康復(fù)評定技術(shù)---平衡障礙的評定及訓(xùn)練

1、康復(fù)評定技術(shù)------平衡障礙的評定及訓(xùn)練,,浙江省中山醫(yī)院 康復(fù)科 曾超,,肌力評定肌肉骨骼系統(tǒng)損傷評定平衡障礙評定及訓(xùn)練ADL評定及各種量表評定認知障礙評定知覺障礙評定感覺障礙評定臨床步態(tài)分析吞咽障礙的評定與治療核心肌群的評定足底壓力測試在臨床中的應(yīng)用表面肌電圖的結(jié)果分析,平衡功能的評定,,平衡的概念,影響平衡的因素,平衡的維持（重點）,平衡障礙原因,評價方法（重點）,,,,,平衡及其相關(guān)概念,平衡（

2、balance ): 人體所處的一種穩(wěn)定狀態(tài)以及不論處在何種位置，當運動或受到外力作用時，能自動調(diào)整并維持姿勢的能力 平衡功能:是指在不同的環(huán)境情況下維持自身穩(wěn)定性的能力。正常情況下，當人體重心垂線偏離穩(wěn)定基底時，即會通過主動的或反射性的活動使重心垂線返回到穩(wěn)定基底內(nèi)。,平衡及其相關(guān)概念,支撐面：是指人體在各種體位下（臥、坐、站立、行走）所依靠的接觸面。人體站立時的支撐面為兩足及兩足之間的面積。 穩(wěn)定極限（LOS）：指人站立時

3、身體能夠傾斜的最大角度。在此范圍內(nèi)，COG能安全移動而無需借助挪動腳步或外部支持來防止跌倒。,,,影響平衡的因素,重心的高低,支撐面的大小,支撐面的穩(wěn)定性,一般來說，重心越低、支撐面積越大、支撐面越穩(wěn)定，平衡就越好；反之亦然,平衡的維持,感覺輸入：人體站立時身體所處位置與地球引力及周圍環(huán)境的關(guān)系通過軀體感覺、視覺、前庭覺的傳入而被感知 中樞整合：感覺信息在多級平衡覺神經(jīng)中樞中進行整合加工，并形成運動的方案運動控制 ：中樞神經(jīng)系統(tǒng)在對

4、多種感覺信息進行分析整合后下達運動指令，運動系統(tǒng)以不同的協(xié)同運動模式控制姿勢變化，將身體重心調(diào)整到原來的范圍內(nèi)或重新建立新的平衡,感覺輸入,軀體感覺：平衡的軀體感覺包括皮膚感覺（觸、壓覺）和本體感覺。在維持身體平衡和姿勢的過程中，與支撐面相接觸的皮膚觸、壓覺感受器向大腦皮質(zhì)傳遞有關(guān)體重的分布情況和身體重心的位置；分布于肌肉、關(guān)節(jié)及肌腱等處的本體感受器（螺旋狀感覺神經(jīng)末梢）收集隨支撐面變化的信息，經(jīng)深感覺傳導(dǎo)通路向上傳遞。,適當?shù)母杏X輸入

5、，特別是軀體感覺、視覺信息、前庭和對平衡的維持和調(diào)節(jié)具有前饋和反饋的作用,感覺輸入,視覺系統(tǒng)：當身體的平衡因軀體感覺受到干擾或破壞時，視覺系統(tǒng)通過頸部肌肉收縮使頭部保持向上直立位和保持水平視線來使身體保持或恢復(fù)到原來的直立位，從而獲得新的平衡。 視覺信息影響站立時身體的穩(wěn)定性；當軀體感覺被干擾或破壞時，視覺系統(tǒng)即發(fā)揮重要作用；,感覺輸入,前庭系統(tǒng)：三個半規(guī)管感知頭部旋轉(zhuǎn)運動的角速度，橢圓囊、球囊（耳石器）感知靜止時直線重力與頭部位置

6、改變的信息，經(jīng)第四對腦神經(jīng)進腦干。在軀體感覺和視覺系統(tǒng)正常的情況下，前庭沖動在控制人體重心位置上的作用很小。當軀體感覺和視覺信息輸入均不存在（被阻斷）或輸入不準確而發(fā)生沖突時，前庭系統(tǒng)的感覺輸入在維持人體平衡方面就變得非常重要。,中樞整合,三種感覺信息在包括脊髓、前庭核、內(nèi)側(cè)縱束、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、小腦及大腦皮層等多級平衡覺神經(jīng)中樞中進行整合加工，并形成運動的方案。當體位或姿勢變化時，為了判斷人體重心的準確位置和支撐面情況，中樞神經(jīng)系統(tǒng)將三

7、種感覺信息進行整合，迅速判斷何種感覺所提供的信息是有用的，何種感覺所提供的信息是相互沖突的，從中選擇出提供準確定位信息的感覺輸入，放棄錯誤的感覺輸入。,運動控制,中樞神經(jīng)系統(tǒng)在對多種感覺信息進行分析整合后下達運動指令，運動系統(tǒng)以不同的協(xié)同運動模式控制姿勢變化，將身體重心調(diào)整到原來的范圍內(nèi)或重新建立新的平衡。當平衡發(fā)生變化時，人體通過三種調(diào)節(jié)機制或姿勢性協(xié)同運動模式來應(yīng)變，包括踝調(diào)節(jié)機制、髖調(diào)節(jié)機制及跨步調(diào)節(jié)機制。,運動控制,踝調(diào)節(jié)機制：

8、是指人體站在一個比較堅固和較大的支撐面上，受到一個較小的外界干擾（如較小的推力）時，身體重心以踝關(guān)節(jié)為軸進行前后轉(zhuǎn)動或擺動（類似鐘擺運動），以調(diào)整重心，保持身體的穩(wěn)定性。髖調(diào)節(jié)機制：正常人站立在較小的支撐面上（小于雙足面積），受到一個較大的外界干擾時，穩(wěn)定性明顯降低，身體前后擺動幅度增大。為了減少身體擺動，使身體重心重新回到雙足范圍內(nèi)，人體通過髖關(guān)節(jié)的屈伸活動來調(diào)整身體重心和保持平衡?！　　　　】绮秸{(diào)節(jié)機制：當外力干擾過大，使身

9、體的搖動進一步增加，重心超出其穩(wěn)定極限，髖調(diào)節(jié)機制不能應(yīng)答平衡的變化時，人體啟動跨步調(diào)節(jié)機制，自動地向用力方向快速跨出或跳躍一步，來重新建立身體重心支撐點，使身體重新確定能實現(xiàn)穩(wěn)定站立的支撐面，避免摔倒。,平衡反應(yīng),平衡反應(yīng)是指平衡狀態(tài)改變時，人體恢復(fù)原有平衡或建立新平衡的過程，包括反應(yīng)時間和運動時間。反應(yīng)時間是指從平衡狀態(tài)的改變到出現(xiàn)可見運動的時間；運動時間是指從出現(xiàn)可見運動到動作完成、建立新平衡的時間。,特殊平衡反應(yīng),保護性伸展反應(yīng)

10、 當身體受到外力作用而偏離支撐點時所發(fā)生的一種平衡反應(yīng)，表現(xiàn)為上肢和（或）下肢的伸展。其作用在于支持身體，防止摔倒?？绮郊疤S反應(yīng) 當外力使身體偏離支撐點或在意外情況下，為了避免摔倒或受到損傷，身體順著外力的方向快速跨出一步，以改變支撐點，建立新平衡的過程。其作用是通過重新獲取新的平衡，來保護自己避免受到傷害。,,,跨步及跳躍反應(yīng),保護性伸展反應(yīng),平衡障礙的原因,,缺少視覺信息輸入缺乏本體感覺前庭功能紊亂小腦功能失調(diào)肢體缺

11、失癱瘓（如截癱）,平衡評定目的,通過評定了解評定對象是否有平衡障礙，確定平衡障礙的程度、類型，分析引起平衡障礙的原因，依據(jù)評定結(jié)果協(xié)助康復(fù)計劃的制訂與實施，對平衡障礙治療訓(xùn)練效果進行評估，以及幫助研制平衡障礙評定與訓(xùn)練的新設(shè)備。,評定內(nèi)容,靜止狀態(tài) 在不同體位時均能保持平衡，睜、閉眼時能維持姿勢穩(wěn)定，在一定時間內(nèi)能對外界變化做出必要的姿勢調(diào)整反應(yīng)。運動狀態(tài) 能精確地完成運動，并能完成不同速度的運動（包括加速度和減速度），運動后能

12、回到初始位置，或保持新的體位平衡。如在不同體位下伸手取物。動態(tài)支撐面 當支撐面發(fā)生移動時能保持平衡。姿勢反射 當身體處在不同體位時，由于受到外力（推力或拉力）作用而發(fā)生移動，人體建立新平衡的反應(yīng)時間和運動時間。,評定指標,穩(wěn)定性 指維持身體姿勢在最小的擺動范圍，擺動范圍越小，穩(wěn)定性越好。對稱性 指身體的重量平均分布，在站立位，身體重量平均分布在兩下肢，坐位下平均分布在兩臀。動態(tài)穩(wěn)定性 指維持身體在運動中的穩(wěn)定性。,平衡

13、種類,靜態(tài)平衡 又稱一級平衡，指人體在無外力作用下，在睜眼和閉眼時維持某姿勢穩(wěn)定的過程，例如坐位和站位時平衡。自我動態(tài)平衡 又稱二級平衡，指在無外力作用下從一種姿勢調(diào)整到另外一種姿勢的過程，在整個過程中保持平衡狀態(tài)，例如行走過程的平衡。他人動態(tài)平衡 又稱三級平衡，指人體在外力的作用下（包括加速度和減速度）當身體重心發(fā)生改變時，迅速調(diào)整重心和姿勢，保持身體平衡的過程。例如在行駛的汽車中行走。,平衡評定方法,觀察法量表法平衡儀

14、測試法,觀察法,1．在靜止狀態(tài)下能否保持平衡。例如：睜、閉眼坐，睜、閉眼站立（即Romberg's征），雙足靠攏站，足跟對足尖站，單足交替站等。2．在運動狀態(tài)下能否保持平衡。例如：坐、站立時移動身體，在不同條件下行走，包括足跟著地走、足尖著地走、直線走、走標記物。3．側(cè)方走，倒退走，環(huán)行走等。,量表法,屬于主觀評定后的記錄方法。優(yōu)點是不需要專門的設(shè)備，結(jié)果量化，評分簡單，應(yīng)用方便。信度和效度較好的量表有Fugl-Meyer平

15、衡反應(yīng)測試、Lindmark平衡反應(yīng)測試、Berg平衡量表測試、MAS平衡測試等。,Fugl-Meyer平衡反應(yīng)測試,瑞典醫(yī)生Fugl-Meyer Fugl-Meyer等人在Brunnstrom評定基礎(chǔ)下發(fā)展而來，常用于測試上運動神經(jīng)元損傷的偏癱受試者。共50項，最高總積分100分，分值越高功能越好，總分＜50分表示患肢嚴重運動障礙，50-84分表示患肢明顯運動障礙，85-95表示患肢中等運動障礙，96-99分表示患肢輕度運動障礙。

16、,Berg平衡量表（BBS）,由Katherine Berg于1989年首先報道，包括站起、坐下、獨立站立、閉眼站立、上臂前伸、轉(zhuǎn)身一周、雙足交替踏臺階、單腿站立等14個項目，每個項目五個級別（0～4分），最高分56分，最低分0分，評分越低，表示平衡功能障礙越嚴重。測試一般可在20分鐘內(nèi)完成。,Berg平衡量表評定指南,測評者按照以下說明示范每個項目和（或）給予受試者以指導(dǎo)。如果某個項目測試雙側(cè)或測試1次不成功需要再次測試，則記分時記錄

17、此項目的最低得分。大多數(shù)項目中，受試者在要求的位置上需保持一定時間。不能達到所要求的時間或距離，或需要監(jiān)護，或需要外界支持或測評者的幫助，則按照評定標準給予相應(yīng)的分數(shù)。受試者要意識到完成每項任務(wù)時必須保持平衡。 測評工具：秒表或帶有秒針的手表1塊、直尺或帶有5、12、25cm刻度的測量尺1把。測試所需的椅子要高度適中。在進行第12項任務(wù)時要用到一個臺階或一只高度與臺階相當?shù)男〉首印?結(jié)果分析,,0～20分：提示平衡功能差，患者需坐輪

18、椅；21～40分：提示有一定的平衡能力，患者可在輔助下步行；41～56分：平衡功能較好，患者可獨立步行；＜40分：提示有跌倒的危險。,日本東京大學(xué)康復(fù)部的平衡評定,脊髓損傷受試者的平衡測試,平衡儀測試法,平衡測試系統(tǒng)是近來發(fā)展起來的定量評定平衡能力的一種測試方法。這類儀器采用高精度的壓力傳感器和電子計算機技術(shù)，整個系統(tǒng)由受力平臺、顯示器、電子計算機、專用軟件構(gòu)成。通過系統(tǒng)控制和分離各種感覺信息的輸入，來評定軀體感受、視覺、前庭系統(tǒng)

19、對于平衡及姿勢控制的作用與影響，其結(jié)果以數(shù)據(jù)及圖的形式顯示。,動態(tài)平衡儀測試,模擬不同的情況用來測定受試者的肌肉神經(jīng)維持運動或靜止的平衡能力，并可對某些方面的平衡問題進行針對性訓(xùn)練，用以提高受試者在不同情況下的平衡能力。動態(tài)平衡儀的測試平臺可以進行向前或向后、兩側(cè)或向中央的360度運動，用來開展各種訓(xùn)練和測試。平臺的最大傾斜角度為20度，保證對關(guān)節(jié)機械感受器的刺激，即時的生物反饋提供又能使病人更接近和重新恢復(fù)特定的運動模式。,動態(tài)平

20、衡測試,,Biodex:Balance,Balance Master,Equitest,評定內(nèi)容,包括身體向各方向主動轉(zhuǎn)移的能力和在支持面不穩(wěn)定時身體通過調(diào)節(jié)重新控制能力的檢查記錄參數(shù)與結(jié)果分析1.穩(wěn)定極限： （主動轉(zhuǎn)移能力）觀察指標包括身體傾斜的方向、身體達到規(guī)定目標的時間、速度、路線長度、傾斜角度2.調(diào)整反應(yīng)： 改變支撐面的運動速度和運動方向來改變支持面的穩(wěn)定性，被檢者因?qū)χС置娴淖兓M行調(diào)整反應(yīng)時，測試儀記錄重心擺動軌跡、

21、范圍及長度,,,臨床應(yīng)用,1.平衡和運動的臨床應(yīng)用 ①測試目的：鑒定有潛在跌倒危險的病人。②測試種類-預(yù)測值：測試結(jié)果和不同年齡段的測試值進行比較，分數(shù)比預(yù)測值高即表示力量、本體感覺、前庭或視覺有損傷。③訓(xùn)練能力：本體感覺和穩(wěn)定練習(xí)；關(guān)節(jié)活動度練習(xí)；重心轉(zhuǎn)換練習(xí)。2.骨科和運動醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用①測試目的：建立早期鍛煉基準/了解全膝關(guān)節(jié)置換、前十字韌帶(ACL)損傷、踝關(guān)節(jié)扭傷、骨折和截肢者狀態(tài)/損傷后的恢復(fù)。②測試種類-比較值：把一側(cè)

22、肢的動態(tài)平衡能力測試結(jié)果和另一側(cè)進行比較，有差異即表示力量和本體感覺的缺損。 ③訓(xùn)練能力：本體感覺和平衡能力練習(xí)；關(guān)節(jié)活動度練習(xí)；重心轉(zhuǎn)換練習(xí)。,靜態(tài)平衡儀測試,采用高精度傳感器，利用計算機測量技術(shù)，將人體重心的微小移動的距離、沿水平平面內(nèi)X、Y軸移動速度等指標實時地以圖形的形式顯示，根據(jù)測量結(jié)果計算出X、Y軸上的速度動差、移動的總距離和 X、Y軸上平均速度，并采用自動優(yōu)化的計算方法，給出測試者平衡能力的評價。適用于大眾體質(zhì)狀況檢測、

23、專業(yè)射擊射箭運動員狀態(tài)和臨床醫(yī)療、康復(fù)監(jiān)控和檢測。,靜態(tài)平衡測試,,評定內(nèi)容,包括雙腿站立、單腿站立、足尖對足跟站立、睜眼閉眼站立記錄參數(shù)與結(jié)果分析：1.重心移動軌跡類型：中心型、前后型、左右型、彌漫型2.重心移動軌跡長度：3.重心移動范圍（面積）4.移動中心點的偏移距離5.Romberg率,,,報告內(nèi)容,根據(jù)測試結(jié)果可以做出三種類型的報告，即綜合穩(wěn)定度報告、前瞻性評價報告和對比性測試報告，從現(xiàn)狀、預(yù)后和訓(xùn)練效果等不同的角度

24、對評定對象做出全面的評估。,平衡訓(xùn)練,坐位和立位平衡訓(xùn)練必須建立在保持身體良好對線的基礎(chǔ)上選擇訓(xùn)練體位以身體重心由低到高為原則由維持靜態(tài)姿勢穩(wěn)定訓(xùn)練逐漸向動態(tài)活動中保持身體平衡的訓(xùn)練過度進行重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練時，重心轉(zhuǎn)移范圍由小到大逐步提高訓(xùn)練難度，防止患者精神緊張,坐位平衡訓(xùn)練（徒手）,1.重心向患側(cè)傾斜-患側(cè)肘關(guān)節(jié)支撐2.重心向健側(cè)傾斜-避免健側(cè)肘關(guān)節(jié)支撐3.不伴有上肢支撐的重心轉(zhuǎn)移4.雙腿交叉體重向兩側(cè)轉(zhuǎn)移5.刺激軀干和

25、頭的自發(fā)性平衡反應(yīng)6.雙手交叉向前夠腳尖,站位平衡訓(xùn)練,1.正確完成起坐過程2.骨盆前后傾練習(xí)3.重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練（前后左右等方向）4.患肢負重訓(xùn)練（患腿站立，健腿內(nèi)收外展，健腿前后邁步，健腿踏臺階等）5.站位下練習(xí)軀干屈曲和伸展,重心左右移動,訓(xùn)練要點：從骨盆開始運動，伴隨骨盆向側(cè)方移動，支撐側(cè)軀干伸張，同側(cè)髖關(guān)節(jié)外展肌群充分收縮，非支撐側(cè)下肢放松，抬起時軀干幾部不引起運動。,重心前后移動訓(xùn)練要點,體重向外前方、外后方交替移動