排出，但利尿必將帶出更多的水（尿滲透濃度低于細(xì)胞外液），使血鈉更增高，因此需同時(shí)輸入低滲液，如1/3～1/8張電解質(zhì)液，輸液量及速度應(yīng)根據(jù)

45、利尿多少而定。鹽中毒嚴(yán)重或伴腎功能不良時(shí)，需采用透析治療。,f 糾正低鉀： 有尿或來院前6小時(shí)有尿即應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀，靜脈補(bǔ)入氯化鉀每日為0.15-0.3 g /kg，濃度不應(yīng)超過0.3%，每日靜脈滴入的總量，不應(yīng)少于8小時(shí)，切忌將鉀鹽靜脈推入，否則導(dǎo)致高鉀血癥，危及生命。細(xì)胞內(nèi)鉀濃度恢復(fù)正常要有一個(gè)過程，因此糾正低鉀血癥需要有一定時(shí)間，一般靜脈補(bǔ)鉀要持續(xù)4-6天。能口服時(shí)可改為口服補(bǔ)充。,糾正低鉀血癥,g 糾正低鈣、低鎂：

46、 出現(xiàn)低鈣癥狀時(shí)可用10%葡萄糖酸鈣（每次1-2ml/kg ，最大≤10ml ）加等量葡萄糖稀釋后靜注。低鎂者可用25%硫酸鎂按每次0.1 mg/kg深部肌肉注射，每6小時(shí)一次，每日3-4次，癥狀緩解后停用。,②第2天及以后的補(bǔ)液：,經(jīng)第1天補(bǔ)液后，脫水和電解質(zhì)紊亂已基本糾正。第2天及以后主要是補(bǔ)充繼續(xù)損失量（防止發(fā)生新的累積損失）和生理需要量，繼續(xù)補(bǔ)鉀，供給熱量。一般可改為口服補(bǔ)液。若腹瀉仍頻繁或口服量不足者，仍需靜脈輸液。補(bǔ)液

47、量需根據(jù)吐瀉和進(jìn)食情況估算，一般生理需要量按每日60-80ml/kg，用1/3張含鈉液補(bǔ)充，；繼續(xù)損失量是按“丟多少補(bǔ)多少”“隨時(shí)丟隨時(shí)補(bǔ)”的原則，用1/2-1/3張含鈉溶液補(bǔ)充，將這兩部分相加于12-24小時(shí)內(nèi)均勻靜滴。仍要注意繼續(xù)補(bǔ)鉀和糾正酸中毒的問題。,（2） 藥物治療,1）抗生素治療 急性水樣便腹瀉患兒（約占70％）多為病毒或產(chǎn)腸毒素性細(xì)菌感染，一般不用抗生素，只要做好液體療法，患者可以自愈。采用中藥或腸黏膜

48、保護(hù)劑治療可加快痊愈。對中毒癥狀較重的患兒，可選用抗菌藥物治療。如疑似霍亂采用諾氟沙星（氟哌酸）或強(qiáng)力霉素治療。,2）微生態(tài)療法（microcological therapy），有助于恢復(fù)腸道正常菌群的生態(tài)平衡，抑制病原菌定植和侵襲，有利于控制腹瀉，常用雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞鏈球菌、宮入菌、需氧芽胞桿菌、蠟樣芽胞桿菌制劑，腸道正常菌群嚴(yán)重紊亂患兒甚至需要二種以上制劑同服。,,3）腸粘膜保護(hù)劑（intestinal mucosa pro

49、tector），能吸附病原體和毒素，維持腸細(xì)胞的吸收和分泌功能，與腸道粘液蛋白相互作用可增強(qiáng)其屏障功能，阻止病原微生物的攻擊如蒙脫石粉4）避免用止瀉劑（antidiarrheal agent）此類藥物可抑制胃腸動(dòng)力作用，增加細(xì)菌繁殖和素素的吸收，對于感染性腹瀉有時(shí)是很危險(xiǎn)的。,3、飲食治療,急性腹瀉期飲食需要適應(yīng)患兒的消化吸收功能，過早給高熱卡飲食有時(shí)可加重腹瀉。電鏡顯示腹瀉患兒腸道主要病理改變?yōu)槲⒔q毛萎縮，腸上皮細(xì)胞損害，雙糖酶缺乏

50、及消化吸收功能障礙，因此應(yīng)根據(jù)患兒食欲、腹瀉等情況，采取循序漸進(jìn)的原則，進(jìn)低乳糖、低蛋白、低脂肪飲食。最好是半消化分解的食物，便于吸收利用，并適當(dāng)補(bǔ)充微量元素與維生素。,3、飲食治療,母乳喂養(yǎng)者應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，可縮短每次喂乳時(shí)間，少量多次喂養(yǎng)。人工喂養(yǎng)者，6個(gè)月以下嬰兒先將牛奶用等量米湯或水稀釋，或用發(fā)酵奶，也可用奶谷類混合物，每天喂6次，保證足夠的熱量，逐漸增至全奶，6個(gè)月以上者，可用已經(jīng)習(xí)慣的平常飲食，選用稠粥面條，并加些熟植物油、

51、蔬菜、肉末或魚末等。應(yīng)鼓勵(lì)病兒多吃，每天進(jìn)餐6次至腹瀉停止，2周內(nèi)每日加餐1次，飲食原則是由稀到調(diào)，由少到多．逐漸恢復(fù)到平時(shí)飲食。,十六、小兒腹瀉病的預(yù)防,合理喂養(yǎng)，提倡母乳喂養(yǎng)，及時(shí)添加輔食，每次限一種，逐步增加，避免夏季斷奶。人工喂養(yǎng)者應(yīng)根據(jù)具體情況選擇合適的代乳品。 養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，注意乳品的保存和奶具、食具的定期消毒。 食欲不振和發(fā)熱初期應(yīng)減少奶或其他食品攝入量，以水代替，最好用補(bǔ)液鹽配成飲料口服。,小兒腹瀉病的